Хирургическое лечение гемангиом гортани у взрослых с использованием лазера 445 нм

Проблема лечения сосудистых новообразований ЛОР-органов, в частности гортани, не теряет своей ак-туальности, несмотря на относительно низкую встречаемость данной патологии, что связано с высокимриском как интра-, так и послеоперационного кровотечения. На сегодняшний день одним из наиболееперспективных направлений в этой области является использование гематотропных лазеров, в частности синего лазера с длиной волны 445 нм. Данный тип лазера демонстрирует выраженные коагуляционныеспособности и высокую селективность воздействия на сосудистые структуры, что делает его оптимальныминструментом для удаления гемангиом.В статье представлены клинические примеры двух пациентов с гемангиомами надголосового отдела гор-тани, подвергшихся лечению с использованием синего лазера. Оба случая свидетельствуют о высокойэффективности данного метода: у пациентов отмечалось значительное уменьшение размеров новообра-зования, устранение симптоматики: дискомфорта и ощущения инородного тела в глотке, кровохарканья.У представленных пациентов в период динамического наблюдения нет данных за рецидив, что говорит окачественном отделенном результате применяемого метода.Таким образом, использование синего лазера в оториноларингологии может считаться перспективнымнаправлением в лечении сосудистых новообразований. Данная методика не только снижает риск осложне-ний, но и повышает качество жизни, ускоряет реабилитацию пациентов, уменьшает риск рецидивирования.
Ключевые слова: сосудистые новообразования, гемангиомы, доброкачественные новообразования гор-тани, хирургия гортани, лазерная хирургия, синий лазер, лазер 445 нм, ангиолитический лазерКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Despite the relatively low incidence, ENT vascular masses still represent a problematic entity for treatment due tothe high risk of both intra- and postoperative bleeding, especially in the larynx. Currently, one of the most promisingdirections in this field is the use of blood-targeting lasers, specifically the blue laser with a wavelength of 445 nm.This type of laser demonstrates a pronounced coagulation capability and high selectivity of action on vascularstructures, which makes it an optimal tool for hemangioma removal.The article presents clinical examples of two patients with supraglottic hemangiomas treated with the blue laser.Both cases demonstrate the high effectiveness of this method: the patients had significant reduction of mass size,elimination of symptoms: discomfort and sensation of foreign body in the pharynx, hemoptysis. The presented patientshad no recurrence during the follow-up period, which indicates a good long-term result of the method implementation.Thus, the use of the blue laser in otorhinolaryngology can be considered a promising direction in the treatment ofvascular masses. Not only does this technique reduce the risk of complications, but also improves the quality oflife, accelerates patient rehabilitation, and minimizes the risk of recurrence.
Keywords: vascular mass, hemangioma, benign laryngeal lesion, laryngeal surgery, laser surgery, blue laser,445 nm laser, photoangiolytic laserConflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.Funding. There was no funding for this study

Введение. Сосудистые опухоли составляют от 1 до 7% всех добро-качественных новообразований человека. Гемангиома горта-ни – доброкачественная cосудистая опухоль эндотелиальногопроисхождения. Гемангиомы локализуются в области головыи шеи в 60–80% случаев [1–3]. Сосудистые новообразованияЛОР-органов встречаются редко [4–7]. Выделяют инфантильные гемангиомы, которые имеют тен-денцию к спонтанному разрешению, локализуются чаще всегов подскладочном пространстве, хорошо разрешаются путемконсервативного лечения [8–10]. Гемангиомы у взрослых встре-чаются гораздо реже, чем у детей, преимущественно у лицмужского пола, поражают надголосовой и голосовой отделыгортани. Такие гемангиомы прогрессируют медленно и практи-чески не регрессируют спонтанно [3, 11] На ранних стадиях гемангиомы в большинстве случаевбессимптомны, при новообразованиях небольших размероврекомендуется динамическое наблюдение [3, 12]. По мереувеличения гемангиомы в размере возможно возникновениесимптомов разной степени выраженности в зависимости от рас-пространения и локализации, в т.ч. изменение голоса, появлениеощущения инородного тела в глотке или гортани, дисфагии,мокроты с примесью крови, кровохарканья/кровотечения изгорла и одышки [3, 13, 14].По гистологической структуре различают капиллярные,кавернозные и гемангиомы смешанного типа. Капиллярнаягемангиома обусловлена пролиферацией мелких капиллярныхкровеносных сосудов, характеризуется гладкой поверхностью,светло-красным цветом с четкими контурами, распространениемв слизистую оболочку, часто опухоль локализуется на тонкомосновании (инфантильная форма). Кавернозная гемангиома –доброкачественное, иногда локально деструктивное новообра-зование синего цвета, с бугристой поверхностью, с нечеткимиконтурами, располагающееся в толще мягких тканей (у взро-слых), содержащее увеличенные и расширенные сосудистыепространства [1, 3, 15–17].Основным диагностическим методом гемангиом являетсявидеоларингоскопия гортани [1, 3, 18, 19]. Для оценки распро-странения опухоли используют магнитно-резонансную томо-графию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) с болюснымвнутривенным контрастированием. Окончательный диагнозустанавливается по гистологическому исследованию мате-риала опухоли во время операции. Взятие биопсии не реко-мендуется, т.к. несет за собой высокие риски кровотечения[1, 19].Вариант лечения гемангиомы выбирается в зависимости отвозраста пациента, размера, распространенности и первичногоместа поражения [1, 5, 7, 8, 18, 20]. К современным методамлечения относят эндоскопическое удаление с помощью хирур-гического лазера, использование системных глюкокортикосте-роидов, β-адреноблокаторов (при ювенильных гемангиомах),интерферона и внутриочаговых инъекций глюкокортикостеро-идов/цитостатиков [3, 9–10, 12, 21–23].Классикой хирургического лечения гемангиом считаетсяудаление новообразования с использованием CO2-лазера вдополнении с коагулятором с учетом низких гемостатическихсвойств лазера. По данной методике опубликованы работыс успешными как интраоперационными, так и отдаленнымипослеоперационными результатами [22, 24, 25]. В последние годы большое распространение в ЛОР-хирургииполучили волоконные фотоангиолитические лазеры, примене-ние которых представляется крайне перспективным в вопроселечения сосудистых новообразований [26–28].Новым среди фотоангиолитических лазеров являетсяполупроводниковый лазер с длиной волны 445 нм (TruBlue,A.R.C. Laser Company), обладающий высокими коагуляционнымии резекционными свойствами. Данная длина волны обладаетмаксимальным коэффициентом поглощения в хромофорахгемоглобина, оксигемоглобина, что определяет его самыевыраженные гемостатические свойства (по сравнению с дру-гими лазерами) и делает его эффективным инструментом длялечения гемангиом гортани [29–32].На базе ФГБУ СПб НИИ ЛОР с февраля 2021 г. было проведе-но хирургическое лечение 4 взрослых пациентов с гемангиомамигортани с применением полупроводникового лазера с длинойволны 445 нм. Подробнее остановимся на двух клиническихслучаях.Клинический случай 1Пациент С., 66 лет поступил ФГБУ Санкт-Петербургский НИИуха, горла, носа и речи в декабре 2022 г. с жалобами на перио-дическое кровохарканье, ощущение инородного тела в глотке,задержку пищевого комка в горле, осиплость и утомляемостьголоса. Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобыначали беспокоить более 2 лет назад. Однако пациент обра-тился за медицинской помощью только после появления кро-вохарканья, возникшее на третий месяц после начала приемапрепарата Кардиомагнил 1 раз в сутки, назначенный лечащимкардиологом.При выполнении видеостробоскопии гортани до операции(рис. 1 А, B) на правой половине гортани в области черпало-надгортанной складки, черпаловидного хряща, вестибулярной иголосовой складок визуализировалось новообразование темно-синего цвета с бугристой поверхностью. Подвижность голосовыхскладок не была нарушена.КТ шеи с болюсным внутривенным контрастированием: объ-емное новообразование, заполняющее правый грушевидныйсинус, гетерогенно накапливающее контраст размером 3,4х3,0см. Хрящи гортани обычной формы и размеров.Пациенту был выставлен диагноз: «Гемангиома правой поло-вины гортани (черпалонадгортанной складки, черпаловидногохряща, вестибулярной складки, голосовой складки)». Оперативное вмешательство проводилось под многоком-понентной анестезией с интубацией трахеи. Для визуализа-ции новообразования использовали метод прямой опорноймикроларингоскопии. В качестве основного инструментаиспользовали полупроводниковый лазер 445 нм (TruBlue,A.R.C. Laser Company) в постоянном режиме со следующимипараметрами: мощность 2 Вт, расстояние торца волокна от ткани 3–10 мм, коррекцию расстояния приводили по реак-ции ткани на освещение лазером. С использованием лазера445 нм вся поверхность новообразования была обработана,A Bпри освещении ткань новообразования белела, уменьша-лась в объеме. Интраоперационного кровотечения не было(рис. 2 А, B).С учетом большого размера новообразования и риска нару-шения разделительной функции гортани радикального удаленияновообразования не планировалось. Была выполнена обработкавсех поверхностей новообразования для уменьшения его в раз-мерах с формированием плотного коагулята. Взятие биопсии нагистологическое исследование не выполнялось из-за высокогориска кровотечения.После оперативного вмешательства пациент отмечал чувствоинородного тела в горле, полностью купировавшееся к концу3-го месяца после операции. Стоит отметить, что антитромбо-тическую терапию не отменяли и пациент продолжал применятьпрепарат Кардиомагнил по схеме.При выполнении видеоларингоскопии на 7-е сутки послеоперативного вмешательства отмечались умеренные реак-тивные явления со стороны новообразования: поверхностьчастично покрыта фибрином, поверхность гладкая, новообра-зование уменьшено в размерах, признаков кровотечения небыло (рис. 3).При осмотре через 9 месяцев после операции сохранялисьнезначительные реактивные явления со стороны гортани в зоненовообразования (рис. 4 А, B). При осмотре через 13 месяцев после операции реактивныеявления со стороны гортани отсутствовали, роста новообразо-вания не отмечалось (рис. 5 А, B).На сегодняшний день пациент наблюдается в динамике. Приосмотре через 13 месяцев жалоб не предъявляет.Клинический случай 2Пациент Ф., 61 год обратился в ФГБУ Санкт-ПетербургскийНИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ в августе 2022 г. сжалобами на ощущение комка в глотке, скопление мокроты,периодически подкашливание со слизисто-геморрагическимотделяемым. Жалобы начали беспокоить с 2020 г., на осмотреу ЛОР-врача по месту жительства диагностировано новообра-зование надгортанника справа.При выполнении видеостробоскопии гортани до опе-рации (рис. 6 А, B) слизистая оболочка розовая, влажная.Черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные связки не изме-нены. В области язычной поверхности надгортанника слевавизуализируется неровное синевато-красное образование около3 см в диаметре (гемангиома), частично переходящее на зонучерпалонадгортанной складки слева. Правая правой валлекулысвободна. Грушевидные синусы свободны. Голосовые складкисерые, ровные, колебания симметричные. Видимый подголо-совой отдел не изменен. Пациенту был выставлен диагноз: «Гемангиома язычнойповерхности надгортанника слева».По результатам эндоскопического исследования с учетомпоявления у пациента симптоматики принято решение об уда-лении сосудистого новообразования гортани с использованиемлазерных технологий.При прямой опорной микроларингоскопии под эндотрахеаль-ным наркозом с использованием армированной интубационнойтрубки 6,0 с раздувающейся манжетой при помощи ларинго-скопа и операционного микроскопа Carl Zeiss осмотрен вести-булярный отдел гортани. Визуализировано новообразованиенеправильной бугристой формы синюшного оттенка, покрытоенеизмененной слизистой оболочкой, размером около 3 см в диа-метре, располагающееся на язычной поверхности надгортанникаслева, частично переходящее на левую черпалонадгортаннуюскладку. С использованием полупроводникового лазера с дли-ной волны 445 нм в дистантном режиме (постоянный режим,мощность 1,0–1,5 Вт) произведена поэтапная коагуляция ново-образования до сокращения его в объеме на всем протяжении.Новообразование уменьшено в размерах, визуализирована зонароста на язычной поверхности надгортанника. С использованиемполупроводникового синего лазера на мощности 2 Вт дистантноскоагулирована зона роста новообразования. Новообразованиеполностью обработано, тонкий слой коагулята в зоне обработан-ной слизистой оболочки. Признаков кровотечения нет (рис. 7). В послеоперационном периоде пациент соблюдал щадящуюдиету в течение 14 дней, получал противоотечную, антибакте-риальную терапию. Проводились ингаляции с противовоспали-тельными растворами.В 1-й день после операции картина гортани: вход в гортаньсвободный, слизистая оболочка гортани слабо гиперемирована,умеренно отечна. Язычная поверхность надгортанника: уме-ренный отек слизистой оболочки слева, черпалонадгортаннаяскладка слева слабо гиперемирована, умеренно отечна. Областьоперативного вмешательства покрыта неровным слоем белесо-ватого налета (фибрин). Черпалонадгортанная складка и зоначерпаловидного хряща cправа не отечны, не гиперемированы.Вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки серые,полностью смыкаются при фонации. Просвет для дыханияширокий. Подголосовой отдел свободен (рис. 8).При выписке пациента на 5-й день после операции определя-лась следующая эндоскопическая картина гортани: вход в гортаньсвободный, слизистая оболочка гортани c сосудистой инъекцией,незначительно отечна. Язычная поверхность надгортанника: сла-бый отек слизистой оболочки, черпалонадгортанная складка слеванезначительно гиперемирована, незначительно отечна. Областьоперативного вмешательства покрыта плотным слоем фибрино-вого налета, начало процесса эпителизации в области язычнойповерхности надгортанника. Черпалонадгортанная складка изона черпаловидного хряща справа не отечна, не гиперемиро-вана. Вестибулярные складки не изменены. Голосовые складки:серые, полностью смыкаются при фонации. Просвет для дыханияширокий. Подголосовой отдел свободен (рис. 9).При выписке рекомендовано проведение ингаляций с раство-ром Лидазы (64 ЕД) в течение недели, соблюдение голосовогорежима до 2 недель, ограничение голосовых нагрузок в течение1 месяца.Спустя 14 дней после операции все воспалительные реакциисо стороны слизистой оболочки вестибулярного отдела купи-ровались. Фибриновый налет отсутствовал.После проведенного оперативного лечения жалобы полно-стью регрессировали. Пациент повторяет видеоэндоскопическоеисследование гортани по месту жительства с целью динамиче-ского наблюдения с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Спустя2 года после оперативного вмешательства данных за рецидивнет (рис. 10). ОбсуждениеУдаление сосудистых новообразований гортани являетсясложной задачей, связанной в первую очередь с высокимриском как интра-, так и послеоперационного кровотечения,обструкцией дыхательных путей, именно поэтому хирургическоелечение гемангиом у взрослых пациентов в большинстве слу-чаев проводят только при наличии клинической симптоматики[3, 11, 18, 24].В связи с редкой распространенностью гемангиом гортанина сегодняшний день нет разработанных стандартов леченияданной патологии, в связи с чем многие авторы придержива-ются различных алгоритмов ведения пациентов с сосудистыминовообразованиями.Для контроля роста сосудистых новообразований и умень-шения выраженности симптомов используют медикаментознуютерапию в виде глюкокортикостероидов и B-блокаторов, кото-рые хорошо зарекомендовали себя при лечении инфантильныхгемангиом [8-10].Основным методом лечения при гемангиомах до настоящеговремени остается хирургический. Целью лечения является нетолько резекция новообразования, но и сохранение/восстанов-ление функций гортани [1, 20, 24, 33]. Некоторые специалистырекомендуют удалять гемангиомы даже малых размеров, т.к.,таким образом, снижается риск интраоперационного крово-течения из-за лучшего контроля операционной зоны, а такжеповышается возможность радикального удаления новообра-зования [14, 22, 23].По данным литературы, для хирургического удаления геман-гиом используют лазерные аппараты, радионожи, коблаторы,криохирургию, склеротерапию, лучевую терапию [1, 3, 5–7, 12, 14, 15, 21, 23–28, 33–36]. Все методы имеют свои недостатки,однако удаление сосудистых новообразований с использо-ванием СО2-лазера считается одной из самых эффективныхметодик. При этом из-за высокого риска кровотечения в ходелечения дополнительно применяется электрохирургическийкоагулятор [18, 24, 25].Склеротерапия считается альтернативой хирургическомуудалению гемангиом, однако сложности заключаются в мно-гократном введении препарата, длительном курсе лечения,невозможности использование данного метода на голосовыхскладках и межчерпаловидной области из-за повышенногофиброзирование, что может приводить к нарушению функциигортани [34, 35].Лучевая терапия, согласно литературным данным, ведет кхорошим результатам, но используется только при неэффек-тивности других способов и жизнеугрожающих гемангиомахс учетом возможных побочных эффектов от рентгеновскогоизлучения [3, 15].Отдельное место в лечении cосудистых новообразований зани-мают гемоглобинотропные лазеры [7, 23, 26–31, 36]. В литера-туре описано несколько клинических случаев с использованиемKTP-лазера в лечении гемангиом глотки и гортани с хорошимклиническим эффектом в комбинации с другими методиками(эмболизация, СО2-лазер, коагулятор) [11, 27, 28]. Только водном исследовании был приведен пример лечения гемангиомыгортани с использованием KTP-лазера как моноинструмента сположительным результатом [26].Лазер с длиной волны 445 нм обладает гораздо болеевыраженными гемостатическими свойствами по сравнениюс KTP-лазером, что определяет его эффективность при лечениисосудистых новообразований [7, 29, 30, 32, 36]. Однако на сегодняшний день в российской и зарубежнойлитературе отсутствуют публикации по теме лечения геманги-ом гортани с использованием синего лазера, что может бытьсвязано как с новизной лазера, так и с редкой встречаемостьюданной патологии.ЗаключениеПриведенные клинические случаи позволяют оценить клини-ческую эффективность и безопасность лазера с длиной волны445 нм для лечения гемангиом гортани. Благодаря физическимсвойствам излучения обеспечивается коагуляция новообразова-ния без повреждения ее оболочки, что ведет к отсутствию какинтра-, так и послеоперационного кровотечения, а также умерен-ным реактивным явлениям, что исключает необходимость нало-жения превентивной трахеостомы. Данный вид лечения легкопереносится пациентами и не требует длительного наблюденияв условиях стационара. В случае рецидива новообразованиявозможно проведение повторных оперативных вмешательства.