Удаление опухолей верхней трети шеи и основания черепа с использованием внутриротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти

В статье представлена методика операции по удалению образований верхней трети шеи и основания черепа c созданием дополнительного анатомического коридора путем межкортикальной остеотомии в области угла и отведения ветви и тела нижней челюсти (НЧ).
Клинический случай. Пациент H., 38 лет поступил в КЦ ЧЛХиС с жалобами на припухлость в подчелюст- ной области, затруднение при глотании. По данным КТ-ангиографии было выявлено объемное образование верхней трети шеи. На первом этапе проведен внутриротовой доступ и поэтапная мобилизация угла, ветви и тела НЧ. На втором этапе выполнена межкортикальная остеотомия с последующим отведением НЧ кпереди. На третьем этапе проведена коллотомия и выполнен доступ к опухоли и основанию черепа. На четвертом этапе проведен остеосинтез НЧ и ушивание ран.
Результаты. Представленная методика доступа к образованиям основания черепа позволяет уменьшить операционную травму, минимизировать риски интраоперационных осложнений, увеличить радикальность основного этапа операции. Описанная методика основана на серии клинических наблюдений удаления глубинно расположенных образований боковой поверхности шеи, а также основания черепа. Заключение. Таким образом, применение метода межкортикальной остеотомии в хирургии опухолей основания черепа позволяет увеличить радикальность основного этапа операции, уменьшить операционную травму, а также минимизировать риски интраоперационных осложнений. Представленный метод обеспечивает быструю реабилитацию пациентов после операции и обладает косметическим эффектом.
Ключевые слова: межкортикальная остеотомия, опухоль основания черепа, удаление опухоли, высокая бифуркация, внутренняя сонная артерия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The purpose of the study was to present a method for the upper neck and skull base tumor surgery. Bilateral sagittal split osteotomy in the angle area and the traction of the mandibular ramus and body makes it possible to create an additional anatomical corridor for more convenient surgical interventions on the upper neck and the skull base.
Case description. At Step 1, intraoral access and mobilization of the angle, ramus, and body of the mandible were performed. At Step 2, bilateral sagittal split osteotomy was performed, followed by anterior traction of the mandible. At Step 3, the upper neck and skull base tumor was accessed. At Step 4, osteosynthesis of the mandibula was performed. Results. The proposed approach reduces surgical trauma, minimizes the risks of intraoperative complications, and increases the chances of complete tumor resection in the skull base tumors. The presented technique is based on our experience of the deep neck and skull base tumor surgery.
Conclusion. The method of mandibular bilateral sagittal split osteotomy in the surgery of upper neck and skull base tumors increases the rate of complete resections, reduces the surgical trauma, and minimizes the risks of intraoperative complications. The presented method provides fast postoperative rehabilitation and an optimal cosmetic result.
Key words: mandibular bilateral sagittal split osteotomy, head and neck surgery, skull base tumor, upper neck tumor, carotid bifurcation
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение
Доступ к высоким бифуркациям внутренней сонной арте- рии (ВСА), дистальным отделам ВСА, а также к образованиям основания черепа является актуальной проблемой не только у сосудистых хирургов и нейрохирургов, но и челюстно-лицевых хирургов, онкологов. Доступы к данным областям можно подра- зделить на несколько подгрупп: 1) доступ без манипуляции на нижней челюсти (НЧ); 2) доступ с позиционированием НЧ; 3) доступ с остеотомией НЧ. Первый тип доступов не предусматривает явного воздействия на НЧ, ее травматизацию. К данной категории следует отнести
«тоннельный доступ» при хирургическом лечении пациентов с высокими поражениями сонных артерий и хронической церебральной недостаточностью, предложенный Я.Н. Шойхет и соавт. [1], способ резекции петли ВСА [2], способ хирургическо- го лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку [3], способ выполнения редрессации и резекции ВСА с применением эндоскопии [4], доступ к высо- кой бифуркации через поперечный разрез с формированием субплатизмальных лоскутов [5].
Ко второй подгруппе относят доступ без нарушения костной целостности НЧ. Способ сублюксации НЧ впервые предложен- ный Fisher и соавт. в 1984 г. [6], способ временной сублюкса- ции НЧ для открытого доступа к субкраниальным отделам [7]. Сублюксация НЧ, с одной стороны, не приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, однако имеет ряд недостат- ков: риск повреждения маргинальной ветви лицевого нерва (ЛН), язычной вены, контаминация флорой полости рта, потен- циально возможное повреждение контралатеральной сонной артерии в футляре.
К третьей группе относят остеотомии НЧ с последующим отве- дением костного фрагмента для обнажения структур основания черепа. Было предложено несколько типов остеотомий: двойная остеотомия НЧ с выведением фрагмента вверх и кпереди, лате- ральная остеотомия с сублюксацией костного фрагмента [9], вертикальная остеотомия ветви НЧ с транспозицией костного фрагмента на височно-нижнечелюстной сустав кпереди [10–12], срединная остеотомия с сублюксацией половины челюсти кпе- реди [13]. Перечисленные способы остеотомий в большинстве случаев выполняются внеротовым доступом, что повышает риск раневой контаминации оральной флорой, некоторые (вертикаль- ные остеотомии) несут риск возникновения послеоперационной дизокклюзии и нарушения прикуса (смыкания зубных рядов), а также в некоторых случаях возможна травма маргинальной ветви ЛН.
Все указанные способы подразумевают те или иные досту- пы к образованиям верхней трети шеи, дистальным отделам ВСА, крылонебной и подвисочной ямкам с целью минимиза- ции травмы черепно-мозговых нервов и выполнения основ- ного этапа операции – резекции участка артерии или удаления образования труднодоступной локализации в проекции угла и тела НЧ, крылонебной ямки, наружного основания чере- па. Основным недостатком этих методик является сохраня- ющийся высокий риск травматизации магистральных арте- рий головы, ветвей черепно-мозговых нервов (подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей ЛН, тройничного нерва), неудобство и узкий коридор выполнения основного этапа операции.
На базе КЦ ЧЛПХиС был предложен альтернативный способ третьей группы, заключающийся во внутриротовой межкорти- кальной остеотомии. Способ лишен недостатков вышеуказанных методик и позволяет обнажить более широкое операционное поле в ретромандибулярной области и более удобный доступ к основанию черепа.Методика операции
Под эндотрахеальным наркозом, положение больного на спине, с валиком под испсилатеральным плечом и поворотом головы в противоположенную сторону производят разметку кожного разреза в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием. Далее первым этапом выполняют внутриротовым доступом межкортикальную остеотомию НЧ с сохранением нижнеальвео- лярного нерва (рис. 2 Б), мобилизуют и отводят ветвь и угол НЧ максимально кпереди и временно фиксируют микровинтом в заданном положении (рис. 2 В, Г). Межкортикальная остеотомия проводится по стандартной методике H. Obwegeser/Dal Pont. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией производится разрез слизистой оболочки в ретромолярной области и далее, продолжая по переходной складке до уровня премоляров НЧ. Скелетируется ветвь и тело НЧ с вестибулярной поверхности. Далее проводится скелетирование внутренней поверхности ветви НЧ. Визуализируется нижнечелюстное отверстие с входя- щим в него сосудисто-нервным пучком. Выше него реципрокной пилой или пьезоинструментом проводится пропил кортикаль- ного слоя. Далее проводится пропил кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии, продолжая до уровня обычно между 6 и 7 зубом. Далее распил перпенди- кулярно спускается до основания НЧ. При помощи долот и специальных инструментов аккуратно проводится расщепление фрагментов НЧ, контролируя нижнелуночковый нерв, чтобы исключить его повреждение. Долото достаточно безопасно можно ставить в проекции первого моляра, т.к. нижнелуноч- ковый нерв проходит в данной области достаточно глубоко, в области же второго моляра и ветви НЧ долотом можно работать крайне аккуратно, т.к. нижнелуночковый нерв в данной локали- зации проходит очень близко к кортикальной пластинке. После расщепления фрагментов ветвь НЧ выводится максимально вперед из операционной раны и фиксируется на время основной операции в новом положении к большему фрагменту. Такая методика позволяет вывести угол НЧ вперед на 1,5–2,5 см. Схема выполнения остеотомии и перемещение НЧ показана на рис. 3.
Вторым этапом производят разрез мягких тканей в подче- люстной области по естественной складке кожи в косом перед- незаднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости. Далее выполняют диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы. Послойно тупо и остро разделяют ткани, последовательно выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии, блуждающий и подъязычный нервы, выве- шивают их на держалки. Выполняют выделение ветвей ВСА и наружной сонной артерии (НСА) на протяжении от бифурка- ции общей сонной артерии до основания черепа, параллель- но визуализируют опухоль и отделяют от всех сосудистых и невральных структур (рис. 4). В случае прорастания опухолью сосудистых и невральных структур пораженные участки резе- цируют и осуществляют первичное протезирование сосудов или пластику невральных структур. После удаления опухоли производят тщательную ревизию и гемостаз операционной раны. Осуществляют ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушивание раны на шее с дренированием по Редону.
Далее внутриротовым способом сопоставляют остеотомиро- ванные фрагменты по линии распила между собой и фиксиру- ют двумя титановыми пластинами и винтами, одномоментно проводя контроль окклюзии (смыкания зубных рядов). При необходимости рана дренируется и ушивается (рис. 5). После операции выполняется рентгенологический контроль для оценки позиции фрагментов НЧ и фиксирующей системы (рис. 6).Данным способом операция выполнена 5 пациентам: 1 пациенту с параганглиомой (клиническое наблюдение пред- ставлено ниже), 3 пациентам с плеоморфной аденомой гло- точного отростка околоушной слюнной железы и 1 паци- енту с пролонгированной и высокой атеросклеротической бляшкой ВСА.

Клинический случай
Пациент H., 38 лет поступил в КЦ ЧЛХиС с жалобами на при- пухлость в подчелюстной области, затруднение при глотании. По данным КТ-ангиографии было выявлено объемное образование верхней трети шеи (рис 7 А). Первым этапом была проведена межкортикальная остеотомия НЧ внутриротовым доступом с последующей мобилизацией и смещением угла НЧ кпереди (рис 7 Б). Вторым этапом выпол- нена коллотомия справа вдоль передней поверхности грудино ключично-сосцевидной мышцы (рис 7 В). Выполнен доступ к бифуркации ОСА, устьям ВСА, НСА. Обнаружена опухоль, оттесняющая сосудисто-нервный пучок. Опухоль отделена от прилежащих сосудов, удалена единым блоком и отправлена на гистологическое исследование (рис 7 Г). После основного этапа операции и ушивания раны на шее выполнена фиксация костного фрагмента угла НЧ титановыми пластинами, ушива- ние слизистой оболочки, наложение резиновых фиксаторов (рис 8).
На послеоперационном УЗИ брахиоцефальных сосудов под- тверждена проходимость комплекса ОСА-ВСА-НСА, отсутствие признаков остаточной опухоли. На контрольной КТ головного мозга получена удовлетворительная репозиция и фиксация костного фрагмента НЧ. Гистологическое заключение: параган- глиома. Выписан на 5-е сутки без неврологического дефицита. Раны зажили первичным натяжением без признаков воспаления, отделяемого. Обсуждение
Для того чтобы оценить все преимущества предложенного метода, необходимо рассмотреть другие актуальные методики остеотомий НЧ с возможностью ее отведения.
Вертикальная остеотомия ветви НЧ. Операция проводится из поднижнечелюстного разреза, что значительно расширяет опе- рационное поле, но в то же время и увеличивает операционную травму. Во время доступа возможно повреждение краевой ветви ЛН, а также прилежащих сосудов – лицевой артерии и вены, что может потребовать их лигирования. Остеотомия прово- дится через вырезку НЧ так, чтобы нижнечелюстное отверстие с входящим в него нижнеальвеолярным нервом осталось на большом фрагменте. Недостаток данной методики в том, что площадь соприкосновения костных фрагментов мала, что при последующем остеосинтезе не исключает смещение, нарушение консолидации фрагментов, нарушение окклюзии и др. При проведении остеосинтеза значительно нарушен обзор состояния окклюзии в полости рта, что может привести к неточностям при сопоставлении костных фрагментов и нарушению окклюзии впоследствии.
Межкортикальная остеотомия НЧ внеротовым способом. При данной методике значительно расширяется операционное поле. Не исключается сообщение полости рта и операцион- ной раны. Также возможно повреждение краевой ветви ЛН, лицевой артерии и вены и нижнеальвеолярного нерва. При проведении остеосинтеза значительно нарушен обзор состояния окклюзии в полости рта, что может привести к неточностям при сопоставлении костных фрагментов и нарушению окклюзии впоследствии.
Ступенчатая остеотомия НЧ кпереди от ментального отвер- стия. Значительно расширяет операционное поле. В данном случае лицевую вену и артерию для работы в данной области необходимо перевязать, что ограничивает впоследствии их использование в качестве реципиента. Повреждение краевой ветви ЛН также возможно. После выполнения остеотомии зна- чительно отвести дистальный фрагмент НЧ кпереди не представ- ляется возможным из-за его большого объема. Учитывая то, что распил необходимо проводить между зубами, высока вероят- ность сообщения раны с полостью рта. Отсутствие визуального контроля положения зубов может привести к повреждению корней зубов при проведении распила.
Двойная остеотомия НЧ: дистально в области полулунной вырезки и в области угла НЧ. Проводится внеротовым способом и исключает повреждение краевой ветви ЛН, лицевых артерии и вены. Лицевую вену и артерию для работы в данной области необходимо перевязать, что ограничивает впоследствии их использование в качестве реципиента. При данной методике дистальная линия остеотомии находится в наиболее тонком месте ветви НЧ, что при сопоставлении фрагментов и после- дующем остеосинтезе ограничивает площадь соприкоснове- ния и может вызвать нарушение фиксации и консолидации. Мезиальная линия остеотомии проходит через угол НЧ, что приводит к нарушению целостности нижнелуночкого нерва. И при отведении фрагмента в сторону не исключает его перелома, а также смещения фрагмента в сторону с разрывом слизистой оболочки полости рта и контаминацию ротовой флорой раны в области ВСА.
Метод межкортикальной остеотомии выполняется внутриро- товым доступом, что изолирует сообщения ран и предотвращает риск раневой контаминации оральной флорой. Остеотомия по представленной технологии и широкая мобилизация ветви и тела НЧ позволяет выполнить значительное отведение НЧ, обеспечивая бóльшие размеры операционного коридора к области основания черепа. Анатомические особенности остео- томии предотвращают повреждение краевой ветви ЛН, артерии и вены. Визуальный контроль при внутриротовом доступе, а также большая поверхность соприкосновения костных фрагментов обеспечивают адекватное выполнение остеосинтеза с воссозданием физиологического прикуса.

Заключение.
Таким образом, применение метода межкортикальной осте- отомии в хирургии опухолей основания черепа позволяет уве- личить радикальность основного этапа операции, уменьшить операционную травму, а также минимизировать риски интрао- перационных осложнений. Представленный метод обеспечивает быструю реабилитацию пациентов после операции и обладает косметическим эффектом.