Восстановление нейросенсорной функции челюстно-лицевой области после ортогнатической хирургии

Актуальность. Одно из самых распространенных осложнений у пациентов после ортогнатической хирургии
является нейросенсорный дефицит (НСД) ветвей тройничного нерва (ТН). Методы диагностики разнообразны
и направлены на выявление площади дефицита и длительности периода восстановления.
Цель исследования: определить модели восстановления сенсорной, болевой чувствительности с исполь-
зованием 3 неврологических тестов после проведения остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I (Le Fort I),
межкортикальной сагиттальной остеотомии нижней челюсти – НЧ (BSSO) и остеотомии подбородного
отдела (GENIO).
Материал и методы. Исследование включало 40 пациентов (14 мужчин и 26 женщин) в возрасте 18–45 лет
со скелетными аномалиями, проводилось на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Пациентам проведены хирургические вмешательства, которые включали
остеотомию верхней челюсти по Ле Фор I, межкортикальную сагиттальную остеотомию НЧ и остеотомию подбородочного отдела.
Результаты. Пациенты с НСД ветвей ТН после остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I, межкортикальной
остеотомии НЧ и остеотомии подбородочного отдела наблюдались в течение 12 месяцев.
Заключение. Пациенты с НСД после остеотомии верхней челюсти по Le Fort I имели самый быстрый период восстановления. Пациенты после BSSO в сочетании с остеотомией подбородочного отдела имели
наибольшую частоту НСД. Несмотря на это, НСД может быть обратимым.
Ключевые слова: нейросенсорный дефицит, осложнения после ортогнатической операции, неврологиче-
ские тесты, Ле Фор I, межкортикальная сагиттальная остеотомия, остеотомия

Background. One of the most common complications of orthognathic surgery is neurosensory deficit of the trigeminal nerve
branches. Various diagnostic methods are used to determine the area of the deficit and the duration of the recovery period.
The purpose of this study was to determine the recovery patterns of sensory and pain sensitivity using 3 neurological
tests after Le Fort I osteotomy of the maxilla (Le Fort I), bicortical sagittal split osteotomy of the mandible (BSSO) and
chin osteotomy (GENIO).
Material and methods. The study included 40 patients (14 males and 26 females) aged 18-45 years with skeletal anomalies
and was carried out at the Department of Maxillofacial and Plastic Surgery of the A.I. Evdokimov Moscow State Medical
University. Surgical interventions included Le Fort I osteotomy of the maxilla (Le Fort I), bicortical sagittal split osteotomy
of the mandible (BSSO), and chin osteotomy (GENIO).
Results. Patients with neurosensory deficit of the trigeminal nerve branches following Le Fort I osteotomy, BSSO, and
chin osteotomy were followed for 12 months. The obtained results are illustrated in graphical form.
Conclusion. Patients with neurosensory deficits following Le Fort I osteotomy had the shortest recovery period. Patients
following BSSO combined with GENIO osteotomy had the highest incidence of NSD (neurosensory deficit). Despite this,
neurosensory deficit can be reversible.
Keywords: neurosensory deficit, orthognathic surgery complications, neurological tests, Le Fort I, bicortical sagittal split
osteotomy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Большинство остеотомий, предназначенных для коррек-ции деформации при зубочелюстных аномалиях, выполня-ются в проекции верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвейтройничного нерва (ТН). Несколько исследователей [2, 5, 7]ретроспективно изучали частоту и тяжесть нейросенсорнойнедостаточности после ортогнатической хирургии и сообщали обольшом разнообразии нейросенсорного дефицита (НСД), дажепри схожих хирургических вмешательствах. Причина такогоразнообразия, скорее всего, многофакторна и, вероятно, свя-зана с тем, как проводили оценку нейросенсорных функций. В самых ранних исследованиях [12, 13] изучали дисфункциютолько субъективно, с помощью ретроспективных опросниковили анкет. В тех исследованиях [9–11], в которых использовалиусловно объективный метод, а именно, неврологическое тести-рование, результаты различались по типу сенсорной функции(т.е. ноцицепция по сравнению с тактильной чувствительно-стью), выраженностью НСД и интервалами послеоперационногоосмотра.Цель исследования: определение модели восстановлениясенсорного восприятия с использованием 3 нейросенсорных тестов после проведения остеотомии верхней челюсти по ЛеФор I (Le Fort I), межкортикальной сагиттальной остеотомиинижней челюсти – НЧ (BSSO) и остеотомии подбородного отдела(GENIO). Поскольку каждое хирургическое вмешательство про-водится вблизи периферических ветвей ТН, предполагается, чтокаждое вмешательство будет различаться по своему влияниюна изменение сенсорной функции.Материал и методыИсследование проводилось на базе кафедры челюстно-лице-вой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Быливключены 40 пациентов (14 мужчин и 26 женщин) в возрасте18–45 лет со скелетными аномалиями. Пациентам проведеныхирургические вмешательства, которые включали остеотомиюверхней челюсти по Ле Фор I, межкортикальную сагиттальнуюостеотомию НЧ и остеотомию подбородочного отдел. Все этапывыполнялись стандартными методами остеотомии с использова-нием возвратно-поступательной пилы, фрез и долот. Титановыестандартные пластины и винты использовались для фиксациифрагментов при Lе Fоrt I и BSSO. Процедуры остеотомии подбо-родочного отдела были выполнены в сочетании с BSSO во всехслучаях. Ни один из пациентов ранее не переносил челюстно-лицевых операций и не отмечал НСД перед операцией. Во времяоперации не было компрессии и/или пересечения ветвей ТН. Укаждого пациента применялась стандартная схема антибакте-риальной и противовоспалительной терапии. Дополнительнаятерапия по восстановлению НСД не применялась в течениевсего периода исследования. Пациенты были обследованы дооперации, через 3 дня, 1 неделю, 1 месяц 3 и 6 месяцев послеоперации. Были исследованы 20 областей лица слева и справа,которые соответствовали периферическому распределениюверхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей ТН и жалобам паци-ентов на сенсорные изменения. Эти зоны включают: подглаз-ничную область (1), область верхней челюстной пазухи (ВЧП)(2), область крыла носа (3), носогубную область (4), верхнююгубу (5), нижнюю губу (6), угол нижней губы (7), медиальныйучасток подбородка (8), латеральный участок подбородка (9),нижний край щеки с обеих сторон (10) (рис. 1). НСД определяликак любое снижение тактильного, болевого или температурно-го восприятия по сравнению с дооперационным уровнем длякаждого метода неврологического тестирования.Неврологические тестыСтатическое легкое прикосновение (СЛП). Инструментом,используемым для тестирования легкого прикосновения,является кисточка на неврологическом молоточке. Этот тестоценивает целостность клеток, которые иннервируются мие-линизированными афферентными αβ-аксонами. Эти рецепто-ры адаптируются медленно, и их предполагаемым сенсорныммеханизмом является давление. Крупные миелинизированныеβ-волокна очень восприимчивы к компрессионному поврежде-нию. Пациента укладывают в удобное и расслабленное положе-ние с закрытыми глазами. Пучок кисточки подносится к кожев ранее указанных зонах. Пациент указывает на раздражитель,поднимая палец. Результаты каждого теста следует сравниватьс результатами, полученными на «здоровом» участке.Направленное поглаживание кистью (НПК). Этот тест накинестезию (мышечное чувство-ощущение положения частейсобственного тела относительно друг друга и в пространстве) и оценивает целостность крупных α-α и α-β миелинизированныхаксонов. Сенсорный механизм – это вибрация, прикосновениеи трепетание. Используется тот же инструмент, что для статиче-ского легкого касания. Кисть перемещается справа налево илинаоборот. Поглаживание должно быть на 1 см и повторяться 3раза в каждой зоне. Пациента просят указать направление. Покрайней мере, 2 из 3 правильных ответов были расценены какнормальный ответ.Болевая проба (БП). Этот тест оценивает свободные нервныеокончания и мелкие миелинизированные α-δ и С-волокна, кото-рые иннервируют свободные нервные окончания, ответственныеза боль. Пациента просят закрыть глаза и постепенно укалываютневрологической иголкой, начиная от здоровых участков лица ипостепенно переходя на пораженные. Участки с отрицательнойреакцией на боль отмечаются.РезультатыОстеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и тест СЛП. Доостеотомии верхней челюсти по Ле Фор I все пациенты в группедали 100% положительный ответ при СЛП для участков, инне-рвируемых 2-й ветвью ТН [1–5]. В дальнейшем будет указанопроцентное соотношение пациентов с НСД и иллюстрированов виде графика.Сразу после операции НСД наблюдался у 18 пациентов вподглазничной области и в области ВЧП, у 40 – в носогубнойобласти и верхней губы, у 15 – в области крыла носа. На 1-йнеделе после операции выраженность НСД сохранилась почтибез изменений, лишь несущественные изменения отмечаютсяв результатах исследования. В интервале от 1-й недели до 1-гомесяца произошло быстрое восстановление чувствительностипри СЛП, только у 7 пациентов в подглазничной области, у 3 – вобласти ВЧП, у 3 – в области крыла носа, у 15 – в носогубнойобласти и в области верхней губы имели остаточный дефицитчерез 1 месяц. Через 3 месяца практически все области вер-нулись к дооперационным значениям, а остаточный дефицитсохранился у 5 пациентов в области верхней губы (рис. 1). К -мумесяцу у всех пациентов восстановилась чувствительность 2-йветви ТН. Существенной разницы НСД справа и слева не было,поэтому результаты были объединены.Межкортикальная сагиттальная остеотомия НЧ с остеотомиейподбородочного отдела и тест СЛП. Операция межкортикальнаясагиттальная остеотомия НЧ проводилась совместно с осте-отомией подбородочного отдела. После операции дефицитопределялся у 30 из 40 пациентов в области нижней губы (6-язона) и 37 из 40 пациентов – в двух областях подбородка (8, 9зоны) справа и слева. Двадцать пять и 15 пациентов отмечалиНСД в зонах 7 и 10 соответственно. Незначительные улучше-ния отмечались к 1-му месяцу послеоперационного осмотра.Пациенты по-прежнему демонстрировали дефицит в обеихсторонах нижней губы и подбородка. На 3-й месяц отмечалосьразличие между результатами правой и левой сторон: в областинижней губы справа – 15 пациентов, а слева – 16 пациентов.В зоне 8 (медиальный участок подбородка) нейросенсорнуюнедостаточность отмечали 18 пациентов справа и 20 пациентовслева, а в зоне 9 (латеральный участок подбородка) отмечали 17пациентов справа и 20 пациентов слева. Угол рта и нижний крайщеки – 6 и 4 пациентов соответственно, справа, и слева. На 6-ймесяц наблюдалось улучшение результатов, где у 9 пациентовиз 40 отмечали НСД справа в двух областях подбородка, изних у 7 – в области нижней губы справа. Слева у 14 пациентов была нарушена чувствительность в областях подбородка, и у11 – в области нижней губы слева. Однако через 1 год наблю-дения сенсорный дефицит был устранен на всех участках убольшинства исследуемых пациентов, чувствительность невосстановилась только у 6 пациентов в обеих областях подбо-родка слева (8, 9 зона), из них у 3 пациентов – в области нижнейгубы слева (рис. 2).Остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и тест НПК.Результаты неврологического теста на направленное поглажива-ние кистью после проведения Le Fort I идентичен предыдущемутесту. На 6 месяц все исследуемые смогли правильно указатьнаправление кисти на всех участках 2 ветви ТН.Межкортикальная сагиттальная остеотомия НЧ с остеотомией подбородочного отдела и тест НПК. Показатели 3-й ветви ТН идентичны прошлому тесту до 3 месяцев. Если пациент не можетиспытать статического прикосновения кисти, то и направлениядвижения не способен указать. Результаты начинают отличатьсялишь на 6-й месяц, где исследуемые дали положительный ответпри прошлом тесте, но неправильно указали направление кистипосле проведения 3 проб. Так, 12 пациентов дали неверныеответы в медиальной области подбородка справа. Ответы у 10 изних также были неверны в латеральной области подбородка и у8 – в области нижней губы справа. А вот слева не смогли указатьнаправление кисти 16 пациентов в обеих областях подбородка,а 11 из них – в области нижней губы. Спустя год у 1 пациентане изменились результаты в медиальном участке подбородкасправа, несмотря на восстановления чувствительности при тесте3 мес. / 3 months 6 мес. / 6 months 1 год / 1 yearСЛП, а вот слева результат был идентичным с предыдущим тестированием, т.к. отсутствие чувствительности не позволялоуказать направление кисти.На рис. 3 и 4 участки крыла носа (зона 3) и угол рта (зона 7)не учитывались в результатах исследования, т.к. имели ограни-ченную площадь, и при тестировании на НПК движение кистизатрагивали соседние участки, что позволяло пациентам угады-вать направление не по выбранной нами области исследования,а по соседним областям.Остеотомия верхней челюсти по Ле Фор I и тест БП. В пер-вый послеоперационный день показали, только 9 пациентовдали положительный ответ не тест БП в носогубной области(4 зона) и в области верхней губы (5 зона), и справа, и слева.Реже НСД отмечался в зонах 1, 2, 3. В этих зонах положитель-ный ответ давали 31, 18, 28 пациентов из 40 соответственно. Незначительное улучшение в 1-ю неделю наблюдения предо-ставлены на рис. 5. К 1-му месяцу результаты исследованиясущественно улучшились. Так, например, болевая чувстви-тельность возвратилась полностью в подглазничных участ-ках, в областях ВЧП и крыльев носа, а отсутствие боли припокалывании отмечалось у 8 пациентов в носогубной областии у 9 пациентов в области верхней губы. Спустя 3 месяца НСДвосстановился у всех пациентов на всех участках (рис. 5).Межкортикальная сагиттальная остеотомия НЧ с остеотомиейподбородочного отдела и тест БП. После остеотомии НЧ и под-бородочного отдела в зонах 8 и 9 (латеральные и медиальныеучастки подбородка) и в зонах 6 (нижняя губа) на 1 день и 1неделю ни один из пациентов не испытал болевых ощущенийот покалывания иглы. В области угла НЧ и нижнего края щеки результаты теста были значительно лучше, 25 и 15 пациен-тов соответственно чувствовали боль при покалывании иглы.В конце первого месяца укол могли чувствовать 35 пациентовв области угла НЧ и 33 – в области нижнего края щеки, а вотрезультаты в области нижней губы и подбородка показали, что12 пациентов начали чувствовать укол. Как и при предыдущихисследованиях через 3 месяца наблюдения значения началиотличаться в зависимости от стороны. В тестируемых областяхсправа значения результатов были лучше, чем слева у 3 паци-ентов. И только спустя 6 месяцев, болевая чувствительностьвернулась у всех пациентов во всех зонах, только у 3 пациентовопределялся НСД в области медиального участка подбородкаслева, который сохранился даже спустя 1 год (рис. 6).ОбсуждениеВосстановление чувствительности у пациентов после остео-томии верхней челюсти по Ле Фор I является самым предска-зуемым, у этой группы пациентов отмечался лучший процентвосстановления через 1 месяц, а через 3 месяца – полное вос-становление нейросенсорной функции. По-видимому, отсла-ивание мягких тканей вокруг подглазничных нервов (II ветвьТН) для размещения костных пластин вблизи грушевиднойапертуры не имеет существенного длительного влияния насенсорную функцию. Лишь у небольшого процента пациентовпосле проведения операции по Ле Фор I были отмечены участкиостаточной гипостезии на 3-й месяц наблюдения. Возможно, эт связано с близким расположением титановых минипластин кподглазничному отверстию.Процедура межкортикальной сагиттальной остеотомии НЧ иостеотомия подбородочного отдела обнажают нижнечелюстныеи подбородочные нервы (III ветвь ТН). Отслойка слизисто-над-костничного лоскута в сочетании с различной степенью растя-жения и/или сокращения нерва, возникающая при выполненииостеотомии, ретракции и перемещении фрагментов, приводятк НСД. После BSSO НЧ может измениться топография внутринижнечелюстного канала. Нарушение топографии канала, атакже растяжение и сжатие нерва приводят к высокой веро-ятности возникновения НСД, при этом наблюдается тяжестьдефицита более выраженная и продолжительная, чем при дру-гих видах хирургического вмешательства. Этот дефицит, какправило, обратим, полного разрешения можно ожидать через12–25 недель после операции. Стоит отметить, что в ближайшемпослеоперационном периоде (1 день, 1 неделя) результаты тестамогут быть искажены за счет коллатерального отека, а это, вбольшей степени, касается тестов СЛП и НПК.ЗаключениеИсследование показывает, что у пациентов с НСД послеостеотомии верхней челюсти по Le Fort I наблюдается самыйбыстрый период восстановления по результатам трех невро-логических тестов (СЛП, НПК, БП) с полным восстановлениемнейросенсорной функции в течении 3 месяцев. У пациентов сBSSO в сочетании с остеотомией подбородочного отдела (GENIO)наблюдалась наибольшая частота НСД при самом длительномнаблюдении. В течение 1 месяца большинство случаев дефицитасохраняется, в период 3-месячного интервала отмечаются при-знаки улучшения и восстановления чувствительности при СЛП,и при НПК. В период 6–12 месяцев восстанавливается бо`льшаячасть дефицита (93%).Данное исследование показывает, что в 100% случаев впослеоперационном периоде у пациентов наблюдается НСДв области II и III ветей ТН. Несмотря на данное предсказуе-мое осложнение после ортогнатической операции, НСД можетбыть обратим. Ни у одного из пациентов не было обнаруженостатистически значимой корреляции между степенью началь-ного НСД и временем полного восстановления. То есть, как бывыраженно не проявлялся НСД после ортогнатической опера-ции, время восстановления у всех пациентов статистическиодинаково.