Трансканальная эндоскопическая хирургия хронического гнойного среднего отита с холестеатомой у детей

Целью данного исследования являлась оценка эффективности изолированного трансканального эндоскопического подхода при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита (ХГСО) с холестеатомой у детей. Материал и методы. За период 2021–2025 гг. в ФНКЦ детей и подростков ФМБА выполнено 65 транска- нальных эндоскопических санирующих операций детям с ХГСО и подтвержденной холестеатомой. Возраст пациентов варьировался от 2 до 17 лет (средний возраст 6,6 года). Катамнестическое наблюдение составило от 3 до 39 месяцев. В исследование были включены пациенты с ХГСО и холестеатомой без признаков рас- пространения патологического процесса в клетки сосцевидного отростка. Стандартная методика операции включала в себя трансканальный доступ, формирование меато-тимпанального лоскута и последователь- ное фрагментарное удаление холестеатомы под контролем ригидной эндоскопической оптики Karl Storz 0° и 45°. Всем пациентам, помимо санирующего, проводили реконструктивный этап операции с применением хондроперихондриального козелкового трансплантата. Эффективность лечения оценивали по целостности и васкуляризации неотимпанальной мембраны, а также по признакам отсутствия резидуальной холесте- атомы или ее рецидива с помощью контрольных исследований (КТ и МРТ в режиме «слияния») на сроках 6 и 12 месяцев после операции. Результаты. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечена удовлетворительная васкуляриза- ция неотимпанальной мембраны без признаков латерализации или деформации хрящевого трансплантата. В ходе наблюдения не выявлено признаков резидуальной или рецидивирующей холестеатомы по данным послеоперационных исследований. Единственным интраоперационным осложнением было повреждение луковицы яремной вены у одного пациента, кровотечение интраоперационно остановлено локальной там- понадой, операция завершена в полном объеме. Заключение. Изолированный эндоскопический трансканальный доступ является эффективной и малоинва- зивной методикой лечения ХГСО. Эндоскопический подход обеспечивает оптимальный обзор труднодоступ- ных областей среднего уха, недоступных без дополнительной редукции костной ткани при использовании микроскопа. Возможность «заглянуть за угол» с помощью угловой оптики позволяет прецизионно удалять остаточные ткани холестеатомы, тем самым предотвращая дальнейшие повторные вмешательства. Поми- мо этого, эндоскопический подход ассоциирован с меньшей хирургической травмой и менее выраженной болью в послеоперационном периоде, что особенно актуально в детской практике. Однако изолированный эндоскопический подход не универсален и имеет ограничения, связанные преимущественно с анатоми- ческими особенностями или с распространением холестеатомы в сосцевидный отросток. В таких случаях комбинированный доступ предпочтительнее. Эндоскопическая ассистенция целесообразна при любом объеме вмешательства во всех случаях, поскольку существенно повышает радикальность санации и снижает риск рецидива.
Ключевые слова: холестеатома, эндоскопическая отохирургия, хронический средний гнойный отит, эндоскопия |
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.

Research Objectives. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of an endoscopic approach in the surgical treatment of chronic suppurative otitis media (CSOM) with cholesteatoma in children. Material and methods. Between 2021 and 2025, 65 endoscopic surgeries were performed at the Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents of FMBA on children with chronic suppurative otitis media and confirmed cholesteatoma. The patients’ age ranged from 2 to 17 years (mean age 6.6 years). The follow-up period ranged from 3 to 39 months. The study included patients with CSOM and cholesteatoma without signs of the pathological process spreading into the mastoid cells. The standard surgical technique involved a transcanal approach, creation of a meato-tympanic flap, and sequential removal of the cholesteatoma under the control of 0° and 45° Karl Storz rigid endoscopic optics. All patients underwent not only the debridement but also a reconstructive stage of the surgery using a chondro-perichondrial tragal graft. Treatment effectiveness was assessed based on the integrity and vascularization of the neotympanic membrane, as well as the absence of signs of residual cholesteatoma or its recurrence, using control studies (CT and MRI fusion imaging) at 6 and 12 months postoperatively. Results. All patients in the postoperative period showed satisfactory vascularization of the neotympanic membrane, with no signs of lateralization or deformation of the cartilage graft. During the follow-up, no signs of residual or recurrent cholesteatoma were detected based on postoperative examinations. The only intraoperative complication was injury to the jugular bulb in one patient; the bleeding was stopped intraoperatively with local packing, and the surgery was completed in full. Conclusion. The isolated endoscopic transcanal approach is an effective and minimally invasive technique for the treatment of chronic suppurative otitis media. The endoscopic approach provides optimal visualization of hardto- reach areas of the middle ear that are inaccessible without additional bone removal when using a microscope. The ability to «look around the corner» using angled optics allows for the precise removal of residual cholesteatoma tissue, thereby preventing further interventions. Furthermore, the endoscopic approach is associated with less surgical trauma and less postoperative pain, which is particularly important in pediatric practice. However, the isolated endoscopic approach is not universal and has limitations, primarily related to anatomical features or the spread of cholesteatoma into the mastoid process — in such cases, a combined approach is preferable. Endoscopic assistance is advisable for any scope of intervention in all cases, as it significantly increases the thoroughness of debridement and reduces the risk of recurrence.
Keywords: cholesteatoma, endoscopic otosurgery, chronic suppurative otitis media, endoscopy
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. Absent.

Введение
Холестеатома – доброкачественное новообразование, лока- лизующееся преимущественно в среднем ухе с тенденцией к росту и деструкции окружающих структур. Согласно систем- ному обзору H. Melariri и соавт. (2025), частота встречаемости холестеатомы варьируется от 0,06 до 7,32 случая на 1000 человек [1]. Для детей характерен более агрессивный рост холестеатомы, а также бóльшая, чем у взрослых, склонность к рецидивам [2, 3]. На сегодняшний день фактическое удаление всех тканей холестеатомы является единственным способом лечения. Традиционный подход предполагает ретроаурикулярный доступ к структурам среднего уха с удалением костной ткани и исполь- зованием микроскопа для детализированной визуализации. Несмотря на многолетний опыт применения микроскопа в хирур- гии среднего уха, во всем мире сегодня все чаще применяется комбинированный или изолированный доступ с использованием эндоскопа. Первый опыт применения эндоскопа для транска- нального доступа к структурам среднего уха и визуализации опубликован в 1967 г. S. Bruce Mer и соавт. [4]. В дальнейшем последовала серия публикаций, посвященных эндоскопическому подходу к удалению холестеатомы и эффективности данной методики. M. Tarabichi, L. Presutti, D. Marchioni и соавт. предо- ставили собственные результаты изолированного эндоскопиче- ского удаления холестеатомы у пациентов разных возрастных групп, отметив низкую частоту встречаемости рецидивов и небольшое число осложнений за период наблюдения [5–9]. Значимость эндоскопической оптики в отохирургии возра- стала по мере публикаций результатов ее использования у пациентов с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) на различных этапах операции, которые свидетельствовали о значительном снижении частоты рецидивов холестеатомы. На сегодняшний день доказана эффективность эндоско- пической ассистенции при санирующих вмешательствах на среднем ухе. Эндоскоп в большинстве случаев применяется с целью визуализации необозримых через микроскоп участков среднего уха. Благодаря использованию торцевой и угловой эндоскопической оптики появилась возможность осмотреть глубокие пространства среднего уха без дополнительной деструкции костных структур. Возможность «заглянуть за угол» без дополнительных манипуляций является основным преимуществом использования эндоскопической оптики в ото- хирургии, что невозможно при изолированном использова- нии микроскопа. Однако эндоскопический подход, помимо возможностей обзора, обладает и другими преимуществами: малоинвазивностью, небольшой площадью хирургической травмы, отсутствием или минимальным использованием силовых инструментов (бора), отсутствием заушного разреза и необходимостью дальнейшего ухода за ним. По данным S. Kakehata и соавт., у пациентов, которым вме- шательства проводились с помощью изолированного эндо- скопического подхода, болевые ощущения в послеоперацион- ном периоде были ниже, а уровень качества жизни выше, чем у пациентов с аналогичными вмешательствами с применением микроскопа [10]. Все вышеперечисленное характеризует трансканальный под- ход как наиболее перспективный для использования в детской практике с точки зрения малоинвазивности, сроков реабилита- ции и качества жизни в послеоперационном периоде. Несмотря на высокую эффективность эндоскопического подхода, применение его в качестве изолированного доступа при удалении холестеатомы практикуется значительно реже по сравнению с микроскопическим подходом. К возможным причинам можно отнести необходимость держать инструмент только в одной руке, что требует от хирурга необходимости формировать новые мануальные навыки. Материал и методы За период с 2021–2025 гг. в условиях ФНКЦ детей и под- ростков ФМБА выполнено 65 трансканальных хирургических вмешательств детям с ХГСО и холестеатомой. Минимальный возраст – 2 года, максимальный – 17 лет, средний возраст детей – 6,6 года. Катамнестический период варьировался от 3 до 39 месяцев. Всем детям на предоперационном этапе проводилась ком- пьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томогра- фия (МРТ) височных костей в режиме в режиме non-EPI DWI, игровая и тональная пороговая аудиометрия, а также отоэн- доскопия. Пациенты с вовлечением сосцевидного отростка в патологический процесс не были включены в исследование: изолированное эндоскопическое вмешательство проводилось только в случаях, когда холестеатома имела ограниченное рас- пространение в пределах барабанной полости. Помимо этого, критерием невключения также служило наличие врожденных аномалий развития среднего и наружного уха. Стандартный протокол вмешательства заключался в следую- щем: после предварительной инфильтрационной анестезии рас- твором Артикаина 1:200 000 при помощи ножа Розена (Rosen) проводили разрез кожи по задней стенке наружного слухового прохода с переходом на нижнюю стенку, далее выполняли отсепаровку меато-тимпанального лоскута для доступа к бара- банной полости. В том случае, если холестеатома пролабировала в слуховой проход сквозь дефект в барабанной перепонке, ткани холестеатомы удаляли с помощью аспиратора и микро- щипцов Хартмана. Далее, по мере продвижения по отделам барабанной полости, холестеатому фрагментарно удаляли. Для улучшения визуализации в ряде случаев выполняли редукцию стенок слухового прохода с использованием костной кюретки (рис. 1). Для удаления холестеатомных масс из гипотимпанума применяли микроиглы и аспираторы с изогнутым рабочим концом (25°, 45, 90°). Основные этапы всех вмешательств проводили под контролем ригидной эндоскопической оптики Karl Storz 0°, 4 мм, у детей младшего возраста использовали эндоскоп малого диаметра (2,7 мм, 0°). После завершения санирующего этапа всем паци- ентам проводили контрольный осмотр барабанной полости с помощью угловой оптики (45°) с целью визуализации остаточ- ных эпидермальных масс, недоступных для прямого обзора. Реконструктивный этап проводили с применением козелкового хондроперихондриального аутотрансплантата. Выбор транс- плантата был обусловлен анатомо-физиологическими осо- бенностями слуховой трубы у детей, с целью профилактики формирования ретракций неотимпанальной мембраны. Всем пациентам проводили тампонаду слухового прохода измель- ченным гемостатическим материалом (Spongostan), латексные протекторы не использовали. В качестве критериев эффективности лечения оценивали следующее: целостность неотимпанальной мембраны и степень ее васкуляризации (т.е. эффективность реконструктивного этапа), отсутствие признаков резидуальной холестеатомы и/или рецидива холестеатомы по данным контрольных исследований (КТ и МРТ височных костей в режиме fusion – «слияния»). Аудиологические параметры эффективности не учитывали в связи с неоднородностью группы: у 24 пациентов слуховые косточки были удалены в связи с поражением кариозным про- цессом, оссикулопластику проводили отсроченно, в качестве второго этапа лечения. Результаты Катамнестическое наблюдение проводили на сроках 1, 3, 6 и 12 месяцев. Контрольные исследования в объеме КТ и МРТ височных костей в режиме non-EPI DWI проводили через 6 и 12 месяцев после операции (рис. 2). У всех пациентов, по данным осмотра через 1 месяц, отме- чалась васкуляризация неотимпанальной мембраны без при- знаков латерализации хрящевого трансплантата. По данным контрольных КТ и МРТ височных костей в режиме «слияния» ни у одного из пациентов не было зарегистрировано признаков резидуальной холестеатомы в барабанной полости. Три пациента были исключены из выборки в связи с интрао- перационной сменой хирургической тактики и невозможностью полноценного контроля адитуса с помощью эндоскопа, изоли- рованный эндоскопический доступ сменялся комбинированным доступом с применением микроскопа и заушным разрезом. У одного из пациентов отмечалось интраоперационное повреждение луковицы яремной вены; кровотечение было оста- новлено с помощью локальной тампонады гемостатическим материалом (Surgicel). Остановку кровотечения проводили под контролем эндоскопа, санирующий и реконструктивный этапы операции были выполнены в полном объеме. Заключение Изолированный эндоскопический подход позволяет пол- ноценно визуализировать все структуры среднего уха, в т.ч. глубокие отделы, такие как гипо- и протимпанум, а также тимпанальный синус. Интраоперационный визуальный контр- оль способствует тотальному удалению тканей холестеатомы и существенно снижает риск рецидивов в дальнейшем. Эндоскопический подход применим у детей любого возраста, если конфигурация слухового прохода позволяет вместить и эндоскоп, и инструменты. Таким образом, по нашему опыту, неоспоримыми преимуще- ствами эндоскопического подхода являются широкоугольный обзор и малая травматичность. Тем не менее, стоить отметить, что эндоскопический подход не универсален и в ряде случаев может потребоваться комбинированный доступ. В отношении противопоказаний к использованию изолирован- ного эндоскопического подхода авторы единогласны: абсолют- ных противопоказаний нет, но есть ограничения использования. Так, при определенных анатомических особенностях строения наружного слухового прохода, использование изолированного эндоскопического подхода может оказаться излишне затруд- нительным и нецелесообразным. Основываясь на данных литературы и собственных наблюде- ниях, к ограничениям применения методики эндоскопического удаления холестеатомы у детей можно отнести следующие критерии: a) значительное нависание передней стенки слухового прохода, b) атрезия слухового прохода, c) распространение холестеатомных масс в сосцевидный отросток, d) высокий риск повреждения канала лицевого нерва или подтвержденный факт его деструкции. При этом эндоскопическая ассистенция с целью визуали- зировать остаточные холестеатомные массы целесообразна при любом объеме поражения, т.к. позволяет в значительной мере снизить риски рецидива холестеатомы, а также повысить качество жизни ребенка на разных этапах катамнестического наблюдения.