Буцан С.Б., Чхаидзе Г.Г., Даниленко А.А. Удаление поднижнечелюстной слюнной железы с применением ретроаурикулярного доступа. Head and neck. Голова и шея. Российский журнал. 2024;12(4):28–33
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с доброкачествен- ными новообразованиями поднижнечелюстных слюнных желез, путем применения нового хирургического доступа для их удаления с использованием эндоскопического ассистирования.
Материал и методы. С мая 2021 по ноябрь 2022 г. в условиях стационара отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» проведено хирургическое лечение 15 пациентов, имеющих пока- зания к удалению поднижнечелюстной слюнной железы с диагнозами: плеоморфная аденома слюнной железы (13 пациентов), опухоль Уортина (2 пациента). Возраст пациентов составлял от 23 до 63 лет (сред- ний возраст 39 лет). Большинство пациентов не страдали какими-либо сопутствующими заболеваниями, у трети пациентов диагностирована гипертоническая болезнь и заболевания желудочно-кишечного тракта. Критерии отбора пациентов заключались в отсутствии ранее проведенных оперативных вмешательствах в поднижнечелюстной области. Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки выполняли пунк- ционную биопсию новообразования с целью верификации диагноза, МСКТ-и МРТ-исследования головы и шеи с целью уточнения размеров и локализации новообразований, визуализации хода лицевых сосудов и предварительной оценки области оперативного вмешательства. Результаты. Удаление желез проводили через ретроаурикулярный (заушный) доступ с применением эн- доскопического ассистирования. Оперативное вмешательство в среднем заняло 180 минут. В двух случаях лицевая вена была лигирована и пересечена, т.к. ход лицевых сосудов не позволял открыть полноценный доступ к новообразованию. В остальных случаях сосуды успешно выделены от окружающих тканей и отведены от новообразования. Первые трое суток рана велась под давящей повязкой с использованием активных и пассивных дренажей. Средний срок пребывания в стационаре составил 8 дней. Пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 8 месяцев. Согласно проведенному анкетированию все пациенты удовлетворены качеством проведенного лечения, функциональным и эстетическим аспектом. Пареза мимической мускулатуры, иннервируемой краевой и шейной ветвями лицевого нерва не отмечено ни в одном случае. Послеоперационные осложнения заключались в парестезии мочки уха, проявляющейся в виде чувства онемения и покалывания в течение первого месяца после операции. Полное восстановление чувствительности отмечено у всех пациентов в сроки от 3 до 8 месяцев.
Заключение. Ретроаурикулярный доступ позволяет успешно удалять новообразования поднижнечелюстных слюнных желез с сохранением целостности волокон подкожной мышцы шеи, избегая пареза мимической мускулатуры, и отсутствия тянущих и заметных рубцов в области боковой поверхности шеи. Методика по удалению поднижнечелюстной слюнной железы с применением заушного доступа может быть применима в отделениях челюстно-лицевой хирургии при наличии эндоскопической аппаратуры.
Ключевые слова: поднижнечелюстная слюнная железа; плеоморфная аденома; сиалолитиаз; хронический сиалоаденит; ретроаурикулярный доступ; видеоэндоскопическое ассистирование; челюстно-лицевая хирургия; сиалоэктомия, подкожная мышца шеи Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Aim of the study: to improve the effectiveness of surgical treatment of patients with benign neoplasms of the submandibular salivary glands by applying a new surgical approach using endoscopic assistance. Material and methods. From May 2021 to November 2022 in the hospital of the Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, surgical treatment was performed in 15 patients with indications for removal of the submandibular salivary gland due to the following conditions: pleomorphic adenoma of the salivary gland (13 patients), Warthin’s tumor (2 patients). The age of the patients ranged from 23 to 63 years old (mean age 39). Most patients did not suffer from any comorbidities, one third of patients were diagnosed with hypertension and gastrointestinal diseases. Patient selection was based on the absence of previous surgical interventions in the submandibular region. Preoperatively, all patients underwent fine needle aspiration of the tumor to verify the diagnosis, MSCT and MRI of the head and neck to clarify the size and location of the mass, visualize the course of facial vessels and assess the area of surgical intervention. Results. Gland removal was performed via retroauricular (behind the ear) access using endoscopic assistance The mean duration of the surgical intervention was 180 minutes. In two cases, the facial vein was ligated and dissected because the course of the facial vessels did not allow full access to the tumor. In other cases, the vessels were successfully isolated from the surrounding tissues and detached from the mass. During the first three days, the wound was managed under pressure dressing with the use of active and passive drains. The mean duration of hospital stay was 8 days. The patients were followed up for 8 months. According to the survey, all patients were satisfied with the quality of treatment, functional and aesthetic aspects. Paresis of the mimic muscles innervated by the marginal and cervical branches of the facial nerve was not noted in any case. Postoperative complications consisted of earlobe paresthesia manifested as numbness and tingling during the first month after surgery. Full restoration of sensitivity was registered in all patients within 3 to 8 months. Conclusion. Retroauricular approach is a technique that allows the surgeon to successfully remove tumors of the submandibular salivary glands while preserving the integrity of the platysma muscle, avoiding paresis of facial muscles and rough raised scars on the lateral surface of the neck. The technique of submandibular salivary gland removal using retroauricular approach can be applied in maxillofacial surgery departments if endoscopic equipment is available. Keywords: submandibular salivary gland; pleomorphic adenoma; sialolithiasis; chronic sialadenitis; retroauricular approach; video-endoscopic assistance; maxillofacial surgery; submandibular gland excision, platysma Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study
Введение Удаление различных новообразований в области лица и перед- них отделов шеи предполагает наличие видимых послеопераци- онных рубцов. Современная челюстно-лицевая хирургия неразде- лимо связана с эстетическим аспектом лечения, обеспечивающим необходимое качество жизни пациентов. Наружные разрезы по возможности проводятся по естественным кожным складкам с выполнением косметических внутрикожных швов. Стандартная методика удаления поднижнечелюстных слюнных желез [1] пред- полагает проведение разреза длиной 4–5 см по верхней шейной складке, что, по данным литературы, в 7,7% случаев приводит к возникновению пареза мимической мускулатуры, иннервируемой краевой ветвью лицевого нерва [2–4]. При склонности пациента к формированию келоидных рубцов проблема выбора наружного разреза становится еще более актуальной. Зарубежные авторы описывают различные методики по уда- лению поднижнечелюстных слюнных желез с применением и без применения дополнительного оборудования с потенциаль- но менее заметными послеоперационными рубцами [2, 5–15, 19–23, 27]. Поиск оптимальной методики удаления железы привел нас к разработке и выполнению манипуляций через ретроаурикулярный/заушный доступ с проведением эндоско- пического ассистирования. Цель исследования: повышение эффективности хирургиче- ского лечения пациентов с доброкачественными новообразова- ниями поднижнечелюстных слюнных желез, путем применения нового хирургического доступа для их удаления с использова- нием эндоскопического ассистирования. ной области. Всем пациентам на этапе предоперационной под- готовки выполняли пункционную биопсию новообразования с целью верификации диагноза, мультиспиральную компью- терную и магнитно-резонансную томографию головы и шеи с целью уточнения размеров и локализации новообразований, визуализации хода лицевых сосудов и предварительной оценки области оперативного вмешательства. Хирургическая техника (рис. 1–4). Оперативное вмеша- тельство выполняли в условиях комбинированного эндотра- хеального наркоза при положении пациента лежа на спине с поворотом головы в контрлатеральную сторону. По предва- рительной разметке выполняли кожный разрез от основания Материал и методы С мая 2021 по ноябрь 2022 г. в условиях стационара отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» прове- дено хирургическое лечение 15 пациентов, имеющих показания к удалению поднижнечелюстной слюнной железы с диагнозами: «плеоморфная аденома слюнной железы» (13 пациентов), «опу- холь Уортина» (2 пациента). Возраст пациентов составлял от 23 до 63 лет (средний возраст 39 лет). Большинство пациентов не страдали какими-либо сопутствующими заболеваниями, у трети пациентов диагностирована гипертоническая болезнь и заболе- вания желудочно-кишечного тракта. Средний срок пребывания в стационаре составил 8 дней. Оперативное вмешательство в среднем заняло 180 минут. В подавляющем большинстве новоо- бразования были представлены плеоморфной аденомой слюнной железы, в двух случаях была диагностирована опухоль Уортина (аденолимфома). Диагнозы подтверждены гистологически. Удаление желез проводили через ретроаурикулярный (зауш- ный) доступ с применением эндоскопического ассистирования. Критерии отбора пациентов заключались в отсутствии ранее проведенных оперативных вмешательствах в поднижнечелюст ной области. Всем пациентам на этапе предоперационной под- готовки выполняли пункционную биопсию новообразования с целью верификации диагноза, мультиспиральную компью- терную и магнитно-резонансную томографию головы и шеи с целью уточнения размеров и локализации новообразований, визуализации хода лицевых сосудов и предварительной оценки области оперативного вмешательства. Хирургическая техника (рис. 1–4). Оперативное вмеша- тельство выполняли в условиях комбинированного эндотра- хеального наркоза при положении пациента лежа на спине с поворотом головы в контрлатеральную сторону. По предва- рительной разметке выполняли кожный разрез от основания мочки уха, далее вверх по нижней и средней трети заушной борозды, после чего разрез продлевали вверх и закругляли по проекции сосцевидного отростка, продолжали линейно вниз по линии роста волос длиной 5–6 см [1]. Острым и тупым путем поднимали кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой до передней границы кивательной мышцы [2], по ходу диссекции выделяли большой ушной нерв [3] и наружную яремную вену [4]. Пальпаторно определяли контуры угла нижней челюсти [5], визуализировали волокна подкожной мышцы шеи [6], про- водили мобилизацию и отделение задних отделов подкожной мышцы шеи от переднего края кивательной мышцы общей длиной 4–5 см. Визуализировали заднее брюшко двубрюш- ной мышцы [7], тупым и острым путем проходили в субфас- циальном слое в поднижнечелюстную область по наружной поверхности заднего брюшка. В сформированном тоннеле определяли капсулу поднижнечелюстной слюнной железы с новообразованием [8], проводили диссекцию нижней и задней поверхности железы от мышечных волокон двубрюшной, шилоподъязычной мышц [9], выделяли лицевые сосуды [10], огибающие заднелатеральный полюс железы. В двух случаях лицевая вена была лигирована и пересечена, т.к. ход лицевых сосудов не позволял открыть полноценный доступ к новоо- бразованию. В остальных случаях сосуды были успешно выде- лены от окружающих тканей и отведены от новообразования. Сосуды выделяли от окружающих тканей, брали на держалку и отводили, при невозможности сохранения – перевязывали и пересекали. Острым и тупым путем проводили диссекцию тканей латеральной поверхности железы от внутренней поверх- ности нижней челюсти. Под контролем эндоскопа выделяли верхний и медиальный полюса железы от челюстно-подъязыч- ной [11], подъязычно-язычной мышц, определяли и выделяли главный поднижнечелюстной слюнной проток [12], после чего проток прошивали и пересекали. В проекции верхнего полюса железы определяли поднижнечелюстной вегетативный ганглий [13] с отходящими нервными волокнами от язычного нерва, проводили отсечение ганглия. По ходу диссекции проводили коагуляцию коллатеральных питающих сосудов. После чего поднижнечелюстную слюнную железу с новообразованием удаляли через сформированный тоннель. Ревизию ложа уда- ленной железы проводили под контролем эндоскопа. Рану послойно ушивали узловыми швами с установкой активных и пассивных дренажей. Результаты Первые трое суток рана велась под давящей повязкой с использованием активных и пассивных дренажей. Пациенты находились под динамическим наблюдением в течение 8 меся- цев. Согласно проведенному анкетированию все пациенты удов- летворены качеством проведенного лечения, функциональным и эстетическим аспектом. Пареза мимической мускулатуры, иннервируемой краевой и шейной ветвями лицевого нерва не отмечено ни в одном случае. Послеоперационные осложнения заключались в парестезии мочки уха, проявляющейся в виде чувства онемения и пока- лывания в течение первого месяца после операции. Полное восстановление чувствительности отмечено у всех пациентов в сроки от 3 до 8 месяцев. Обсуждение Проведя сравнительную оценку ретроаурикулярного досту- па к поднижнечелюстной слюнной железе и традиционного доступа по боковой поверхности шеи на основе контрольной группы пациентов (30 пациентов), а также, по данным лите- ратуры, за последние годы мы отметили идентичные сроки восстановления, возможность появления общехирургических послеоперационных осложнений в обеих группах с равной часто- той и высокую эстетическую удовлетворенность пациентов, прооперированных через заушный доступ. Явные преимуще- ства доступа заключаются в отсутствие возможного пареза мимической мускулатуры, иннервируемой краевой и шейной ветвями лицевого нерва, т.к. диссекция тканей проводится в субплатизмальном слое, обеспечивая безопасность хирургиче- ской работы. Особенностью доступа является начало диссекции с заднего полюса железы, что позволяет в преобладающем большинстве случаев сохранять и отводить лицевые сосуды, тем самым дополнительно обеспечивать протекцию краевой ветви лицевого нерва от возможных повреждений. В свой работе мы применяли эндоскопию как метод контроля для улучшения визуализации операционного поля, используя ретракторы со световодами и стандартные хирургические инструменты, что позволило избежать перерастяжение тканей и в то же время получить полноценный обзор зоны оперативного вмешательства [5]. В целях профилактики термического повреждения краевой ветви лицевого нерва следует минимизировать использование электрокоагуляции. Ретроаурикулярный доступ позволяет сохра- нить целостность подкожной мышцы шеи: диссекция тканей проводится по связкам, не затрагивая мышечные волокна. При удалении новообразований поднижнечелюстной области через заушный доступ могут возникать ограничения по размеру самих образований, что требует увеличения зоны диссекции. В нашей работе образования до 5 см в диаметре были успешно удалены через ретроаурикулярный доступ без расширения операцион- ного поля. [6, 7, 17]. Расположение рубца в заушной области положительно ска- зывается на функциональной реабилитации пациентов за счет отсутствия тянущих рубцов в подвижной зоне, а также психоло- гическом состоянии пациентов и быстрой социальной адаптации после оперативного лечения. Согласно нашим наблюдениям, сроки заживления операционной раны были одинаковы в обеих группах пациентов: послеоперационные швы удалены на 14-е сутки. Выполнение ретроаурикулярного доступа к поднижнечелюст- ной слюнной железе требует от хирурга усовершенствования мануальных навыков работы «в тоннеле» и опыта работы с эндоскопическим оборудованием, не требует наличия допол- нительного оборудования, кроме эндоскопа и ретрактора со световодом. Доступ также можно использовать для удаления боковых кист шеи и удаления поднижнечелюстных желез при хронических сиалоаденитах. Выводы Ретроаурикулярный доступ позволяет успешно удалять новоо- бразования поднижнечелюстных слюнных желез с сохранением целостности волокон подкожной мышцы шеи, избегая пареза мимической мускулатуры и отсутствия тянущих и заметных рубцов в области боковой поверхности шеи. Методика по удалению поднижнечелюстной слюнной железы с применением заушного доступа может быть применима в отделениях челюстно-лицевой хирургии при наличии эндоско- пической аппаратуры.