Видеонистагмография при пароксизмальном постуральном головокружении у гериатрического пациента

Целью статьи является ознакомление широкого круга практикующих врачей (оториноларингологов/сурдо- логов, вестибулологов/отоневрологов, неврологов/ангионеврологов, терапевтов/кардиологов, гериатров) с диагностическими подходами при консультировании пациентов с жалобами на приступы нарушенного равновесия, закономерно инициирующиеся изменениями положения головы и тела. Основные моменты пропедевтики заболеваний вестибулярной системы показаны на примере наблюдения пациента преклонного возраста, у которого в результате комплексной вестибулометрии установлен диагноз центральной подострой ремитирующей вестибулопатии сосудистого генеза. Продемонстрированы высокие диагностические возможности корректного и последовательного выполнения постуральных проб при компьютеризированной видеонистагмографии. Главным объективным симптомом, подтверждающим вовлечение центральных отделов вестибулярной системы, является регистрация позиционального и позиционного нистагма при устранении фиксации взора (в темноте с открытыми глазами). Обнаружение объективных видеонистагмографических симптомов, подтверждающих жалобы пациента на пароксизмальное постуральное головокружение, тре- бует (со стороны терапевта/гериатра и невролога/ангионевролога) коррекции медикаментозной терапии артериальной гипертензии, осложнившейся центральной подострой ремитирующей вестибулопатией.
Ключевые слова: пароксизмальное постуральное головокружение, видеонистагмография, позиционный нистагм, позициональный нистагм
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The purpose of this article is to familiarize a wide range of practicing physicians (otorhinolaryngologists/audiologists, vestibulologists/otoneurologists, neurologists/neurovascular specialists, therapists/cardiologists, geriatricians) with diagnostic approaches when consulting patients with complaints of episodes of impaired balance, which are regularly triggered by changes in the position of the head and body. The main aspects of the propaedeutics of vestibular system diseases are illustrated by the example of an elderly patient who was diagnosed with central subacute remitting vestibulopathy of vascular origin based on comprehensive vestibulometry. The high diagnostic capabilities of correct and consistent performance of postural tests during computerized videonystagmography are demonstrated. The main objective symptom confirming the involvement of the central parts of the vestibular system is the registration of positional and positioning nystagmus when gaze fixation is eliminated (in the dark with eyes open). The detection of objective videonystagmographic symptoms confirming the patient’s complaints of paroxysmal positional vertigo requires (on the part of the therapist/geriatrician and neurologist/neurovascular specialist) correction of drug therapy for arterial hypertension complicated by central subacute remitting vestibulopathy.
Keywords: paroxysmal positional vertigo, videonystagmography, positioning nystagmus, positional nystagmus
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

В большинстве случаев диагностика и лечение расстройств рав- новесия, в т.ч. приступообразных головокружений, у гериатриче- ских пациентов затруднена в связи с множественной хронической патологией [1, 2]. Более половины пожилых людей имеют 3 и более гериатрических синдрома, среди которых головокружение и падения занимают существенное место, значительно снижая качество жизни [1, 3]. У некоторых пациентов преклонного воз- раста топическая и нозологическая диагностика вестибулярной дисфункции может стать крайне затруднительной за исклю- чением пациентов с хорошо сохранившимися когнитивными функциями головного мозга и корректной работой зрительного анализатора [4–6]. Расстройство равновесия, возникшее в покойном положении тела (лежа/сидя/стоя) и усиливающееся (!) при любом переме- щении тела и смещении головы, фактически, исключает (!) ото- литиаз, закономерно протекающий с доброкачественным парок- сизмальным постуральным головокружением (ДППГ), которое развивается (с паузой) после (!) придания голове определенной позиции [7–11], как правило, после укладывания в постели на какой-то один бок и после усаживания. Решающим признаком, объективно подтверждающим пери- ферический/центральный/смешанный уровень нарушения функ- ционирования вестибулярной системы при пароксизмальном постуральном головокружении, является нистагм положения в виде двух видов: позициональный (positional) и позиционный (positioning). Визуальная (без аппаратного подкрепления) оценка этих непроизвольных глазодвигательных реакций представлена в классических работах основоположников изучения посту- ральных расстройств равновесия [12–16]. При этом следует прислушаться к авторитетному мнению, что «любое качест- венное отклонение пароксизмального позиционного нистагма от типичного варианта, характерного для легкой формы» забо- левания1, «может указывать на возможность серьезного пора- жения центральных отделов вестибулярной системы» [16]. Как показывает клиническая практика, под маркой ДДПГ протекает немало более серьезных случаев центральной вестибулярной дисфункции [11–13, 17], в т.ч. сосудистого генеза на фоне артериальной гипертензии [18]. При этом одним из важнейших отличительных признаков центральной вестибулярной дис- функции является диссоциация между наличием регулярного нистагма положения и отсутствием жалобы на головокружение в ходе выполнения тестирования [7]. Показано, что визуальная регистрация стабильного (в ходе выполнения различных проб с изменением положения головы и тела) позиционального нистагма, связанного с патологией моз- жечка, достоверно исключает ДППГ, протекающее с патологией отолитового прибора и заинтересованностью подсистемы полу- кружных каналов [19]. При визуальной оценке часто не обнаружи- вают нерегулярные мелкоразмашистые нистагменные реакции, особенно на фоне неустойчивости взора и частого мигания век [20, 21]. Качество регистрации нистагма положения существенно возрастает при применении аппаратных приемов устранения зрительной фиксации. Из трех возможных вариантов: очки Frenzel [21, 22], электронистагмография [21, 22] и видеонистагмография (ВНГ) [24] именно последний (с использованием инфракрасных видеокамер) можно считать самым демонстративным. ВНГ, объ- единяя преимущества двояковыпуклых линз Frenzel (наблюдение за глазами в режиме увеличения и подсветки) и электроокуло- графии (графическая регистрация глазодвигательных реакций), позволяет подробно и, при необходимости, многократно изучать сохраненные видеофайлы и записи нистагменных ответов в раз- личных вестибулярных тестах. Целью настоящей работы стала объективизация жалоб пациен- та преклонного возраста на приступы головокружения, связанные с изменением положения головы и тела, при ремитирующей вес- тибулопатии с помощью методики компьютеризированной ВНГ в тестах на наличие различных вариантов нистагма положения. Приемы вестибулометрической диагностики выполнены в вес- тибулярной лаборатории ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ. Для реализации задачи повышения точности топической диагностики поражения вестибулярной системы у пациента с приступами постурального головокружения была применена компьютеризированная методика вестибулометрии, а именно: видеоокулография2. В данной работе приведены результаты обследования пациента с помощью частного варианта виде- оокулографии, а именно: ВНГ, в тестах на наличие нистагма положения. При выполнении каждой пробы обращают внимание на отсут- ствие/появление у пациента постурального головокружения и его интенсивность. Позициональный нистагм регистрируют при выполнении проб с изменением положения головы тела в следующей последова- тельности: • после поворотов головы направо и налево (сидя) → • после укладывании на спину при прямой позиции головы → • после поворотов головы направо и налево (лежа на спине) → • после переворачиваний на правый и левый бок → • после усаживания при прямом положении головы. Позиционный нистагм обнаруживают в пробах модифицирован- ного теста Dix-Hallpike: после последовательного (с предваритель- ным поворотом головы на 45° налево/направо) укладывания на правый/левый бок → после усаживания. При выявлении позицион- ного нистагма хотя бы в одной из первичных проб повторяют пра- восторонний/левосторонний модифицированный тест Dix-Hallpike. Такой альтернативный к классическому варианту диагностический маневр, подробно описанный Helen Cohen (2004), отличается неко- торыми положительными особенностями при обследовании паци- ентов преклонного возраста. Отсутствие чрезмерного разгибания шеи, возможность корректного укладывания на бок при все более ограниченной с возрастом подвижности шейного отдела позво- ночника отличает модифицированный тест Dix-Hallpike гораздо меньшей нагрузкой на нервно-сосудистые структуры шеи. Кроме того, биомеханика этого варианта теста уменьшает напряжение на позвоночник и мышцы спины врача-диагноста [21]. Записи (каждая в течение 60 секунд) обоих видов нистаг- ма положения выполнены в темноте при открытых глазах. Это условие устранения зрительной фиксации позволяет зарегистри- ровать слабоинтенсивные нистагменные реакции, что особенно важно не пропустить при затянувшихся (нередко уже леченных маневрами) формах периферической вестибулопатии по типу отолитиаза и центральной вестибулярной дисфункции. Важность щадящего проведения проб при подозрении на ДППГ и корректной последовательности выполнения видеонистагмо- графических записей с оценкой результатов в пробах на наличие обоих видов нистагма положения приведена в следующем кли- ническом наблюдении. Клинический случай Пациент К., 86 лет, обследован по поводу остро (не менее 9 недель назад) возникшего (при запрокидывании головы в положении стоя), кратковременного (не более 3 минут) ощу- щения «падения», заставившего пациента найти опору, а также последующих ежедневных, мимолетных (не более 10 секунд) эпизодов ощущения «перед глазами все вертится как карусель», всегда возникающих после вставания и после переворачивания в постели на правый бок. Не менее 30 лет постоянно (под наблюдением терапевта) получает медикаментозное лечение по поводу гипертонической болезни 2 стадии. В последнее время отмечает нерегулярные колебания артериального давления (АД), (преимущественно в сторону повышения), закономерно сопровождающиеся болями в затылочной области. Также пациента беспокоят следующие нестойкие ощущения: «онемение лица (вокруг рта), онемение ног и слабость мышц конечностей», а также «затуманенное зрение». Эти жалобы нашли свое подтверждение при осмотре невроло- гом, который выявил признаки нарушения общей чувствитель- ности и пирамидной недостаточности, а также офтальмологом, обнаружившим признаки ангиопатии сетчатки. Эти данные сви- детельствуют о наличии у пациента вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. По данным клинико-рентгенологи- ческого обследования у пациента отмечены умеренно выражен- ные проявления дегенеративно-дистрофического поражения всех отделов позвоночника с болевым синдромом в шейном отделе и, особенно, в пояснично-крестцовой области. При магнитно-резо- нансной томографии головного мозга (без контрастного усиле- ния) очаговые признаки поражения внутримозговых структур не обнаружены. Клинико-аудиологическое обследование у сурдо- лога подтвердило жалобы пациента на симметричное снижение слуха на оба уха. Диагностирована двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость I степени по типу пресбиакузиса. Не исключен сосудистый компонент слуховых нарушений: пациент страдает артериальной гипертензией. Пациент не принимал ототоксических медикаментозных средств (в частности, «петлевых» диуретиков), отрицал какую- либо травму ушей и головы, а также перенесенную (незадолго до появления внезапного ощущения нарушенного равновесия) инфекцию. При проведении нейровизуализации был исключен дебют нео- пластического процесса. Из возможных причин выглядит вполне вероятным влияние сосудистого фактора, а именно: колебания АД в сторону его повышения. С целью постановки топического диагноза затянувшейся вес- тибулопатии выполнен компьютеризированный (с применением видеоокулографии) анализ саккадического и следящего взора, а также тесты на наличие спонтанного и оптокинетического нистагма. При этом отмечены нистагмометрические микропри- знаки нарушения функционирования ствола головного мозга, в частности асимметрия оптокинетических нистагменных реакций. Далее с учетом щадящего подхода к тестированию вестибу- лярной функции вначале выполнены менее нагрузочные пробы на наличие позиционального нистагма с привлечением ВНГ. При этом получены следующие результаты: • в положении сидя при сохранении позиций головы направо и налево нистагменные реакции не зарегистрированы как в тем- ноте с открытыми глазами, так и при зрительной фиксации; • стабильный многонаправленный (бьющий влево и, особенно, вверх) позициональный нистагм, сопровождавшийся слабым головокружением, обнаружен после укладывания на спину (при обычном положении головы) и после переворачивания на левый бок; • нистагменные ответы не выявлены после переворачивания на правый бок (хотя именно это изменение положения тела ежедневно вызывает головокружение у пациента в повсед- невной жизни), а также поворотов головы направо и налево (в положении лежа на спине); • многонаправленный (бьющий вниз и направо) позициональ- ный нистагм зарегистрирован после усаживания (при прямой позиции головы) при отсутствии головокружения. В пробах модифицированного теста Dix-Hallpike на наличие позиционального нистагма с привлечением ВНГ получены сле- дующие результаты: • после первичного укладывания на правый бок (c поверну- той налево головой) обнаружен вертикальный, бьющий вниз, позиционный нистагм, возникший без латентного периода и стабильно сохраняющийся в течение 20 секунд соблюдения этого процедурного условия при отсутствии головокружения. После усаживания в первичном правостороннем модифици- рованном тесте Dix-Hallpike позиционный нистагм не выявлен при наличии слабого головокружения; • после первичного укладывания на левый бок (c повернутой направо головой) обнаружен многонаправленный (бьющий вверх и влево) позиционный нистагм, возникший без латент- ного периода, стабильно сохраняющийся в течение 20 секунд соблюдения этого процедурного условия и сопровождавшийся слабым головокружением (рис. 1); • после усаживания в первичном левостороннем модифици- рованном тесте Dix-Hallpike отмечен многонаправленный (бьющий вниз и направо) позиционный нистагм, стабильно сохраняющийся (до окончания одноминутной записи) при наличии слабого головокружения (рис. 2). В повторном левостороннем модифицированном тесте Dix- Hallpike получены, фактически, аналогичные нистагмографиче- ские данные после укладывания при отсутствии головокружения и после усаживания при наличии слабого головокружения. Перечень всех обнаруженных в данном случае признаков цент- ральной ремитирующей вестибулопатии (с позиционным нистаг- мом, объективно исключающим наличие подострого отолитиаза с ДППГ) приведен в таблице. Отсутствие значимых асимметричных слуховых проблем у пациента, а также данные видеокулографии и нейровизуали- зации исключают стойкое нарушение кровообращения на уровне крупных артерий в вертебрально-базилярном бассейне. Вместе с тем характеристики нистагменных реакций, зарегистрированных при ВНГ после придания определенных позиций головы и тела, предоставляют объективные сведения о двустороннем нарушении функционирования вестибулярной системы на уровне ствола головного мозга, скорее всего, обусловленное преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне повышения АД. При этом применение высокоточной методики ВНГ позволило полностью исключить поражение отолитового прибора какого- либо из ушных лабиринтов. Исходя из итогов комплексной диагностики, в первую очередь ВНГ, сформулирована следующая лечебная тактика. Пациенту К., 86 лет, рекомендовано продолжить лечение у терапевта/кардио- лога (гипертоническая болезнь, 2 ст.) с необходимой коррекцией у невролога (подострая ремитирующая вестибулопатия сосуди- стого генеза. Состояние после повторных транзиторных ишеми- ческих атак в вертебробазилярном бассейне. ДДЗП. Дорсопатия шейного отдела. Динамическое наблюдение у офтальмолога (глазное дно!), ЛОР, сурдолога (пресбиакузис). Заключение Главные выводы в решении диагностической проблемы у гери- атрических пациентов с жалобами на приступы головокружения, провоцируемого изменениями положения головы и тела: Во-первых, при подозрении на любой вариант вестибуляр- ной дисфункции необходимо консультирование у квартета клиницистов: невролог↔терапевт/гериатр↔ЛОР↔офтальмолог. Данные неврологического осмотра и результаты нейровизуали- зации имеют первостепенное значение, поскольку служат цели исключения/подтверждения органического поражения централь- ных отделов вестибулярной системы. Три других специалиста консультируют пациента по показаниям, которыми являются болезни внутренних органов↔слуховые проблемы↔зрительные расстройства. Во-вторых, важным указанием для клиницистов может служить рекомендация постановки диагноза ремитирующей вестибуло- патии у пациента с жалобами на постуральное головокружение с обязательным использованием соответствующей аппаратуры (очки Frenzel в руках оториноларингологов/сурдологов и невро- логов в амбулаториях и стационарах или компьютеризированная ВНГ в руках вестибулологов в центрах отоневрологии). При отсут- ствии возможностей такого корректного современного диагно- стического подхода следует избегать неоправданно широкого выполнения как диагностических проб (особенно, классического варианта Dix-Hallpike теста), так и лечебных маневров у пациен- тов с подозрением на ДППГ. Это существенно уменьшит число пациентов с ятрогенными воздействиями, значительно затруд- няющими как вестибулометрическую диагностику, так и возмож- ный эффект последующих лечебных мероприятий, в частности репозиционных упражнений и маневров [21]. Такую деликатную тактику особенно следует соблюдать в реабилитации пациентов преклонного возраста.