Супраглоттопластика с использованием холодно-плазменного метода как способ хирургического лечения врожденной ларингомаляции

Ларингомаляция – это наиболее частая аномалия развития гортани. На данный момент преимущественно используется классический метод хирургического лечения с использованием стандартных хирургических инструментов. Метод холодно-плазменной аблации хорошо себязарекомендовал в хирургии, в т.ч. при операциях на лимфоглоточном кольце. Однако в России он практически не используется для лечения детей с врожденной ларингомаляцией.

Ключевые слова: ларингомаляция, эндоскопическая диагностика (эндоскопия) гортани, супраглоттопластика, коблация, холодная плазма

Laryngomalacia is the most common anomaly of laryngeal evolution. At the moment, the classical method of surgical treatment using standard surgical instruments is mainly used. The method of cold plasma ablation has proven itself well in surgery, including operations on the lymphopharyngeal ring. However, in Russia it is not used
for the treatment of children with congenital laryngomalacia.

Key words: laryngomalacia, endoscopic diagnostic (endoscopy) of the larynx, supraglotoplasty, coblation, cold plasma

Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. There was no funding for this study.

Введение

Ларингомаляция (буквально «мягкая гортань») – это наиболее частая аномалия развития гортани, характеризующаяся недоразвитием хрящевого скелета и мышц гортани, изменением соотношений между структурами гортани, нарушением моторики

вестибулярного отдела, в результате чего при вдохе происходит западение (пролапс) тканей преддверия гортани в ее полость.

По данным статистики, в Российской Федерации и в мире ларингомаляция является самой распространенной врожденной патологией гортани и наиболее частой причиной врожденного стридора у новорожденных и грудных детей [1–2].

Стридор – это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок верхних дыхательных путей [3]. В литературе практически отсутствуют сведения о распространенности как врожденного стридора, так и аномалий строения гортани в детской популяции. По данным оториноларингологической службы «Морозовой ДГКБ ДЗ г. Москвы» частота ежегодного выявления «врожденного стридора» составляет 1,5%. Ларингомаляция проявляется основными симптомами, такими как стридор, инспираторная одышка (в некоторых случаях только во время сна), признаки обструкции верхних дыхательных путей, аспирация, обильные срыгивания, дисфония, плохая прибавка массы тела.

При этом эндоскопические находки могут быть случайными, т.е. не сопровождаться клинически гортанными симптомами. В большинстве случаев единственным явным клиническим признаком инспираторного коллапса преддверия гортани является стридор, т.е. шумное дыхание. Как правило, симптом заметен с рождения, имеет инспираторный характер и варьируется по интенсивности, иногда совсем пропадая [4].У детей первых месяцев и лет жизни методом выбора является проведение диагностической фиброларингоскопии, которая имеет ряд преимуществ по сравнению с непрямой ларингоскопией при помощи гортанного зеркала: не инвазивно, быстро, не требует подготовки, возможно провести данное исследование на первичном приеме, осмотр  гортани происходит в физиологических условиях, отмечается отсутствие серьезных осложнений, верификация диагноза более 95% [5].

 

Видео 1

По классификации профессора Э.А. Цветкова (1999 г.) ларингомаляция делится на 3 типа (рис. 1):
1 тип – выдвинутые вперед черпаловидные и увеличенные клиновидные хрящи, с характерным для этого типа избытком слизистой;

2 тип – «трубчатая» форма – излишне податливые хрящевые структуры гортани, скрученный в форме желоба надгортанник, укороченные черпалонадгортанные складки и увеличенные клиновидные хрящи;

3 тип – ларингомаляции характеризуется податливым надгортанником, который отклоняется кзади, перекрывая вход в гортань на вдохе.

Видео 2

Методы лечения ларингомаляции можно разделить на 3 группы: медикаментозное, немедикаментозное и хирургическое.

Медикаментозное лечение преимущественно направлено на лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может быть как причиной утяжеления течения болезни, так и причиной рецидива. Поэтому все дети с явлениями стридора или ларингомаляции должны быть консультированы педиатром-гастроэнтерологом. Немедикаментозное лечение также подразумевает под собой лечение или профилактику ГЭРБ и срыгиваний у детей. При неэффективности консервативной терапии или тяжелом течении ларингомаляции показано оперативное вмешательство.

Также, учитывая высокую вероятность развития апноэ у детей с ларингомаляцией, вплоть до асфиксии и летального исхода, часть таких пациентов требуют хирургического вмешательства в кратчайшие сроки.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• выраженные симптомы дыхательной недостаточности (втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, которыеусиливаются при беспокойстве, эпизоды апноэ с регистрацией десатурации);

• сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы;
• обильные срыгивания при каждом кормлении;
• эндоскопические признаки коллапса дыхательных путей на вдохе, задержка прибавки массы тела.

 

Хирургическое лечение, как правило, подразумевает резекцию пораженных частей гортани с предварительной или одномоментной интубацией трахеи. Традиционно при хирургическом лечении используются стандартные инструменты: ножницы, кусачки, щипцы, но при данных методах обычно остается большая раневая поверхность и отмечается более длительное заживление. В последнее время в некоторых клиниках используются СО2- лазер, микродебридер. Также существует метод эпиглоттопексии, при котором надгортанник подшивается к корню языка [3]. Метод холодно-плазменной хирургии – коблации, вошел в медицинскую практику в 1995 г., когда американская компания «Arthro Care» выпустила первый холодноплазменный аппарат «Controller 2000» и разработала семейство электродов для применения в травматологии, оториноларингологии и спинальной хирургии [6, 8]. Метод холодно-плазменной коагуляции используется оториноларингологами по всему миру, описан во множестве статей и журналов [6–8]. Появление технологии холодно-плазменной аблации дает возможность выполнять данные операции с большей скоростью и контролем резекции.

При этом значительно снижаются травматичность вмешательства и объем интраоперационной кровопотери. Данный опыт демонстрирует его безопасность и эффективность.

В хирургическом оториноларингологическом отделении Российской детской клинической больницы в период с июня 2018 по февраль 2022 г. с диагнозом «ларингомаляция» находились 39 детей. Семь (20%) детей были прооперированы традиционным способом с положительной динамикой в течение 1 месяца после операции, 32 (80%) детям была проведена супраглоттопластика под наркозом с использованием холодно-плазменного аппарата.

Из них 24 (62%) ребенка были прооперированы со стандартным анестезиологическим пособием – с предварительной интубацией трахеи 19 (49%) детей и без интраоперационной интубации на потоковой вентиляции при помощи интубационной трубки, которую располагали при входе в гортань 5 (13%) детей. Восемь (20,5%) детей из 32 были прооперированы при помощи высокочастотной вентиляции легких на аппарате TWIN STREAM (Австрия), что позволило избежать интраоперационной интубации, а хирургу работать в свободном операционном поле. Хирургическое вмешательство у 32 детей проведено при помощи холодно-плазменного аппарата под общей анестезией

в положении пациента на спине. После обеспечения общей анестезии (стандартная или высокочастотная), проводили опорную прямую эндоскопическую ларингоскопию. Под эндоскопическим контролем проводили аблацию пораженных зон гортани (взависимости от типа лпарингомаляции) при помощи холодноплазменного аппарата Coblator II в режиме Ablate 7.0. Иссекали избыточную слизистую оболочку в области черпаловидных

хрящей, черпалонадгортанных складок, проводили аблационную эпиглоттопексию, нанося насечки в области язычной поверх ности надгортанника. В большинстве случаев мы не отмечали выраженного отека гортани в области хирургического вмешательства, кровотечение было минимальным или отсутствовало.

Ребенок пробуждался на операционном столе либо проводили экстубацию с последующим переводом в отделение.Однако в случае развития отека гортани или малом возрасте ребенка (младше 3 месяцев) вне зависимости от типа анестезии проводили постоперационную назотрахеальную интубацию (либо пролонгировали интраоперационную) с целью протектирования и поддержания дыхательного просвета. Экстубацию проводили на 1–2–3-и сутки после операции в зависимости от причины интубации, в условиях операционного блока под наркозом с эндоскопическим контролем или в условиях ОРИТ. Данный алгоритм мы соблюдали у 7 (20%) детей вне зависимости от типа вентиляции. У одного ребенка при проведении операции на потоковой вентиляции интраоперационно была выполнена интубация трахеи для предотвращения осложнений в связи с резким падением сатурации ниже 70%. После интубации операция была продолжена.У 23 (59%) детей уже на следующий день (1-е сутки) после оперативного вмешательства отмечали практически полное купирование стридора и симптомов дыхательной недостаточности, хороший аппетит. Родители отмечали улучшение общего состояния, в большинстве случаев не требовалась обезболивающая терапия. У 7 (20%) детей, которым потребовалась пролонгированная вентиляция легких, также отмечали улучшение дыхания и показателей на 1–2-е сутки после экстубации.У 2 (5%) пациентов из 39 как после холодно-плазменного метода, так и после стандартной хирургии улучшение дыхания отметили только на 5–7-е сутки на фоне противоотечной терапии. И в 1 (2,5%) случае был диагностирован рецидив через 3 месяца после операции с интубацией традиционным хирургическим способом, что потребовало повторного вмешательства.

При контрольной фиброларингоскопии перед выпиской на 4–5-е сутки после операции отмечалось практически полное отсутствие раневой поверхности и восстановление нормального дыхательного просвета, а также формирование нео-формы и каркаса гортани.

Все дети, пролеченные с использованием холодно-плазменного метода (32 пациента – 82%) были повторно госпитализированы через 5–7 месяцев для контрольного обследования. При повторной госпитализации проводилась контрольная ларингоскопия под наркозом и диагностическая фиброларингоскопия. Из 39 пролеченных детей (комбинированными методами) только у одного ребенка с множественными пороками развития сохраняются явления стридора. Ребенку проведено повторное хирургическое вмешательство, ка тамнестические данные на сегодняшний день отсутствуют.

Клинический случай

Пациент И., мальчик 3 месяцев, болен с рождения. При беспокойстве, плаче родители отмечали эпизоды появления шумного, стридорозного дыхания. В возрасте 1 месяца появились эпизоды апноэ и цианоза носогубного треугольника, 2 эпизода апноэ во сне.

Впервые поступил в РДКБ в июне 2021 г. После предоперационной подготовки выполнена опорная прямая ларингоскопия под наркозом, верифицирован диагноз ларингомаляция 2-го типа (рис. 2, рис. 3, видео 3), и выполнена супраглоттопластика при помощи холодно-плазменного аппарата (видео 4, 5). Для предотвращения отека гортани выполнена назотрахеальная интубация (рис. 4), ребенок переведен в ОРИТ для наблюдения. На следующие сутки под эндоскопическим контролем выполнена экстубация в условиях оперблока, признаков отека гортани нет, просвет гортани широкий, признаков ларингомаляции нет. Ребенок переведен в ЛОР-отделение. На 5-е сутки после операции ребенок выписан домой. При выписке дыхание свободное, не шумное в покое и при беспокойстве, плаче. Со слов матери явлений стридора не отмечалось. В межгоспитальный период явлений стридора, эпизодов апноэ и цианоза, со слов матери, не отмечалось.

Ребенок повторно госпитализирован через 5 месяцев для контрольного обследования, под наркозом выполнена опорная прямая ларинготрахеоскопия – просвет дыхательных путей широкий, признаков ларингомаляции нет.

Заключение

Таким образом, наиболее частой причиной стридора является ларингомаляция, что требует обязательной диагностики. «Золотым стандартом» является проведение диагностической фиброларингоскопии.

В случае неэффективности консервативной терапии или тяжелом течении ларингомаляции показано хирургическое лечение. Использование холодно-плазменного метода для лечения врожденной ларингомаляции доказало свою эффективность и

безопасность у пациентов этой группы. Использование данного метода позволяет безопасно, быстро, одномоментно и качественно выполнить супраглоттопластику для коррекции данного порока развития. Также, по нашим данным, использование этого метода позволяет минимизировать риски рецидива заболевания и, как следствие, снизить риски фатального течения, а также значительно улучшить качество жизни у больных данной группы.

Скачать статью в PDF