Хирургическое лечение рака гортани I–II стадий с применением лазерных микрохирургических и биоинженерных технологий

Лечение пациентов с раком голосового отдела гортани (РГОГ) T1-2N0M0 носит органосохраняющий характер. Эндоларингеальная лазерная хирургия завоевывает все больше и больше сторонников и претендует стать методом выбора в лечении ранних стадий РГОГ. В статье представлен опыт эндоларингеальных лазерных резекций РГОГ I–II стадий.
Цель исследования. Оценить функциональные и онкологические результаты после эндоларингеальных лазерных резекций у пациентов с РГОГ T1–T2.
Материал и методы. В исследование были включены 197 пациентов с РГОГ, проходивших хирургическое лечение в объеме эндоларингеальной лазерной резекции в онкологическом отделении опухолей головы и шеи ФГБУ НМИЦО ФМБА России в период с 2015 по 2022 г. Результаты. Среди пациентов с опухолью голосового отдела гортани T1a показатель безрецидивного течения (БТ) заболевания составил 91,07%, общая выживаемость (ОВ) – 96,42%, сохранить гортань (СГ) удалось в 94,64% случаев. У пациентов с опухолью T1b БТ заболевания было достигнуто в 83,87%, ОВ – в 87,09% и СГ удалось в 83,87% случаев. Те же показатели наблюдались в группе пациентов T1 без распределения на подгруппы «а» и «b» и составили: БТ – 89,51%, ОВ – 94,4%, СГ – 92,95%. Среди пациентов с опухолью голосового отдела гортани T2 без нарушения подвижности показатель БТ заболевания составил 85,71%, ОВ – 92,85%, СГ удалось в 90,47% случаев. У пациентов с опухолью T2 с нарушением подвижности БТ заболевания достигнуто в 66,66%, ОВ – в 75% и СГ удалось в 66,66% случаев. Те же показатели были в группе пациентов с T2 и составили: БТ – 81,48%, ОВ – 88,88%, СГ – 85,18%. Разрастание грануляционной ткани с формированием грануляций в области послеоперационной раны наблюдали у пациентов T1a в 28,57%, у T1b – в 6,45%, у T2 без нарушения подвижности – в 33,33% случаев. Формирование рубцового стеноза гортани за счет разрастания рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства выявлено у пациентов T1b в 70,96%, T2 без нарушения подвижности – в 11,9% и T2 с нарушением подвижности – в 8,33% случаев, у пациентов с индексом первичной опухоли T1a послеоперационных рубцовых стенозов не наблюдали.
Заключение. Эндоларингеальные лазерные резекции гортани занимают прочные позиции в арсенале методов лечения рака гортани, вытесняя традиционные органосохраняющие операции, выполняемые на- ружным доступом и составляя серьезную конкуренцию консервативным методам лечения. Опыт выполнения эндоларингеальных лазерных резекций РГОГ в онкологическом отделении ФГБУ НМИЦО ФМБА России демонстрирует высокую онкологическую и функциональную результативность данного метода.
Ключевые слова: эндоларингеальная хирургия, гортань, осложнения, СО2-лазер, гранулема гортани, стеноз гортани, рак гортани
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Это исследование не потребовало дополнительного финансирования.

Treatment of patients with T1-2N0M0 glottic laryngeal cancer (GLC) involves organ preservation. Endolaryngeal laser microsurgery is gaining support and claims to become the method of choice in the treatment of early stages of GLC. The paper presents our experience of endolaryngeal laser resection in stage I and II glottic laryngeal cancer. Objective. Evaluation of functional and oncological oucomes after endolaryngeal laser resections in patients with T1–T2 glottic laryngeal cancer.
Material and methods. The study includes 197 (100%) patients with glottic laryngeal cancer who underwent surgical treatment in the volume of endolaryngeal laser resection in the Oncology Department of Head and Neck Tumors of the National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of Russia from 2015 to 2022.
Results. Among patients with T1a tumors, relapse-free rate (RFR) was 91.07%, overall survival (OS) was 96.42%, larynx preservation (LP) was achieved in 94.64% of cases. In patients with T1b, relapse-free rate was 83.87%, overall survival – 87.09%, larynx preservation – 83.87% of cases. In T2a, RFR was 85.71%, OS – 92.85%, larynx preservation – 90.47% of cases. In T2b, RFR reached 66.66%, OS – 75%, larynx was preserved in 66.66% of cases. The indicators in T2 amounted to the following: RF – 81.48%; OS – 88.88%; LP – 85.18%. The proliferation of granulation tissue with the formation of granulations in the area of the postoperative wound was observed in 28.57% of T1a patients, in 6.45% of T1b patients, and in 33.33% of T2a cases. The cicatricial stenosis of the larynx was detected in 70.96% of T1b patients, in 11.9% of T2a patients and in 8.33% of T2b cases. In T1a patients, postoperative cicatricial stenosis was not observed.
Conclusion. Endolaryngeal laser resections of the larynx occupy a strong position in the armamentarium of methods for treating laryngeal cancer, displacing traditional organ-preserving operations performed by external access and seriously competing with conservative treatment methods. The experience of performing endolaryngeal laser resections of vocal laryngeal cancer in the Oncology Department of the National Medical Research Center for Otorhinolaryngology demonstrates the high oncological and functional effectiveness of this method.
Keywords: endolaryngeal microsurgery, larynx, complications, CO2-laser, granuloma, laryngeal stenosis, laryngeal cancer
Conflict of interest. The authors declare that they have no conflict of interest.
Funding. This study required no funding

Введение По частоте встречаемости злокачественных опухолей в ЛОР- органах 1-е место занимает рак гортани. В Российской Федерации в 2023 г. выявлено 6372 случая данного заболевания. Из них диагностирована I стадия у 20,8%, II стадия – у 21,0%, III стадия – у 29,5% и IV стадия – у 27,7% пациентов [1, 2]. По причине воз- никновения дисфонии при минимальных изменениях в области голосовых складок рак голосового отдела гортани (РГОГ) значи- тельно чаше диагностируется на I–II стадиях развития заболева- ния. Лечение РГОГ I–II стадий носит органосохраняющий характер и включает в себя 2 основных варианта: лучевая терапия или органосохраняющая операция в объеме резекции гортани [1, 4, 7]. Последние десятилетия широкое распространение получила мето- дика эндоларингеальной резекции РГОГ с использованием спе- циального инструментария, микроскопа и углекислотного лазера. Многие авторы указывают на ряд преимуществ данного метода лечения по сравнению с традиционными наружными резекциями гортани и радикальной лучевой терапией. При сопоставимых онкологических результатах лечения эндоларингеальные резек- ции позволяют достичь лучших функциональных результатов за более короткий временной промежуток, что существенно сокра- щает период реабилитации пациента [1, 3, 5, 6, 8–10]. Цель исследования. Оценить онкологические и функцио- нальные результаты и способы их улучшения после эндола- рингеальных лазерных резекций у пациентов с РГОГ T1–T2, прооперированных в ФГБУ НМИЦО ФМБА России. Материал и методы В исследование были включены 197 пациентов с РГОГ, прохо- дивших лечение в онкологическом отделении опухолей головы и шеи ФГБУ НМИЦО ФМБА России в период с 2015 по 2022 г. Из них – 183 (92,89%) мужчины и 14 (7,11%) женщин в возрасте от 21 до 83 лет, медиана возраста составила 54,8±7,2 года. Всем пациентам проводился стандартный комплекс онко- логических обследований, включавший в себя компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) гортани и мягких тканей шеи, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи и органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, по результатам которых был выставлен диагноз согласно международной системе TNM. Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в объе- ме эндоларингеальной лазерной резекции гортани, согласно плану лечения, выработанного на онкологическом консилиуме. Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях тоталь- ной внутривенной анестезии с использованием искусственной вентиляции легких. Для визуализации голосового отдела гортани использовали операционный ларингоскоп с системой прямой опорной ларингоскопии по Kleinsasser и операционный микро- скоп ZEISS OPMI VARIO 700 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Рассечение и диссекцию тканей производили с помощью углекис- лотного лазера UltraPulse® (Lumenis, Великобритания) с длиной волны 10 600 нм, адаптированного к операционному микроскопу. Использовался режим УльтраПульс, в зависимости от области резекции и поставленной задачи применялась мощность от 5 до 10 Вт. Для обозначения объема проведенной эндоларингеаль- ной резекции использовалась классификация, предложенная Европейским ларингологическим обществом (ELS). После удаления опухоли края резекции на удаленном препарате окрашивали маркировочным красителем (ООО «БиоВитрум», Россия) с соответствующей пометкой в направлении на гистологи- ческое исследование операционного материала. После макроско- пической оценки удаленного препарата проводили дополнитель- ный забор краев резекции из раневого ложа в случае видимого сомнительного отступа от опухоли. При оценке результатов гисто- логического исследования оперативное вмешательство считали радикальным (R0) при наличии свободных от опухоли краев более 1 мм, край резекции 1 мм или меньше – недостаточным и интерпретировали как R1. В случае R1 пациентам проводили повторную операцию по удалению тканей гортани в области положительных или сомнительных краев резекции. Оценка онкологических результатов включала показатели безрецидивного течения заболевания (БТ), общую выживаемость (ОВ) и сохранение гортани (СГ). Оценивали характер и частоту интраоперационных осложнений, которые были разделены на 2 группы в зависимости от причины возникновения: развившиеся вследствие установки операционного ларингоскопа и связанные с работой углекислотным лазером. При анализе функциональных результатов эндоларингеальных резекций оценивали частоту развития послеоперационных осложнений, влияющих на функ- циональный результат (грануляции послеоперационной раны, рубцовый стеноз гортани) и потребовавших хирургического лечения различного объема, а также симптомов дисфагии. Для реконструкции передней стенки гортани после проведения этапных реконструктивно-восстановительных операций впервые был использован новый гетероматериал, разработанный ЧУ «3Д Биопринтинг Солюшенс» и НИТУ МИСИС. Гетероматериал пред- ставляет собой полиуретановый каркас с 80% пористостью, гиро- идной структурой, выполненный методом послойного наложения (FDM – fused deposition modeling,) 3D-печати. Для придания необ- ходимой формы материал был подвержен термопрессованию на оснастке и заполнен коллагеном для повышения адгезивных и регенеративных свойств. Ликвидацию ларинготрахеостомы и формирование передней стенки гортани и трахеи выполняли в 2 этапа. Первым этапом ушивалась верхняя часть ларинготрахе- остомы, соответствующая проекции перстнещитовидного угла и первого полукольца трахеи. С этой целью была сформирована внутренняя выстилка из кожи, для придания ригидности устанав- ливали гетороматериал, который фиксировался в ране узловыми швами, затем рану закрывали встречными ременными кожно- подкожно-платизмальными лоскутами (рис. 1). Через 3 месяца после формирования передней стенки в области верхней части ларинготрахеостомы ушивали нижнюю часть по классической методике с использованием местных тканей. Результаты При оценке распространенности опухоли рак гортани T1N0M0 выявлен в 143 (72,58%) случаях, при этом поражение одной голосовой складки (T1a) имело место в 112 (56,85%), обеих (T1b) – в 31 (15,73%) случае. Рак гортани T2N0M0 выявлен у 54 (27,42%) пациентов, из них у 42 (21,32%) подвижность пораженной голосовой складки была сохранена на вдохе и при фонации, у 12 (6,09%) пациентов было выявлено ограничение подвижности голосовой складки. При оценке объема удаленных тканей согласно классифи- кации хордрезекций ELS 67 (34,01%) пациентам выполнена хордрезекция III типа, 41 (20,81%) – IV типа, 58 (29,44%) – V типа и 31 (15,73%) – VI типа. При оценке интраоперационных осложнений, связанных с установкой операционного ларингоскопа в 23 (11,67%) слу- чаях была отмечена брадикардия, в 11 (5,5%) – травма передних зубов верхней челюсти, в 5 (2,53%) случаях – травма слизистой оболочки глотки. Осложнения, связанные с использованием лазера, в 14 (7,1%) случаях представляли собой повреждение манжеты интубационной трубки, потребовавшее незамедли- тельной переинтубации, и в 3 (1,52%) случаях – минимальный ожог кожи верхней губы. Сроки наблюдения пациентов после хирургического лечения составили от 18 месяцев до 7 лет. У 148 (75,12%) пациентов срок наблюдения с момента операции составил 3 и более лет, у 49 (24,88%) – от 18 месяцев до 3 лет. Онкологические результаты при различной распространенности опухоли представлены в табл. 1. Частота развития послеоперационных осложнений после эндоларингеальных лазерных резекций РГОГ, влияющих на функциональный результат, в зависимости от распространен- ности опухоли представлена в табл. 2. У пациентов с РГОГ T2 с нарушением подвижности не было выявлено случаев грануляций, требующих хирургического лече- ния. По результатам гистологического исследования удаленных грануляций ни в одном из случаев не было выявлено данных за продолженный рост и рецидив заболевания. Из 28 пациентов с рубцовым стенозом гортани после эндо- ларингеальной резекции 25 (89,28%) выполнено иссечение рубцовой мембраны при прямой опорной микроларингоскопии с использованием углекислотного лазера без формирования трахеостомы, 3 (10,72%) пациентам потребовалось проведение этапных реконструктивно-восстановительных операций с при- менением гетероматериала. Явления дисфагии (поперхивание жидкостью, пенетрация/аспи- рация жидкого болюса в дыхательные пути) в послеоперационном периоде наблюдали у пациентов с РГОГ T2 после эндоларингеаль- ных лазерных хордрезекций V типа в 21 (10,65%) случае. При этом у пациентов с распространенностью опухоли T2 без нарушения подвижности дисфагия была выявлена в 11 (26,19%) случаях и носила временный характер, T2 с нарушением подвижности – в 10 (83,33%) случаях. Из них у 8 (66,66%) пациентов носила временный характер, у 2 (16,66%) – постоянный. Обсуждение Эндоларингеальные лазерные резекции голосового отдела гортани занимают прочные позиции в арсенале методов лече- ния рака гортани, вытесняя традиционные органосохраняющие операции, выполняемые наружным доступом и составляя серь- езную конкуренцию консервативным методам лечения. В период с 2015 по 2022 г. в онкологическом отделении ФГБУ НМИЦО ФМБА России были прооперированы 197 пациентов с РГОГ, из них с T1a – 112 (56,85%), с T1b – 31 (15,73%), с T2 без нарушения подвижности – 42 (21,32%) и с T2 с нарушением подвижности – 12 (6,09%) пациентов. Лазерная хордрезекция III типа была выполнена 67 (34,01%) пациентам, 41 (20,81%) – IV типа, 58 (29,44%) – V типа, 31 (15,73%) – VI типа. Сроки наблюдения пациентов после хирургического лечения составили 3 и более лет у 148 (75,12%) пациентов, от 18 месяцев до 3 лет – у 49 (24,88%) пациентов. Данная методика позволила достичь у пациентов с опухолью T1a показатели БТ заболевания в 91,07%, ОВ – в 96,42%, СГ уда- лось в 94,64% случаев, у пациентов с опухолью T1b – в 83,87%, 87,09, 83,87% соответственно. У пациентов T2 без нарушения подвижности БТ заболевания наблюдалось в 85,71%, ОВ соста- вила 92,85%, СГ удалось в 90,47% случаев, T2 с нарушением подвижности те же показатели составили 66,66%, 75,00, 66,66% соответственно. Без ранжирования стадий на подгруппы у паци- ентов с РГОГ T1 показатель БТ заболевания составил 89,51%, ОВ – 94,4% и СГ удалось добиться в 92,95% случаев, у T2 – показатели составили 81,48%, 88,88 и 85,18% соответственно. По результатам мета-анализа, проведенного J. Zhou и соавт. в 2021 г., у 2823 пациентов, перенесших эндоларингеальную лазерную резекцию гортани, показатель БТ составил 89,5% при отсутствии вовлечения передней комиссуры и 75,5% при ее вовлечении в опухолевый процесс [11]. А.В. Карпенко и соавт., проанализировав 19 (1362 случая) и 38 (3365 случаев) публика- ций, посвященных эндоскопической хирургии и лучевой терапии соответственно, сообщают о преимуществах открытых резекций в отношении локального контроля (94,4% против 75,6% при лучевой терапии и 75,4% – при эндоларингеальной хирургии), так и сохранения гортани (95,8%, 86,9 и 82,4% соответственно) [12]. Во время проведения оперативного вмешательства были зарегистрированы следующие осложнения: брадикардия в 23 (11,67%) случаях, травма передних зубов верхней челюсти в 11 (5,5%), травма слизистой оболочки глотки в 5 (2,53%) слу- чаях, повреждение манжеты интубационной трубки в 14 (7,1%) и ожог кожи верхней губы лучом лазера у 3 (1,52%) пациентов. Послеоперационные осложнения в виде формирования грануляций, потребовавших хирургического лечения выявле- ны в 28,57% случаев у пациентов с опухолью Т1а, в 6,45% – с Т1b, в 33,33% случаев – при Т2 без нарушения подвижности. Формирование рубцового стеноза гортани за счет разрастания рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства выявлено у 28 (14,21%) пациентов, из них после лечения первичной опу- холи T1b в 70,96%, T2 без нарушения подвижности – в 11,9% и T2 с нарушением подвижности – в 8,33% случаев. При этом 3 (10,72%) пациентам потребовалось проведение этапных рекон- структивных операций, в т.ч. с использованием современных гетероматериалов, которые показали высокую эффективность и безопасность при применении для реконструкции передней стенки горатни, 25 (89,28%) пациентам было выполнено эндо- ларингеальное рассечение рубца гортани СО2-лазером. Заключение Опыт выполнения эндоларингеальных лазерных резекций РГОГ в онкологическом отделении ФГБУ НМИЦО ФМБА России демонстрирует высокие онкологические и функциональные результаты. Дальнейшее накопление опыта и сравнительный анализ полученных результатов с результатами других орга- носохраняющих методов лечения позволит расширить границы возможного применения эндоларингеальных лазерных резекций в лечении пациентов с раком гортани.