Ведение пациентов с мукоцеле околоносовых пазух

Мукоцеле – кистовидное растяжение стенок околоносовых пазух. Стойкое затруднение дренажной функции естественных соустий пазух носа вследствие целого ряда причин (травма, аллергический отек и т.д.) способствует развитию данного патологического состояния. Мукоцеле могут развиться в любой околоносовой пазухе, по частоте встречаемости: чаще в лобной, далее в клиновидной или верхнече- люстной. Характерной особенностью является медленный рост, за исключением случаев присоединения вторичной инфекции и развития пиомукоцеле. Послеоперационные мукоцеле могут формироваться в течение несколько лет после хирургического вмешательства Цель работы. Анализ литературы для определения тактики диагностики пациентов с мукоцеле, используя современные методы эндоскопического исследования, лабораторной и рентгенологической диагностики, а также рассмотрение особенностей ведения пациентов, исходя из локализации назального мукоцеле.

Материал и методы. Рассмотрено 50 статей, материал из 37 статей был включен в обзор. Поиск лите- ратуры проводили с использованием баз Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, Cochrane library. В данную статью были включены клинические случаи 5 пациентов 43–74 лет, находившихся на лечении в клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с локализацией мукоцеле в лоб- ной, верхнечлюстной, решетчатой, клиновидной пазухах, в носовой перегородке. Диагноз у исследуемых пациентов основывался на клинических данных, результатах лабораторного и радиологического иссле- дований, интраоперационных находках и гистологическом заключении.

Выводы. Средние сроки формирования мукоцеле от момента операции до развития клинических про- явлений варьируются от 4 до 8 лет и характеризуются неспецифическими симптомами, а в некоторых случаях даже маскирует опухолевидные образования. Для улучшения дифференциальной диагностики рекомендуется выполнение компьютерной томографии в сочетании с внутривенным контрастированием. В рамках хирургического лечения подходы могут варьироваться от щадящего эндоскопического дрени- рования, более широкой марсупиализации мукоцеле, до его полного удаления, которое при современном уровне развития эндоскопической техники возможно без использования наружного доступа и риска серьезных послеоперационных косметических дефектов.

Ключевые слова: мукоцеле, околоносовые пазухи, эндоскопическая эндоназальная синусохирургия

Конфликт интересов. Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда № 23-25-00305, https://rscf.ru/project/23-25-00305/.

Mucocele is a cystic distension of the walls of the paranasal sinuses. Persistent obstruction of the natural sinus passages due to a variety of reasons (trauma, allergic edema, etc.) contributes to the development of this condition. Mucoceles can develop in any paranasal sinus, occurring more frequently in the frontal sinus, followed by the sphenoid and maxillary sinuses. They are characterized by slow growth, except for cases of secondary infection and the development of mucopyocele. Postoperative mucocele may form within a few years after surgery. Purpose of the Study. Literature review to define diagnostic procedures in patients with mucocele using modern methods of endoscopic examination, laboratory, and radiological techniques, as well as to consider the specific features of patient management depending on the localization of nasal mucocele.

Material and Methods. Fifty publications were reviewed, and data from 37 publications were included in the review. Literature search was performed using Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, and Cochrane Library databases. The manuscript includes clinical case descriptions of 5 patients aged 43-74 years who were treated in the Clinic of Otorhinolaryngology, FSBEI HE Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, with localization of mucocele in the frontal, maxillary, ethmoid, sphenoid sinuses, and nasal septum. The diagnosis in these patients was established based on clinical data, results of laboratory and radiologic investigations, intraoperative findings, and pathologic report.

Conclusions. The average terms of mucocele formation vary from 4 to 8 years from the moment of surgical intervention to the development of clinical manifestations. Mucoceles are characterized by nonspecific symptoms and mask tumor lesions in some cases. Contrast-enhanced computed tomography is recommended to improve differential diagnosis. Approaches to surgical treatment can range from gentle endoscopic drainage and wide marsupialization of the mucocele to its complete removal, which is possible to perform using modern endoscopic techniques without external access or serious postoperative cosmetic defects.

Key words: mucocele, paranasal sinuses, endoscopic endonasal sinus surgery
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. The study was supported by the Russian Science Foundation grant No. 23-25-00305, https://rscf.ru/ project/23-25-00305/.

Введение Мукоцеле представляет собой доброкачественное кистопо- добное образование слизистой оболочки верхних дыхательных путей, характеризующееся густым слизистым или муциновым содержимым, а также локально-деструктивым ростом. Ее полость обычно выстлана псевдобокаловидным или низким цилиндрическим эпителием, содержащим разрозненные бока- ловидные клетки, и заполнена слизистым секретом либо муци- ном с элементами десквамации эпителия [1–5]. Считается, что мукоцеле околоносовых пазух (ОНП) в основном возникает как проявление нарушения дренажа пазухи вследствие хро- нических воспалительных заболеваний слизистой оболочки, рубцов, травм, оперативного лечения, опухолей, экзостозов, а также хронической аллергии [1, 6]. Симптомы мукоцеле ОНП возникают по мере увеличения размеров самого образования, сдавления окружающих структур и эрозии костных стенок. Хирургическое удаление образования, преимущественно эндоскопическая эндоназальная синусохи- рургия (ESS – endoscopic sinus surgery), является на данный момент единственным эффективным методом лечения [7, 8]. Был проведен анализ отечественной и мировой литературы по указанной тематике. Также в статье представлен собственный опыт диагностики и лечения пациентов с мукоцеле различной локализации. Эпидемиология, этиология, патогенез Мукоцеле околоносовых пазух – это доброкачественные, медленно растущие образования, которые в основном воз- никают между четвертым и седьмым десятилетием жизни, относительно равномерно у мужчин и женщин [6, 9, 10]. В то же время мукоцеле ОНП среди детей и подростков очень редки, и основной причиной в этой возрастной группе является сис- темное заболевание слизистой – муковисцидоз [11]. По частоте встречаемости образования на первом месте стоят лобные пазухи, реже клетки решетчатого лабиринта, верхнечелюстные (ВЧП) и клиновидные пазухи [2]. По данным M.D. Du Mayne и соавт. [12], в выборке из 68 человек (с воз- растным диапазоном 27–82 года) самой распространенной локализацией мукоцеле была фронтоэтмоидальная. Такие эпи- демиологические особенности также подтверждают исследо- вания D.H. Lee и соавт. [3], описывающие верхнечелюстную и клиновидную локализации как встречающиеся реже. Мукоцеле носовой перегородки – чрезвычайно редкая патология, опи- санная в англоязычной литературе лишь в нескольких случаях [3]. Также сообщалось о казуистических локализациях, таких как нижняя стенка орбиты, крыловидное пространство, корень носа, средняя и нижняя носовые раковины [13]. Существуют различные этиологические теории происхож- дения мукоцеле. R. Wang и соавт. [14–16] предположил, что носовая перегородка, латеральная стенка носа и все пазухи формируются из хрящевой носовой капсулы, в ходе развития которой происходит прорастание слизистой оболочки. Пока существует хрящевая капсула носа, в нее может врастать сли- зистая оболочка, происходит пневматизация с формированием полости, что объясняет механизм развития околоносовых пазух в норме, а также врожденных мукоцеле. U. Bockmühl и соавт. обследовали 290 пациентов с мукоцеле ОНП и доложили о предшествующих операциях у 168 (66%) пациентов, травме – у 37 (14%), хроническом синусите – у 5 (2%), опухоли у 2 (1%) и идиопатическом характере мукоцеле у 43 (17%) [17]. M.D. Du Mayne и соавт. [12] из обследованных 68 больных мукоцеле выделили группу из 51 (75%) человека – оперирован- ных ранее больных, 23 из которых были прооперированы по поводу полипов полости носа, 13 – воспалительных заболеваний пазух, 7 – инвертированной папилломы. Таким образом, выде- ляется значительная доля пациентов с вторичным развитием мукоцеле после предшествующих вмешательств. У 10 (15%) больных мукоцеле отмечался идиопатический и первичный характер образования. H. Benkhatar и соавт. приводит пример развития мукоцеле после хирургического лечения хронического полипозного риносинусита (ХПРС). В среднем через 6 лет после оперативного вмешательства у 153 (13,1%)пациентов было выявлено мукоцеле, в 40% случаев не имевшее клинических проявлений. Также была выявлена зависи- мость между высоким показателем затенения околоносовых пазух, согласно шкале Lund-Mackay (>19), перед первичным оперативным лечением и высоким риском развития мукоцеле (p=0,04). По его мнению, рутинный первичный поиск мукоцеле не столь необходим, как скрининг у пациентов, имевших его в анамнезе и имевших затенение околоносовых пазух по Lund-Mackay (>19) [18]. Для мукоцеле ОНП характерен медленный рост [5, 19, 20]. Давление на окружающие костные стенки декальцинирует слизисто-надкостничную кортикальную пластинку и меняет нормальные фестончатые контуры пазухи. По периферии муко- целе может быть зона реактивного остеита и остеосклероза. Приблизительно в 5% случаев периферическая кальцификация выявляется рентгенологически в виде формирующейся плотной фиброзной капсулы, накапливающей контрастное вещество. Это обызвествление может быть достаточно большим, чтобы стимулировать рост остеомы [17]. V.J. Lund и Milroy предположили, что нарушение вентиляции пазух в сочетании с присоединившейся инфекцией вызыва- ет высвобождение цитокинов из лимфоцитов и моноцитов. Высвобождение цитокинов стимулирует фибробласты к секре- ции простогландинов и коллагеназ, что в свою очередь может способствовать резорбции костей и позволяет увеличиваться мукоцеле [21]. S.R. Soon и соавт. в своей работе указывали также на развитие мукоцеле клиновидной пазухи у пациентов после предшествующей лучевой терапии по поводу карциномы и лимфомы носоглотки. Одной из ведущих теорий развития мукоцеле у неоперированных пациентов, по мнению авторов, является развитие мощного отека подслизистого слоя при аллергических реакциях слизистой оболочки, что ведет к обструкции соустья пазухи. Данный механизм наиболее часто встречается у паци- ентов с ХПРС [22]. Гистопатологически оболочки мукоцеле сочетают черты сли- зистой оболочки дыхательных путей с особенностями стенок кист, демонстрирующими однослойный, псевдомногослойный, реснитчатый, столбчатый эпителий [5, 21]. Хотя метапластиче- ские изменения встречаются редко, хронические случаи демон- стрируют признаки плоскоклеточной метаплазии. Реактивный остеогенез возможен и в областях, прилегающих к эпителию кисты [5]. Мукоцеле демонстрируют повышенную экспрессию интерлейкина-12 (ИЛ-12), что вторично приводит к повышенной экспрессии ИЛ-2 и интерферона γ. Впоследствии повышенная активация TH2-лимфоцитов ускоряет появление хронической воспалительной инфильтрации [20]. Диагностика Диагностика мукоцеле осуществляется преимущественно с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно- резонансной томографии (МРТ). Отличительными чертами образования является округлый ровный контур с гомогенным содержимым внутри, возможно истончение костных структур прилежащих областей с пролабированием образования, что ведет часто к внешним, косметическим дефектам (к примеру, при мукоцеле лобной пазухи), характерно отсутствие кальци- фикации и гетерогенных включений внутри полости мукоцеле. Использование контрастного усиления помогает достоверно установить диагноз за счет накопления контраста слизистой или фиброзной оболочкой мукоцеле без вовлечения содержимого. При наличии изменения границ и разрушения кости диффе- ренциальный диагноз включает доброкачественные и злокачест- венные поражения придаточных пазух носа. Доброкачественные поражения включают нейрофиброму, дермоидную, эпидермоид- ную, цементирующую фиброму, ангиофиброму, инвертирован- ную папиллому и цилиндриному. Злокачественные поражения включают аденоидно-кистозную карциному, плазмоцитому, эмбриональную рабдомиосаркому, лимфому, шванному и опу- холи стоматологического происхождения [23–25]. При отсутст- вии костной эрозии мукоцеле необходимо дифференцировать от нескольких состояний, включая ретенционные кисты, гигант- ские радикулярные кисты, хронический синусит, антрохоаналь- ный полип и полипоз околоносовых пазух [26]. Для более детальной дифференциальной диагностики далее будет представлена серия клинических наблюдений пациентов, проходивших лечение в ПСПбГМУ им. Павлова за период с 2000 по 2022 г. Фронтоэтмоидальные мукоцеле Мукоцеле, исходящие из лобной пазухи, клинически могут проявляться различно, например снижением остроты зрения, выпадением полей зрения, экзофтальмом (61,5%), птозом, пери- орбитальным отеком, смещением глазного яблока и ограниче- нием его подвижности, головной болью и нарушением носового дыхания (38,5%), кожным свищем лобной пазухи, орбитальным целлюлитом и отеком медиального угла глазной щели [9, 27]. Возможными осложнениями несвоевременной диагностики мукоцеле могут быть инфицирование самого образования (пио- мукоцеле), косметические дефекты, реже – менингит, ликворная фистула, внутричерепной абсцесс и остиомиелит. Вовлечение орбиты относительно редко, однако может приводить к дипло- пии, экзофтальму, тромбозу кавернозного синуса и/или верхней глазной вены, потере зрения. Предрасполагающими факторами являются нарушения дренажа и вентиляции пазухи различной, в т.ч. травматической природы, хроническое воспаление, хирур- гическое лечение пазухи в анамнезе, опухоли и полипы. A.J. Correa утверждал, что пациенты с узким переднезадним размером лобного кармана, полипозными изменениями слизи- стой оболочки лобной пазухи более склонны к формированию мукоцеле [28]. На сегодняшний день марсупиализация мукоцеле с помощью эндоскопической эндоназальной синусохирургии признана лучшим методом лечения при фронтальной локализации, она включает этап передней этмоидэктомии и фронтотомию по Draf [22, 23]. Однако при более латеральном расположении, дефектах передней стенки лобной пазухи и больших объемах образования с распространением в полость черепа U. Bockmühl и соавт. рекомендуют использовать наружный доступ [17, 29]. Клинический случай 1 Пациент К. 43 лет обратился в оториноларингологическое отделение ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в апреле 2020 г. в связи с выраженным экзофтальмом левого глазного ябло- ка. Из анамнеза известно, что пациент с ХПРС неоднократно оперирован по поводу основного заболевания. Последнее опе- ративное вмешательство в 2017 г. в объеме эндоскопической левосторонней гемисинусотомии. Гистологическое заключение выявило инвертированную папиллому в левой ВЧП. Образцы из других ОНП подтвердили диагноз ХПРС. Появление и нарастание экзофтальма отметил в феврале 2020 г. на фоне обострения риносинусита (рис. 1). Для дообследования и дифференциаль- ной диагностики с рецидивом инвертированной папилломы, а также малигнизацией последней, пациент был направлен в оториноларингологическое отделение ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. На КТ и МРТ ОНП отмечалось снижение пневматизации в области решетчатого лабиринта с двух сторон, дефект верхне- медиальной стенки орбиты слева, образование в фронтоэто- мидальной области слева с распространением в область левой орбиты (рис. 2). В ходе оперативного вмешательства, после обеспечения доступа к левой лобной пазухе по Draf II (А) обнаружена плотная фиброзная капсула в области базальных отделов фронтального синуса, при вскрытии которой было получено густое гнойное содержимое в объеме 30 мл. Сразу после дренирования мукоце- ле левое глазное яблоко сместилось в физиологичную позицию. Было выполнено частичное удаление фиброзной капсулы со стороны левой лобной пазухи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мукоцеле ВЧП Одним из самых асимптоматичных и длительно растущих является мукоцеле ВЧП. Первые клинические проявления характерны для больших образований и обусловлены вовлечением смежных структур. К примеру, распространение в медиальном направлении может привести к смещению нижней носовой раковины и латеральной стенки носа, вызывая нарушения носо- вого дыхания. Распространение вверх может сместить нижнюю стенку орбиты, глазное яблоко и вызвать нарушение зрения. При распространении вниз в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти при условии длительного сдавления возникает потеря зубов вследствие остеолизиса. M. Abdel-Aziz и соавт. обследовали 36 пациентов с мукоцеле ВЧП и выявили дискомфорт щечной области у 83% пациентов. У 16 (44%) человек выявлены возможные предрасполагающие факторы: хронические воспалительные заболевания, оператив- ные вмешательства в анамнезе, травмы [30]. Дифференциальная диагностика проводится преимуществен- но с ретенционными кистами, которые встречаются в 9% случа- ев в популяции. Считается, что они образуются из-за обструк- ции протоков серозно-слизистых желез в слизистой оболочке пазухи, что приводит к образованию выстланной эпителием кисты, содержащей слизистую или серозную жидкость. Они развиваются под слизистой оболочкой пазухи, что объясняет их тонкостенность. В свою очередь стенка мукоцеле представлена фиброзированной слизистой оболочкой пазухи и подлежащей надкостницей, вследствие чего она сравнительно более тол- стая и жесткая. Это объясняет, почему ретенционные кисты за пределы пазухи не расширяются, а мукоцеле характеризуется длительным ростом с тенденцией к остеолизису. Традиционно было принято выполнение радикальной антро- стомии с удалением слизистой оболочки полости пазухи, одна- ко данная операция считается предрасполагающим фактором развития мукоцеле ввиду возможного посттравматического рубцевания слизистой оболочки пазухи [2, 31]. ESS с марсупи- ализацией мукоцеле в данном случае является методом выбора. Клинический случай 2 Пациентка В., 43 лет, поступила в клинику ПСПбГМУ им. акад И. П. Павлова в связи дискомфортом в проекции левой ВЧП. Оперативные вмешательства на ВЧП и эпизоды синусита отри- цает. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ОНП выявлено тотальное затенение левой ВЧП (рис. 3). На КТ можно обнаружить признаки формирования фиброзной капсу- лы мукоцеле в левой ВЧП. Пациентке было выполнено вскрытие ВЧП эндоскопическим подходом через средний носовой ход, фиброзные оболочки мукоцеле были удалены, содержимое аспирировано. Мукоцеле клиновидной пазухи Из всех параназальных синусов поражение клиновидной пазухи встречается лишь в 1–7% случаев [32]. Клиническая картина на начальных этапах не сопровождается выраженными и специфическими симптомами [33]. Головная боль – самый распространенный симптом муко- целе основной пазухи, как и сфеноидита в целом. Появление специфичной симптоматики зависит от направления и скорости роста образования. Это связано с особенностями анатомии пазухи и прилежащих структур, таких как II–IV пары черепных нервов, кавернозный синус, внутренняя сонная артерия, третий желудочек головного мозга [34]. С учетом этих особенностей диагноз мукоцеле обычно устанавливается по офтальмологическим и неврологическим симптомам. На данный момент эндокопическая сфенотомия с марсупиализацией является методом выбора неосложненных мукоцеле. При этом предпочтение лучше отдавать широкому доступу к клиновидной пазухе и хорошей визуализации, что обеспечивается благодаря транссептальному подходу. В случае пролабирования мукоцеле в сторону основания черепа, а именно в область турецкого седла, необходим междисциплинарный подход с привлечением нейрохирургов [32]. Клинический случай 3 Пациентка С. 28 лет обратилась к неврологу в связи с голов- ными болями ноющего характера, которые не купировались приемом анальгетиков. На МРТ головного мозга с захватом ОНП было обнаружено мукоцеле в левой клиновидной пазухе, с плотной оболочкой, пролабирующее через межпазушную перегородку в правую клиновидную пазуху. В условиях общей анестезии была выполнена эндоскопическая сфенотомия транс- септальным доступом для одномоментной коррекции перего- родки носа и доступа к обеим основным пазухам. При вскрытии рострума обнаружена оболочка мукоцеле фиброзной плотности (рис. 4). При вскрытии получено густое гнойно-мукозное отде- ляемое. В первые сутки после операции жалобы на головную боль полностью купировались. Мукоцеле клеток решетчатого лабиринта Случаи изолированного мукоцеле решетчатого лабирин- та, по данным литературы, являются в основном следствием выполнения этмоидэктомии. Постоперационные мукоцеле могут образоваться через несколько лет после вмешательства, что расценивается как послеоперационное осложнение. Также считается, что мукоцеле решетчатого лабиринта может быть связано с наличием спаек в среднем носовом ходе [35]. Клиническая манифестация наступает, как правило, рано и в основном представлена офтальмологической симптоматикой: слезотечением, диплопией, болевым синдромом в области медиального угла глаза, отеком верхнего и нижнего век. Клинический случай 4 Пациент С., 57 лет, поступил в клинику ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в связи со стойким слезотечением из правого глаза. Анамнестически известно, что страдает ХПРС, выпол- нялись неоднократные полисинусотомии, последняя в 2014 г. Слезотечение появилось 2 года назад и стало прогрессиро- вать. Помимо этого, при детальном расспросе выяснилось, что имеется ощущение «инородного тела» в области медиаль- ного угла глаза, дискомфорт. На МСКТ ОНП выявлено обра- зование с округлыми контурами, пролабирующее в область правой орбиты из передних клеток решетчатого лабиринта (рис. 5). Мукоцеле перегородки носа К настоящему моменту в литературе описано 16 случаев подобной локализации [36]. Пациенты, в основном мужчины среднего возраста с оперативным вмешательством или травмой носа в анамнезе. Основным клиническим симптомом было нарушение носового дыхания и головная боль, в среднем про- должающиеся от 3 месяцев до года [16, 36]. Причинами данной локализации считают как проникновение слизистой оболочки в область носовой перегородки интраоперационно, так и пред- шествующую пневматизацию перпендикулярной пластинки решетчатой кости [16]. Несмотря на общепринятую практику марсупиализации мукоцеле, некоторые авторы предлагают использовать аспирацию содержимого с последующей уста- новкой силиконовых сплинтов [37]. Клинический случай 5 Пациент И., 74 года, отметил затруднение носового дыхания, нарастающее в течение последних трех лет. На КТ ОНП опреде- лялось образование с ровными краями, занимающее средние отделы перегородки носа (рис. 7). Под местной аппликационной анестезией с помощью полу- проводникового лазера на мощности 7 Вт был выполнен разрез стенки мукоцеле, получено обильное мукозно-гнойное содержи- мое (рис. 8). После удаления образования визуализировалась склерозированная слизистая оболочка, выстилающая полость мукоцеле (рис. 9). Выполнена коагуляция краев образования, установлен дренаж. Заключение Мукоцеле могут развиться в любой ОНП, чаще в лобной, реже в клиновидной или ВЧП [12]. Характерной особенностью является медленный рост, за исключением случаев присоединения вторичной инфекции и развития пиомукоцеле. Существует множество теорий происхождения и развития данной патологии, включая врожденные, травматические, ятрогенные, инфек- ционные и воспалительные изменения слизистой оболочки. Предшествующая операция может вызывать развитие муко- целе из-за рубцовых изменений соустья пазухи и нарушения ее вентиляции или формирования замкнутой полости из сли- зистой оболочки синуса. Послеоперационные мукоцеле могут формироваться в течение несколько лет после хирургического вмешательства, что предполагает необходимость наблюдения за пациентами в течение длительного времени. Однако не опреде- лены точные сроки динамического наблюдения после операции, зачастую пациент самостоятельно обращается к оториноларин- гологу при появлении симптомов заболевания в отдаленный послеоперационный период. Хотя в нашей подборке клинических случаев бóльшая часть пациентов имеют диагноз ХПРС, тем не менее, мукоцеле может развиться и у обладателей относительно здоровой слизистой оболочки полости носа. Как видно из примеров, средние сроки формирования мукоцеле от момента операции до развития клинических проявлений варьируются от 4 до 8 лет и харак- теризуются неспецифическими симптомами, а в некоторых случаях мукоцеле даже маскирует опухолевидные образования. Для улучшения дифференциальной диагностики рекомендует- ся выполнение не просто КТ, но в сочетании с внутривенным контрастированием. Отсутствие накопления контраста внутри мукоцеле позволит быстро исключить неопластический про- цесс и спланировать щадящий хирургический доступ к данному образованию. В рамках хирургического лечения подходы могут варьиро- ваться от щадящего эндоскопического дренирования, более широкой марсупиализации мукоцеле, до его полного удаления, которое при современном уровне развития эндоскопической техники возможно без использования наружного доступа и риска серьезных послеоперационных косметических дефектов.