Возможности отсроченных реконструктивно-восстановительных операций у больных опухолями челюстно-лицевой области

Цель исследования: оценка эффективности выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций пациентам со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО).
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 68 пациентов со злокачественными опухолями ЧЛО (полость рта и верхняя челюсть) Т2-4аN0-2M0 (II-IVA) стадий, которым выполнен реконструктивно-пластический этап с использованием свободных реваскуляризированных лоскутов. Все пациенты проходили лечение на базе отделения опухолей головы и шеи НИИ Онколо- гии Томского НИМЦ в период с 2009 по 2023 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа (34 человека) – выполнение одномоментного (сразу после удаления первичного опухолевого процесса) реконструктивного этапа; 2-я группа (34 человека) – отстроченное выполнение реконструктивно-пластического этапа. Отсроченная реконструкция проводилась в среднем через 13,3 месяца после завершения специализированного лечения.
Результаты. Двухлетняя выживаемость достигнута у 100% пациентов при выполнении отсроченной реконструкции. Относительно двухлетних онкологических результатов между двумя группами выявле- на статистически значимая разница (р=0,005). При оценке биомеханики нижней челюсти посредством определения степени открывания рта результаты были лучше у пациентов 1-й группы. Благоприятные для дентальной имплантации созданы для 31 (91,2%) пациента 1-й группы и для 22 (64,7%) пациентов 2-й группы (р=0,009). Анализ КТ-изображений в послеоперационном периоде показал, что пациенты 2-й группы, которым проводились отсроченные реконструкции верхней челюсти с использованием технологии CAD/CAM, продемонстрировали лучший косметический результат (симметрия контура), в среднем (203,7±106,9 см3), по сравнению с пациентами этой же группы, перенесшими реконструкцию без использования CAD/CAM (среднее значение 308,7±103,9 см3). Согласно разработанной шкале оценки уровня функциональной и косметической реабилитации пациента НИИ Онкологии ТНИМЦ, у пациентов 2-й группы неудовлетворительный уровень реабилитации демонстрировали 20,5% пациентов, полно- стью отсутствовала реабилитация у 14,7% в отличие от пациентов 1-й группы, где результаты были 5,8 и 2,9% соответственно.
Выводы. Отсроченное реконструктивно-восстановительное лечение пациентов с дефектами ЧЛО позволяет достигнуть приемлемый уровень реабилитации. Однако следует отметить, что достигнутые результаты отсроченных реконструктивно-пластических операций уступают результатам одномомент- но выполненных реконструктивно-пластических операций, а результаты отсроченной реконструкции нижней челюсти уступают результатам отсроченной реконструкции верхней челюсти.
Ключевые слова: отсроченные реконструкции, реконструкции челюстно-лицевой области, проблемы отсроченных реконструкций
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Purpose: to evaluate the effectiveness of delayed reconstruction in patients with malignant tumors of the maxillofacial region. Material and methods. We performed a retrospective analysis of the treatment results of 68 patients with malignant tumors of the maxillofacial region (oral cavity and maxilla) stages T2-4aN0-2M0 (II-IVA), who underwent reconstruction using free revascularized flaps. All patients were treated at the Head and Neck Tumors Department of the Tomsk Cancer Research Institute in the period from 2009 to 2023. The patients were divided into two groups: group 1 (34 participants) underwent a single-stage (immediately after the primary tumor resection) reconstruction; group 2 (34 participants) underwent a delayed reconstruction. The mean period from specialized treatment to delayed reconstruction was 13.3 months.
Results. Two-year survival was achieved in 100% of patients in the delayed reconstruction group. We found a statistically significant difference (p=0.005) in the two-year oncological outcome indicators between the two groups. The mandibular biomechanics, assessed by determining the degree of mouth opening, was more favorable in group 1 patients. Favorable conditions for dental implantation were created in 31 (91.2%) patients of group 1 and in 22 (64.7%) patients of group 2 (p=0.009). The analysis of CT scans in the postoperative period demonstrated a better cosmetic result (contour symmetry) in patients of the 2nd group who underwent delayed reconstruction of the maxilla using CAD/CAM technology (mean: 203.7±106.9 cm3) compared with patients of the same group who underwent reconstruction without CAD/CAM (mean: 308.7±103.9 cm3). According to the evaluation scale for functional and cosmetic rehabilitation developed at the TNRMC Cancer Research Institute, unsatisfactory level of rehabilitation in group 2 patients amounted to 20.5%, with 4.7% experiencing complete absence of rehabilitation, in contrast to group 1 patients, where the rates were 5.8 and 2.9%, respectively. The mean period from specialized treatment to delayed reconstruction was 13.3 months.
Conclusions. Delayed reconstructive treatment allows to achieve an acceptable level of rehabilitation in patients with maxillofacial region defects. However, it should be noted that the results achieved with the delayed reconstructive interventions are inferior to the results of single-stage reconstructive surgeries, and the results of delayed mandibular reconstruction are inferior to the results of delayed maxillary reconstruction.
Keywords: delayed reconstruction, reconstruction of the maxillofacial region, delayed reconstruction issues
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Несмотря на доминирующую тенденцию одномоментного устранения дефектов у больных опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО), существует контингент пациентов с дефектами, подлежащими отстроченным реконструктивным операциям, что обусловлено рядом причин: адекватный реконструктивно- восстановительный этап хирургического лечения доступен не во всех регионах РФ, при одномоментной реконструкции не удалось достигнуть должного функционального и косметиче- ского результатов вследствие обширного дефекта, развития послеоперационных осложнений в виде частичного или полного некроза используемого лоскута [1, 2]. Необходимость выпол- нения отсроченной реконструкции в первую очередь нацелена на восстановление нормальной функциональной активности и косметических аспектов, утраченных при ранее выполненном хирургическом лечении. Решение сформулированной задачи является сложным, многогранным и не всегда осуществимым процессом вследствие ранее проведенного специализирован- ного лечения, а также рубцово-трофических изменений тканей. Бесспорно, эволюция хирургических методик привела к улуч- шению результатов реконструкции. В настоящее время основным требованием к восстановлению дефектов ЧЛО является обеспече- ние пациентам наилучшего качества жизни. Достижение хороших функциональных и косметических результатов реконструктивно- восстановительного лечения является ключевой составляющей для выбора наиболее оптимального метода реконструкции с учетом особенностей существующего дефекта ЧЛО. С этой целью в последнее время широко используются аддитивные технологии при планировании реконструктивного этапа и моделировании свободного реваскуляризированного лоскута, что, по мнению ряда авторов, способствовало изменению парадигмы в рекон- структивной хирургии при дефектах данной локализации [3]. В то же время остается много нерешенных вопросов отно- сительно сроков выполнения отсроченного реконструктивного этапа, выбора оптимального реконструктивного материала, с учетом индивидуальных особенностей дефекта и предшеству- ющего специального лечения у пациентов со злокачественными опухолями ЧЛО. Целью настоящего исследования является оценка эффектив- ности выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций пациентам со злокачественными опухолями ЧЛО. Материалы и методы Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 68 пациентов со злокачественными опухолями ЧЛО (полость рта и верхняя челюсть) Т2-4аN0-2M0 (II–IVA) стадий, которым после резекций костных структур ЧЛО был выполнен реконструктивно- пластический этап с использованием свободных реваскуляри- зированных лоскутов. Все пациенты проходили лечение на базе отделения опухолей головы и шеи НИИ Онкологии Томского НИМЦ в период с 2009 по 2023 г. Больные были разделены на две группы: 1-я группа (34 человека) – выполнение одномомент- ного (сразу после удаления первичного опухолевого процесса) реконструктивного этапа, 2-я группа (34 человека) – отстрочен- ное выполнение реконструктивно-пластического этапа. В обеих группах в качестве реконструктивного материала в 50 (73,5%) случаях использовались костные/кожно-костные лоскуты. Большинство операций проведено пациентам мужского пола: 1-я группа – 22 (64,7%), 2-я группа – 24 (70,6%), средний воз- раст пациентов в 1-й группе составил 49,97±12,06 года (диа- пазон 23–73 года), во 2-й – 54,01±10,26 года (диапазон 29–66 лет). Достоверных различий между группами по полу, возрасту не было отмечено (р>0,05). Локализация дефекта ЧЛО в 1-й группе распределялась следу- ющим образом: область верхней челюсти – 18 (52,9%), нижней челюсти – 16 (47,1%). Среди дефектов верхней челюсти (MXD – maxillary defect) превалировали дефекты MXD Ib (11,7%), IIIb (11,7%), MXD IIb (8,8%), MXD IId S (5,9%), MXD IVb SBs (5,9%) по классификации А.П. Полякова [4]. Среди дефектов нижней челю- сти – 2 класс (дефект костных тканей, сопряженный с дефектом мягких тканей полости рта или кожи) – 41,2% по классификации, разработанной НИИ Онкологии ТНИМЦ [5]. У 88,3% пациентов верифицирован плоскоклеточный рак, у 11,7% – саркомы верхней челюсти. Большинство пациентов имели местно-распростра- ненный процесс (Т3–Т4) без отдаленных метастазов – 73,5%. В 52,9% случаев ранее лечение пациентам не проводилось, в 20,6% проведено неоадъювантное лечение (дистанционная лучевая терапия СОД 40–42 Гр или курсы полихимиотерапии). Среди костных/кожно-костных лоскутов использовались малоберцовый у 24 (70,5%), лопаточный – у 2 (5,8%), для реконструкции мягких тканей применяли передний латеральный лоскут бедра у 3 (8,8%), лучевой – у 4 (11,7%), торакодорзаль- ный – у 1 (2,9%) лоскуты (табл. 2). Дефекты во 2-й группе включали: область нижней челюсти – 15 (44,1%), верхней челюсти – 18 (52,9%), у 1 пациента был дефект как верхней, так и нижней челюсти (MXD IIb+2). Среди дефектов верхней челюсти превалировали дефекты MXD IIIb S (26,5%), MXD IId (8,8%) по классификации А.П. Полякова [4]. Среди дефектов нижней челюсти – 2 класс (14,7%) и 3 класс (сквозные дефект) (23,5%) по классификации НИИ Онкологии ТНИМЦ [5]. В 85,2%, по данным патоморфологического заклю- чения, диагностирован плоскоклеточный рак, в 11,7% – саркомы верхней челюсти, в 2,9% – амелобластическая карцинома нижней челюсти. В 88,2% случаев были диагностированы Т3–4 стадии заболеваний без данных за наличие отдаленного мета- стазирования. При костном дефекте производился забор лоскутов: малобер- цового у 20 (58,8%), лопаточного – у 5 (14,7%), при мягкоткан- ном дефекте: передний латеральный лоскут бедра у 7 (20,5%), лучевой – у 1 (2,9%), кожно-фасциальный лопаточный – у 1 (2,9%). Отсроченные реконструкции проводили в сроки от 6 до 23 месяцев (в среднем через 13,3 месяца) после завершения спе- циализированного лечения. Пациенты, подлежащие отсроченной реконструкции, как правило, имели комбинированные дефекты (сочетание дефицита костного и мягкотканного компонентов различной степени сложности), а также функциональный дефи- цит. В ходе исследования учитывалось предыдущее лечение: 31 (91,2%) пациентов получили комбинированное лечение (курсы лучевой терапии совместно с хирургическим этапом), в т.ч. из них 7 (20,6%) пациентам проведен радикальный курс лучевой терапии (СОД 60–70 Гр), 1 (2,9%) пациенту проведено только хирургическое лечение (табл. 1). Кроме того, учитывалось проведение лимфодиссекции шеи с одной либо с двух сторон (в зависимости от регионарного метастатического распространения) в 19 (55,9%) случаях, что оценивалось как неблагоприятный фактор при выборе реци- пиентных сосудов. При оценке функциональных результатов учитывались нали- чие ороназального сообщения, достижение стоматологической реабилитации (экзопротезирование или на основе дентальной имплантации), степень тризма ротовой полости. Открывание полости рта градировано по степеням как хорошее (>3 см), частично ограниченное (2–3 см) или ограниченное (<2 см). Оценка симметрии контуров реконструкции проводилась при помощи расчета разницы объема в см3 с цифровым эта- лоном (который представлял собой зеркальное отображение здоровой стороны на область дефекта). Отдельная роль в достижении эстетического компонента отводилась аддитивным технологиям. Виртуальное хирургическое планирование рекон- структивного этапа осуществлялось в 20,6% случаев (4 пациен- там 1-й группы и 10 пациентам 2-й группы). При помощи CAD/ CAM (computer-aided design and computer-aided manufacturing) технологий выполнялось моделирование индивидуальных титановых пластин или биокерамических имплантатов, изго- товление индивидуальных шаблонов – направляющих для остеотомий, 3D-модель дефекта. На донорском участке кости проводилось планирование остеотомий и создание модели верхней или нижней челюсти из виртуальных блоков с целью максимального восстановления естественной конфигурации ЧЛО. Как только планирование было завершено, данные вир- туальной резекции/реконструкции были использованы для разработки автоклавируемых хирургических направляющих, модели черепно-лицевого комплекса с дефектом, печать кото- рых проводилась на 3Д-принтере (Picaso Designer X pro/XL) в масштабе 1:1 (рис. 1). Принцип моделирования титановой пластины без применения виртуального планирования заключался в зеркальном ото- бражении здоровой стороны на область дефекта при помощи интраоперационного позиционирования универсальных шабло- нов, по которым проводилось придание титановой пластины нужной формы. Субъективная оценка косметических и функциональных результатов оценивалась по разработанным критериям НИИ Онкологии ТНИМЦ [6]. Шкала оценки уровня функциональной и косметической реабилитации представляет собой балльную систему оцениваемых критериев (каждый оценивался от 0 до 5 баллов): питание, речь, дыхание, наличие болей, состояние донорской области, достижение косметического результата. Сумма баллов пациента отражала картину социальной реаби- литации. Обозначенные критерии позволили интерпретировать достигнутые и недостигнутые реабилитационные уровни. Анализ онкологических результатов проводился посредст- вом учета стадирования злокачественного процесса, гистотипа опухоли, проведенного специализированного лечения, оценки 2-летней безрецидивной и общей выживаемости. Результаты Говоря об онкологических результатах пациентов 1-й группы (проведение одномоментного онкологического и реконструктив- ного этапов) у 11 (32,3%) пациентов выявлено прогрессирование заболевания (из которых у 1 пациента выявлен локальный рецидив) в среднем через 6,6 месяца, у всех пациентов диагно- стированыа III–IVA стадии заболевания. Однако статистически значимая связь влияния возраста, стадии, гистотипа опухоли, локализации отсутствует, вероятно, ввиду небольшого объема выборки. Один (2,9%) пациент погиб от острого нарушения мозгового кровообращения. Ремиссия зарегистрирована у 22 (64,7%) пациентов. Двухлетняя выживаемость достигнута у 27 (79,4%) пациентов. Статистический анализ продемонстрировал отсутствие вли- яния на прогрессирование заболевания таких показателей, как возраст, локализация опухоли, степень дифференцировки и стадии Т опухоли во 2-й группе, где проводились отсроченные реконструкции. У 4 (11,7%) больных выявлено прогрессирова- ние заболевания, 1 (2,9%) пациент погиб от прогрессирования второй опухоли (рак легкого). Стойкая ремиссия у пациентов 2-й группы отмечена в 29 (85,3%) случаях. Двухлетняя выжива- емость достигнута у 100% пациентов. Относительно двухлетних онкологических результатов между двумя группами выявлена статистически значимая разница (р=0,005). При оценке биомеханики нижней челюсти посредством опре- деления степени открывания рта результаты были лучше у пациентов 1-й группы, где у 8 пациентов не было ограничения, у 7 пациентов определялось частичное ограничение (2–3 см), у 1 – полное ограничение (<2 см). У пациентов 2-й группы результаты распределялись следующим образом: у 4 пациентов не было ограничения (>3 см), у 10 – частичное ограничение (2–3 см), у 2 – полное ограничение (<2 см) (р>0,05). Полное ограничение обусловлено обширными дефектами нижней челюсти (3 тип) во всех случаях, необходимостью резекции жевательной муску- латуры во время хирургического лечения, а также рубцовой деформацией при выполнении отсроченных реконструктивных вмешательств. Ороназальный свищ выявлен у 1 (2,9%) пациента после выполнения отсроченного реконструктивного этапа верхней челюсти, что потребовало его иссечения с последующим пла- стическим закрытием образованного дефекта за счет местных тканей. При выполнении одномоментных реконструкций оро- назальные сообщения выявлены не были. Благоприятные условия (точное сопоставление прикуса, нали- чие достаточного по высоте и плотности костного фрагмента в области реконструкции, достаточный объем мягких тканей в области альвеолярного края без тракции мягких тканей губы и щеки) для дентальной имплантации созданы для 31 (91,2%) пациента 1-й группы, и для 22 (64,7%) пациентов 2-й группы (р=0,009). Анализ КТ-изображений в послеоперационном периоде пока- зал, что пациенты 2-й группы, которым проводили отсроченные реконструкции верхней челюсти с использованием техноло- гии CAD/CAM, продемонстрировали лучший косметический результат (симметрия контура) в среднем (203,7±106,9 см3) по сравнению с пациентами этой же группы, перенесшими реконструкцию без использования CAD/CAM (среднее значение 308,7±103,9 см3). Также при сравнении косметического резуль- тата реконструкции верхней челюсти у пациентов 2-й группы с применением CAD/CAM и пациентов 1-й группы с применением CAD/CAM лучший результат был достигнут у пациентов 1-й группы (среднее значение: 221±62,2 см3). Однако полученные результаты не имеют статистической значимости (р>0,05). При оценке косметического результата реконструкции ниж- ней челюсти у пациентов 2-й группы с использованием тех- нологии CAD/CAM, достигнуты лучшие результаты (среднее значение: 564,6±256,2 см3) по сравнению с пациентами этой же группы, перенесшими реконструкцию без использования CAD/CAM (среднее значение: 658,70±143,99 см3). При срав- нении косметического результата у пациентов 1-й группы с применением CAD/CAM (среднее значение: 702±322,4 см3), отмечен лучший результат реконструкции у пациентов 2-й группы. Полученные результаты не имеют статистической значимости (р>0,05). Согласно разработанной шкале оценки уровня функциональ- ной и косметической реабилитации пациента НИИ Онкологии ТНИМЦ [6] выделяют достигнутую реабилитацию – полный и удовлетворительный реабилитационный уровень, и недостиг- нутую реабилитацию – неудовлетворительный реабилитацион- ный уровень или ее полное отсутствие. Исходя из полученных данных, пациенты 1-й группы, те, кому проведен одномоментно реконструктивный этап, полностью реабилитированы в 26,4% случаев, удовлетворительный уровень реабилитации достигнут у 64,7%, тогда как во 2-й группе (где реконструктивный этап проводился отсрочено) результаты были 38,2 и 26,4% соответ- ственно (табл. 3). Однако при сравнении недостигнутого уровня реабилитации выявлены обратные значения: у пациентов 2-й группы неудов- летворительный уровень реабилитации демонстрировали 20,5% пациентов, полностью отсутствовала реабилитация у 14,7%, в отличие от пациентов 1-й группы, где результаты были 5,8 и 2,9% соответственно (табл. 3). Говоря о факторах, приведших к недостигнутой реабили- тации пациентов 2-й группы, определены следующие: про- грессирующий остеомиелит костных блоков (2 случая), руб- цовая деформация наружного носа и средней трети лица (1 случай), птоз глазного яблока (1 случай), послеопераци- онное аррозивное кровотечение из общей сонной артерии, повлекшее острое нарушение мозгового кровообращения (1 случай). Недостигнутая реабилитация пациентов 1-й группы обусловлена развившимися рецидивами заболевания (2 слу- чая), остеорадионекрозом нижней челюсти и костных блоков (1 случай). Стоит отметить, что ни в одной из исследуемых групп не было пациентов, которые бы питались через зонд или гастростому. В зависимости от типа дефекта прослеживалось снижение уровня достигнутой реабилитации в обеих группах при рекон- струкции нижней челюсти. Данная тенденция прослеживалась в большей степени во 2-й группе. Однако статистически значимой разницы обнаружено не было (p>0,05), что можно объяснить малым объемом выборки (табл. 4). Результат отсроченной реконструкции нижней челюсти представлен на рис. 2. Аналогичные результаты были получены при анализе уровня достигнутой функциональной и косметической реабилитации в зависимости от категории сложности дефекта верхней челюсти по А.П. Полякову (2017). Было продемонстрировано, что у паци- ентов с наличием сквозного дефекта в сочетании с дефектом основания черепа более низкие показатели достигнутой реаби- литации в обеих группах, чем у пациентов с дефектами других категорий сложности (табл. 5). Однако полученные результа- ты не имеют статистической значимости (р>0,05). Результат отсроченной реконструкции верхней челюсти представлен на рис. 3. Обсуждение Выполнение отсроченных реконструктивно-пластических операций является сложной и многогранной проблемой, сопряженной с рядом технических сложностей за счет грубых рубцовых изменений тканей в области устраняемого дефек- та, трудностями в поиске адекватных реципиентных сосудов. Также следует учитывать, что при выполнении отсроченных реконструкций ЧЛО часто приходится иссекать рубцово-изме- ненные мягкие ткани, выполнять дополнительную резекцию костных краев дефекта, которые часто находятся в состоянии остеомиелита [7]. Все указанные факторы в конечном счете увеличивают площадь первоначального дефекта и требуют использования большего реконструктивного материала, чем планировалось при первичном осмотре. Обеспечение высокого показателя качества жизни особенно трудно достижимо у паци- ентов с остеорадионекрозом, что обусловлено высоким риском послеоперационных осложнений, в т.ч. обусловленных низким нутритивным статусом этих пациентов, а также функциональ- ным дефицитом (нарушение биомеханики нижней челюсти) [8]. Известны последствия дефицита питания (обусловленные локализацией злокачественной опухоли, проведенного онко- логического этапа лечения, вследствие которых развивается дисфагия, проявляющаяся в нарушении акта глотания), которые ассоциированы с аспирацией, приводящей к пневмонии, сниже- нием психосоциального функционирования, низкой социальной вовлеченностью и качеством жизни, а также высоким риском послеоперационных осложнений [9]. Говоря об «идеальном» реконструктивном материале при устранении дефектов ЧЛО следует понимать, что он должен обеспечивать наличие костного и мягкотканного компонентов для восстановления всей структуры, иметь достаточной длины сосудистую ножку, быть сопряженным с минимальной донор- ской травмой, а также возможность работы двух операционных бригад, одна из которых выполняет онкологический хирургиче- ский этап, вторая – проведение забора аутотрансплантата [10]. Кроме того, выбор аутотрансплантата должен быть обусловлен типом дефекта [11, 12]. Следует понимать, что при выполне- нии отсроченной реконструкции исходно существует дефицит мягкотканного компонента (особенно при сквозных дефектах), что требует забора мягких тканей в избытке. Кроме того, было выявлено, что площадь кожно-жирового лоскута необходимо увеличивать на 15%, в т.ч. вследствие «усадки лоскута» из-за нейрогенной атрофии и вторичного сморщивания, что подтвер- ждается в ряде опубликованных работ [13–15]. Также следует учитывать, что 11 (32,3%) пациентов при выполнении отсрочен- ного реконструктивного этапа требовали проведения этапных коррекций в будущем для достижения желаемого эстетического результата. Подобной тактики этапных коррекций придержива- ются большинство специалистов в этой области [16–17]. На сегодняшний день активно используются аддитивные технологии на этапе планирования реконструкции ЧЛО, что позволяет улучшить функциональные и эстетические результа- ты выполнения реконструктивного этапа [18, 19]. Неоспоримо, 3D-планирование обеспечивает предсказуемый и точный резуль- тат при устранении обширных дефектов верхней и нижней челю- стей. Однако высокая стоимость данного планирования и особено изготовление индивидуальных реконструктивных титановых пластин для фиксации костных лоскутов заставляет дифферен- цированно подходить к отбору пациентов для 3D-планирования. Так, при планировании отсроченной реконструкции нижней челю- сти трехмерная модель дефекта позволяет хирургу оценить дефект: его форму и размеры. Цифровая реконструкция пораженного участ- ка путем зеркального отображения здоровой стороны позволяет получить виртуальную скорректированную модель нижней челюсти [20]. В реальных условиях операционной часто возникают трудности при мобилизации опилов нижней челюсти из фиброзированных, рубцово-деформированных мягких тканей. Этот технически слож- ный этап, а также моделирование пластины интраоперационно в совокупности увеличивают время хирургического лечения, а также приводят к непредсказуемой симметрии/асимметрии ниж- ней зоны лица. Таким образом, вероятно, основным преимущест- вом 3D-моделирования является предварительное изготовление реконструктивной пластины, которая обеспечивает предсказуемый результат, а также служит своего рода навигатором при смещении сегментов нижней челюсти, что помогает позиционировать их в правильное положение [21, 22]. Ввиду этого виртуальное планиро- вание является ценным подспорьем при проведении отсроченного реконструктивного этапа. Кроме того, 3D-моделирование выпол- нило революционный шаг в имплантологию, поскольку точность является основой дентальной имплантации [23]. Первостепенная роль отсроченной реконструкции заключается в обеспечении высокого качества жизни посредством восста- новления основных витальных функций, возвращении в социум за счет восстановления нормальной речи и внешнего облика пациента. Однако на сегодняшний день достижение обозначенных результатов трудноосуществимо за один этап реконструкции, что требует этапных реконструкций, направленных на коррекцию мягких тканей. Кроме того, частое развитие послеоперационных осложнений, в частности остеорадионекроза, возможного остео- миелита костных блоков, усугубляют состояние пациента, ставя под сомнение реализацию обозначенных задач [24]. Выводы Отсроченное реконструктивно-восстановительное лечение пациентов с дефектами ЧЛО позволяет достигать приемле- мого уровня реабилитации, охватывающего такие критерии, как питание, речь, дыхание, наличие болей, состояние донор- ской области, достижение косметического результата, воз- можность создания условий для дентальной имплантации. Удовлетворительные результаты, в т.ч. связаны с применени- ем виртуального хирургического планирования в достижении симметрии контура. Однако следует отметить, что достигну- тые результаты отсроченных реконструктивно-пластических операций уступают результатам одномоментно выполненных реконструктивно-пластических операций, а результаты отсро- ченной реконструкции нижней челюсти уступают результатам отсроченной реконструкции верхней челюсти.