Сравнительный анализ эффективности закрытия перфорации перегородки носа однослойной и двуслойной техникой у пациентов с деформацией наружного носа

Цель исследования. Сравнить эффективность однослойной и двуслойной техники закрытия перфорации перегородки носа (ППН) васкуляризированными эндоназальными лоскутами в сочетании с ринопластикой, а также оценить удовлетворенность пациентов результатами операции.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование результатов хирургического лечения 100 пациентов с сочетанием ППН и деформации наружного носа, разделенных на 2 группы: группа 1 (n=50) – выполнено однослойное закрытие ППН эндоназальным васкуляризированным лоскутом, группа 2 (n=50) – выполнено двуслойное закрытие эндоназальным васкуляризированным лоскутом. Пациенты обеих групп также подверглись структурной или сохраняющей ринопластике. Оценка включала эндоскопический осмотр, опросники SNOT-25 и ROE до операции и через 14 дней, 1, 6 и 12 месяцев после нее.
Результаты. Полное анатомическое закрытие ППН достигнуто у 80% пациентов в группе 1 и у 94% в груп- пе 2 (p=0,034). Для перфораций <20 мм разница между группами была статистически незначимой (84,6% против 92%; p>0,05), тогда как для перфораций ≥20 мм принцип двуслойного закрытия показал значимо лучшие результаты (75% против 96%; p<0,05). Обе группы продемонстрировали значимое улучшение по шкалам SNOT-25 и ROE (p<0,001) без существенных различий между группами.
Выводы. Техника двуслойного закрытия ППН эндоназальным васкуляризированным лоскутом более эффективна для ППН≥20 мм, в то время как для меньших перфораций оба метода сопоставимы. Удовлет- воренность пациентов внешним видом носа не зависела от выбранной техники. Результаты подтверждают возможность эффективного сочетания закрытия ППН с ринопластикой.
Ключевые слова: перфорация перегородки носа, ринопластика, васкуляризированный лоскут, SNOT-25, ROE
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Финансирование исследования проводилось из собственных средств авторов.

Objective. To compare the efficacy of unilateral and bilateral techniques for nasal septal perforation (NSP) closure using vascularized endonasal flaps in combination with rhinoplasty and to assess patient satisfaction with surgical outcomes.
Material and methods. A retrospective study was conducted on the surgical outcomes of 100 patients with combined NSP and external nasal deformity, divided into two groups: Group 1 (n=50) underwent unilateral NSP closure with a vascularized endonasal flap, and Group 2 (n=50) underwent bilateral closure with a vascularized endonasal flap. Both groups also underwent structural or preservation rhinoplasty. Evaluation included endoscopic examination, SNOT-25 and ROE questionnaires preoperatively and at 14 days, 1, 6, and 12 months postoperatively.
Results. Complete anatomical NSP closure was achieved in 80% of patients in Group 1 and 94% in Group 2 (p=0.034). For perforations <20 mm, the difference between groups was statistically insignificant (84.6% vs. 92%; p>0.05), whereas for perforations ≥20 mm, the bilateral technique showed significantly better outcomes (75% vs. 96%; p<0.05). Both groups demonstrated significant improvement in SNOT-25 and ROE scores (p<0.001), with no substantial intergroup differences.
Conclusions. The bilateral NSP closure technique with a vascularized endonasal flap is more effective for perforations ≥20 mm, while both methods are comparable for smaller perforations. Patient satisfaction with nasal appearance did not depend on the chosen technique. The results confirm the feasibility of effectively combining NSP repair with rhinoplasty. Keywords: nasal septal perforation, rhinoplasty, vascularized flap, SNOT-25, ROE
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The research was funded from the authors’ own funds

Введение В практике пластической хирургии при обследовании пациен- тов, планирующих ринопластику, нередко выявляется перфора- ция носовой перегородки (ППН). Аналогичная ситуация может возникнуть при осмотре у оториноларинголога пациента, нужда- ющегося в хирургическом закрытии ППН, но также желающего изменить форму носа по эстетическим или функциональным соображениям. Согласно данным литературы, распространенность ППН в общей популяции колеблется от 0,9 до 2,5% [1–3]. При этом от 15 до 62% пациентов с ППН не предъявляют жалоб и узна- ют о наличии дефекта лишь после осмотра специалистом [4, 5]. Клинически значимые перфорации могут сопровождаться назальной обструкцией, образованием корок, носовыми крово- течениями или деформацией наружного носа. В большинстве случаев (до 92%) ППН локализуется в переднем отделе пере- городки, реже – в задних отделах [6]. Патогенез симптомов связан с нарушением мукоцилиарного клиренса, приводящего к застою слизи и затруднению носового дыхания. При небольших перфорациях турбулентный поток воздуха вызывает свист, тогда как при крупных дефектах воз- никают сухость слизистой оболочки, коркообразование и реци- дивирующие носовые кровотечения. Деформации наружного носа, такие как седловидная деформация, опущение кончика или ретракция колумеллы, развиваются вследствие потери структурной поддержки перегородки носа [7]. Основной причиной ППН является двустороннее поврежде- ние мукоперихондрия и мукопериоста, что ведет к ишемии и некрозу хряща или кости. Наиболее часто это происходит после септопластики и ринопластики [8, 9]. Дополнительными факторами риска служат длительная компрессия тканей назальными сплинтами или швами, гематомы перегородки, а также хроническое применение назальных спреев и употре- бление кокаина [10]. Реже ППН обусловлена химическими воздействиями, новообразованиями, системными заболева- ниями (васкулиты, саркоидоз, гранулематоз) или инфекциями (туберкулез, сифилис и др.). Хирургическое лечение ППН остается сложной задачей. В литературе описаны различные методики с использо- ванием разнообразных трансплантатов и лоскутов [11–13]. Эффективность операций варьируется от 30 до 100%, однако сравнительный анализ затруднен из-за малых выборок, корот- кого периода наблюдения, ретроспективного характера иссле- дований и методологических различий [11–13]. В то же время одной из наиболее распространенных операций в эстетической хирургии лица является ринопластика. По данным ISAPS (2020), она занимает 4-е место по частоте выполнения среди всех пла- стических вмешательств, а у пациентов младше 18 лет – первое [14]. Основной целью ринопластики являетсян создание гармо- ничной формы носа, при этом хирурги применяют различные методики, включая резекционную, структурную, сохраняющую и гибридную [15–17]. В настоящее время операции по закрытию ППН и рино- пластика, как правило, выполняются раздельно из-за тех- нической сложности, особенно при больших перфорациях. Одномоментное проведение этих вмешательств ограничено рядом факторов: дефицитом хрящевой ткани перегородки (важного источника трансплантатов), нарушением дорсальной поддержки, увеличением продолжительности операции, риском деформации носа из-за ретракции слизистой оболочки. Кроме того, успешное выполнение таких комбинированных операций требует высокой хирургической квалификации. Открытый доступ при ринопластике улучшает визуализа- цию ППН и облегчает манипуляции, особенно при крупных и заднелокализованных дефектах [18]. Имеющиеся публикации демонстрируют возможность безопасного и эффективного сочетания этих операций [7, 9, 19–21], однако в отечественной литературе подобные исследования отсутствуют. Несмотря на обширные данные в отношении результатов ринопластики и закрытия ППН по отдельности, оптимальная тактика при их сочетании остается малоизученной. В настоя- щее время для сочетания с ринопластикой описана лишь одна методика – использование бипедикулярных билатеральных лоскутов через открытый доступ, которая, несмотря на техни- ческую простоту, имеет существенные недостатки, включая риск деформации наружного носа [9]. В последние годы предложены новые, потенциально более эффективные методы закрытия ППН, способные улучшить эстетические результаты [22–24]. Однако сравнительных иссле- дований техник однослойного и двуслойного закрытия ППН при сочетании с ринопластикой не проводилось. Также отсутствуют данные об отдаленных результатах ринопластики у пациентов с одновременным закрытием ППН. Материал и методы Ретроспективное клиническое исследование проведено на клинических базах ФГБУ ДПО ЦГМА УДП и АПО ФМБА ФНКЦ. Проанализированы медицинские карты 100 взрослых пациентов, которым было выполнено одноэтапное пластическое закрытие ППН однослойным (группа 1, n=50) или двуслойным (группа 2, n=50) васкуляризированным лоскутом и структурная или сохраняющая ринопластика. Для закрытия ППН в группе 1 были использованы техники с использованием лоскута на задней септальной или передней решетчатой артерии. Во группе 2 были использованы техники отворота краев, лоскут на задней септальной или передней решетчатой артерии в различных комбинациях. Если задний край ППН распространялся дальше уровня середины средней раковины, применялся лоскут на задней септальной артерии. Техника отворота краев описана Y. Rusetsky и соавт. [25] и выполняется следующим образом. Сначала выполняется круго- вой разрез с одной стороны вокруг ППН, как правило, с левой стороны. Расстояние между разрезом и краем перфорации составляет около 2–3 мм спереди, 1–2 мм сзади, 6–7 мм сверху и 3–4 мм снизу. Верхние и нижние расстояния могут варьи- роваться в зависимости от размера и состояния оставшейся костно-хрящевой опоры. Затем слизистую оболочку надхрящ- ницы вокруг перфорации приподнимают к краям перфорации и поворачивают к контралатеральной стороне полости носа, оставляя в центре лоскута зазор в виде «пупка». В зависимости от сагиттальной длины перфорации накладывается 2–7 швов, чтобы закрыть этот промежуток. При этом малые перфорации закрываются полностью, а большие частично. Другим преиму- ществом метода является создание полосы раневой поверхности на нижней стороне перегородки, которая служит ложем для размещения и фиксации васкуляризированного лоскута. Лоскут на передней решетчатой артерии был описан P. Castelnuovo и соавт. в 2011 г. [26]. В исследовании применялась оригинальная методика, предложенная автором. Вначале хирург формирует заднюю границу лоскута вертикально вдоль перегородки на 0,5–1,0 см кзади от выступа перегородки в области плеча средней носовой раковины. Этот разрез продолжается вдоль дна полости носа по задней границе твердого неба, и доходит до боковой стенки задней части нижнего носового прохода. Затем разрез поворачивается параллельно перегород- ке носа, следует по боковой границе нижнего носового хода, пока не достигнет передней его части. На этом этапе разрез поворачивается перпендикулярно перегородке носа, достигая нижней границы перфорации. Подготовленный лоскут сли- зистой оболочки выделяют, заднюю часть перегородки и дно полости носа оставляют открытыми. Затем лоскут подшивают к слизистой оболочке по периметру перфорации. Лоскут на задней перегородочной артерии, предложенный Y. Rusetsky в 2024 г. [27], является модификацией лоскута P. Castelnuovo [26]. При помощи монополярной иглы производится задний вертикальный разрез вдоль перегородки на уровне зад- него конца средней носовой раковины и продолжается вдоль заднего края перегородки до границы твердого и мягкого неба. Затем разрез продолжается в поперечном направлении вдоль дна полости носа и доходит до боковой стенки нижнего носо- вого хода. Не доходя до основания нижней носовой раковины, разрез продлевается кпереди и продолжается до плеча нижней носовой раковины. Далее разрез поворачивается в медиальном направлении и продолжается вдоль края грушевидного отвер- стия до края ППН. Затем разрез огибает нижний и задний края перфорации, завершаясь на уровне 5–7 мм выше заднего края перфорации. При сочетании отворота краев и лоскута на зад- ней септальной артерии медиальный разрез указанного лоску- та совпадает с разрезом для поднятия нижней части лоскута отворота краев. После поднятия и поворота лоскута он должен закрывать всю перфорацию без натяжения. Если натяжение сохраняется, задний вертикальный разрез продолжается до заднего конца верхней носовой раковины, проходя не более чем на 4 мм выше хоаны. Перед окончательным ушиванием лоскута доступные фрагменты хряща устанавливаются между лоскутами. Затем лоскут подшивают к слизистой оболочке по периметру перфорации. В качестве критерия оценки исследования для всех пациен- тов были выполнены эндоскопический осмотр полости носа с оценкой размеров перфорации, анкетирование по опрос- нику качества жизни SNOT-25 (Sino-nasal Outcome Test-25), анкетирование по опроснику удовлетворенности результатами ринопластики ROE (Rhinoplasty Outcome Evaluation). Оценка критериев проводилась до операции, через 14 дней, 1, 6 и 12 месяцев после операции. Критериями включения были наличие ППН и неудовлетво- ренность формой наружного носа с баллами опросника ROE не более 10. Критерии невключения: возраст до 18 лет и старше 65 лет, число баллов опросника SNOT-25 менее 25, из которых число баллов за вопросы с 21 по 25 были включительно менее 5, наличие острой и/или хронической инфекции околоносовых пазух, кожи наружного носа, наличие патологии исследуемой области, которая могла повлиять на результаты исследования, состояния, которые могли повлиять на исход лечения (психи- ческие расстройства, врожденная аномалия челюстно-лицевой области, туберкулез и т.д.), отсутствие в медицинской карте необходимых для проведения исследования сведений. Статистический анализ проводили с использованием про- граммы StatTech v. 4.8.2. Оценку количественных показателей на предмет соответствия нормальному распределению проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответство- вало нормальному, описывали с помощью средних арифмети- ческих величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали гра- ницы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Количественные данные, выборочное распределение которых не соответствовало нормальному, описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% ДИ для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера– Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. При сравнении трех и более зависимых совокупностей использовали непараме- трический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера–Имана с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты В исследование были включены 34 (34%) мужчин и 66 (66%) женщин. В группе 1 средний возраст составил 38,2±7,9 года, во группе 2 – 36,6±11,2 года. В табл. 1 представлены данные об этиологии ППН в группах. Среди деформаций наружного носа в группах 1 и 2 преобла- дали горб носа: 26 (52%) и 28 (56%) человек соответственно, далее сколиоз носа: 14 (28%) и 13 (26%) соответственно, в меньшем количестве представлены различные деформации кончика носа: 10 (20%) и 9 (18%) человек. Перфорации в основном локализовались в передней и сред- ней части перегородки. В группе 1 средний размер перфора- ции в сагиттальной плоскости до операции составил 15,6±7,9 мм (минимальный 3 мм, максимальный 30 мм), во группе 2 – 17,6±6,8 мм (минимальный 5 мм, максимальный 30 мм). Группы статистически значимо не различались по возрасту, исход- ным показателям SNOT-25 и ROE и размеру ППН до операции (p>0,05). Подробные характеристики включенных перфораций носовой перегородки представлены в табл. 2. Результаты хирургического закрытия ППН через 12 месяцев после операции представлены в табл. 3. Исследование показало, что полное закрытие перфорации было достигнуто у 40 из 50 пациентов в группе 1 и у 47 из 50 пациентов в группе 2. Различия между сравниваемыми группами по частоте неполного закрытия дефекта перегородки были статистически значимыми (p<0,05). В группе однослойного закрытия ППН была успешно закрыта у 80% пациентов, в группе двуслойного закрытия – у 94% пациентов. На рис. 1 представлен клинический случай анатомического закрытия ППН двуслойной техникой. На рис. 2 представлен результат непосредственно после проведения ринопластики у той же пациентки. Рецидивные ППН (10 человек в группе 1 и 3 человека в группе 2) чаще всего локализовались в двух типичных местах – перед- ней части перегородки возле передней линии шва и самой задней части перегородки позади ножки лоскута. На основании данных эндоскопии носа был проанализиро- ван точный размер рецидивных ППН через 12 месяцев после операции. В группе 1 остаточная ППН размером 5 мм была у двоих пациентов, 4 мм у одного, 3 мм у шестерых, 1 мм у одного пациента. В группе 2 остаточная ППН размером 5 мм была у одного пациента, 2 мм у одного и 1 мм у одного пациента. Анализируя выборку пациентов, мы установили, при каких перфорациях возникла значимая разница между группами. В табл. 4 представлены результаты закрытия ППН в группах пациентов в зависимости от размера перфорации и использо- ванной техники хирургического вмешательства. Не было выявлено статистически значимой разницы между группами при размере перфорации <20 мм (p>0,05). В группе однослойного закрытия перфорация была успешно закрыта у 84,6% пациентов, а в группе двуслойного закрытия – у 92% пациентов. При этом была выявлена статистически значимая разница при размере перфорации ≥20 мм (p<0,05). В группе однослойного закрытия ППН была закрыта у 75% больных, тогда как в группе двуслойного у 96%. В каждой из исследуемых групп наблюдалось статистически значимое снижение показателей шкалы SNOT-25 после опера- ции (p<0,001). Согласно полученным данным, не было выявлено статистически значимых различий в динамике SNOT-25 между группами через 14 дней, 3, 6 и 12 месяцев после операции (p>0,05). Результаты оценки качества жизни по данным опрос- ника SNOT-25 представлены в табл. 5 и на рис. 3. В каждой из исследуемых групп, независимо от использу- емой техники ринопластики и пластического закрытия ППН, наблюдалось статистически значимое увеличение числа баллов по шкале ROE после операции (p<0,001). Согласно полученным данным, не было выявлено статистически значимых различий в динамике показателей ROE между группами через 14 дней, 3, 6 и 12 месяцев после операции (p>0,05). Результаты оценки качества жизни по данным опросника ROE представлены в табл. 6 и на рис. 4. Обсуждение Настоящее исследование было направлено на оценку ана- томической эффективности двух подходов к закрытию ППН у пациентов с симультанной ринопластикой, а именно, одной- слойное и двуслойное закрытие, а также на анализ удовлет- воренности пациентов результатами операции. Полученные данные демонстрируют, что техника двуслойного закрытия обеспечивает более высокую частоту полного закрытия ППН, особенно при дефектах размером ≥20 мм, в то время как для меньших перфораций (<20 мм) оба подхода сопоставимы. Эти результаты имеют большое значение для клинической практики, поскольку позволяют оптимизировать хирургическую тактику в зависимости от размера дефекта. Наши результаты согласуются с данными других исследо- ваний, в которых одномоментно проводили ринопластику и пластическое закрытие ППН. R.W.H. Kridel и S.W. Delaney (2018) при использовании двуслойных лоскутов для закрытия ППН через открытый доступ в сочетании с ринопластикой достигли закрытия ППН у 93,6% пациентов [9]. S.N. Hong и соавт. (2016) сообщили о 88% успешных закрытий ППН двуслойной техникой при комбинированном подходе с открытой ринопластикой [21]. Однако в отличие от предыдущих исследований, в которых рассматривалось изолированное закрытие ППН, наша работа впервые системно оценила результаты при сочетании этой процедуры с ринопластикой. Это особенно важно, посколь- ку одновременное выполнение двух операций традиционно считалось технически сложным из-за риска дополнительной деформации наружного носа и дефицита хрящевой ткани. Наши результаты опровергают эти опасения, демонстрируя, что ком- бинированный подход не только возможен, но и обеспечивает высокую эффективность при правильном выборе методики. Результаты исследования также сопоставимы с эффек- тивностью закрытия ППН без проведения ринопластики, что также подтверждается работой F. Pedroza и соавт. (2007), где эффективность составила 97% [28]. H.J. Schultz-Coulon (2005) при использовании двуслойных лоскутов достиг 92,5% успеха, что выше наших показателей для однослойной техники, но сопоставимо с двуслойной [29]. Удовлетворенность пациентов внешним видом носа по шкале ROE не зависела от метода закрытия ППН, что соответствует выводам H.M. Foda (2006), где 95% пациентов остались доволь- ны эстетическим результатом после комбинированной операции [19]. Однако стоит отметить, что субъективная оценка пациентов может не отражать объективных анатомических изменений, что требует дальнейшего изучения. Ограничения нашего исследования включают ретроспектив- ный дизайн и отсутствие длительного наблюдения (>12 меся- цев), что не позволяет полностью оценить отдаленные резуль- таты, включая риск поздних рецидивов или деформаций наруж- ного носа. Однако, несмотря на ограничения, наше исследование досто- верно подтверждает, что одновременное выполнение закрытия ППН и ринопластики является надежным и эффективным подходом. Тактику использования двуслойного закрытия следует рассматривать как предпочтительный метод при больших пер- форациях (≥20 мм), тогда как для малых дефектов допустимо использование техники однослойного закрытия. Результаты согласуются с мировой практикой, но подчеркивают необходи- мость дальнейших проспективных исследований с длительным наблюдением. Выводы Эффективность хирургического закрытия ППН размером менее 20 мм с использованием техники двуслойного закрытия ППН в сочетании с ринопластикой сравнима с эффективностью техники однослойного хирургического закрытия ППН в сочета- нии с ринопластикой (92 и 84,6% соответственно; p>0,05). При размере ППН 20 мм и более хирургическое закрытие с исполь- зованием двуслойного закрытия ППН является более эффек- тивным по сравнению с техникой однослойного закрытия ППН в сочетании с ринопластикой (96 и 75% соответственно; p<0,05). Удовлетворенность пациентов внешним видом своего носа не зависит от однослойной или двуслойной техники закрытия ППН.