Сравнительный анализ эффективности нейромониторинга возвратных гортанных нервов с применением внутримышечных парных игольчатых электродов, введенных в боковую перстнечерпаловидную мышцу, и интраларингиальных электродов у больных во время операции на щитовидной железе

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность использования парных внутримышечных игольчатых электродов, введенных в боковую перстнечерпаловидную мышцу, для интраоперационного ней- ромониторинга (ИОНМ) возвратных гортанных нервов (ВГН) при операциях на щитовидной железе (ЩЖ) по сравнению с традиционным методом с применением эндотрахеальной трубки с электромиографическими (ЭМГ) электродами.
Материал и методы. Проведено многоцентровое проспективное исследование, в которое были включены 129 пациентов, прооперированных по поводу заболеваний ЩЖ. Пациенты были распределены в 3 группы: • группа 1 (n=49) – ИОНМ с применением внутримышечного игольчатого электрода, установленного в боковую перстнечерпаловидную мышцу; • группа 2 (n=31) – ИОНМ с использованием ЭМГ-трубки, • группа 3 (контрольная, n=49) – визуальная идентификация ВГН без ИОНМ. Всем пациентам проводилась оценка голосовой функции до и после операции, при необходимости – ларингоскопический контроль в динамике.
Результаты. Частота послеоперационного пареза/паралича гортанных мышц в группах с ИОНМ была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p=0,039 и p=0,021 для групп 1 и 2 соответственно). Показатели электрофизиологических характеристик между методами мониторинга (внутримышечный электрод и ЭМГ-трубка) статистически значимо не различались (p>0,05). Метод с внутримышечным элек- тродом продемонстрировал стабильную регистрацию сигнала без ложной потери, техническую простоту и потенциальную экономическую эффективность.
Заключение. Внедрение парных внутримышечных электродов для ИОНМ ВГН является эффективной и безопасной альтернативой традиционному подходу с ЭМГ-трубкой. Метод позволяет избежать ряда огра- ничений традиционного ИОНМ, включая ложную потерю сигнала и зависимость от правильного положения интубационной трубки. Его применение особенно перспективно в ситуациях, когда установка ЭМГ-трубки затруднена (например, при трахеостомии). Результаты подтверждают целесообразность использования ИОНМ как стандартного компонента хирургии ЩЖ для профилактики повреждений ВГН.
Ключевые слова: интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, возвратный гортанный нерв, мышцы гортани, игольчатые электроды, электромиография, эндотрахеальная интубация, тиреоидэктомия, паралич голосовых складок, послеоперационные осложнения, операции на щитовидной железе
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To evaluate the effectiveness and safety of intraoperative neuromonitoring (IONM) of the recurrent laryngeal nerve (RLN) using paired intramuscular needle electrodes inserted into the lateral cricoarytenoid muscle during thyroid surgery, and to compare this method with the traditional technique employing an endotracheal tube with integrated electromyographic (EMG) electrodes.
Material and methods. A multicenter prospective study was conducted from 2021 to 2024 involving 129 patients undergoing surgery for thyroid diseases. Participants were divided into three groups: • IONM with paired intramuscular needle electrodes placed in the lateral cricoarytenoid muscle (n=49); • IONM using EMG endotracheal tube (n=31); • control group with visual RLN identification only (n=49). All patients underwent pre- and postoperative vocal fold mobility assessments, with follow-up laryngoscopy when indicated.

Results. The incidence of postoperative laryngeal muscle paresis/paralysis was significantly lower in both IONM groups compared to the control (p=0.039 and p=0.021 for groups 1 and 2, respectively). There were no statistically significant differences in electrophysiological parameters (latency and amplitude) between the intramuscular and EMG-tube methods (p>0.05). The novel intramuscular method showed consistent signal acquisition, minimized the risk of false signal loss, and was technically simpler and potentially more cost-effective.
Conclusion. The application of paired intramuscular needle electrodes into the lateral cricoarytenoid muscle provides a reliable and safe alternative to conventional EMG-tube-based IONM. It circumvents major limitations such as electrode misplacement and signal dropout associated with endotracheal methods. This technique may be particularly advantageous in cases where EMG tube use is technically challenging or impossible, such as in patients with tracheostomy. The findings strongly support the routine implementation of IONM to reduce the risk of RLN injury in thyroid surgery, and this new technique expands the armamentarium of effective monitoring strategies.
Keywords: intraoperative neurophysiological monitoring, recurrent laryngeal nerve, laryngeal muscles, needle electrodes, electromyography, endotracheal intubation, thyroidectomy, vocal cord paralysis, postoperative complications, thyroid gland, thyroid surgery
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship. 

Введение Вопрос о необходимости интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) в снижении частоты паралича мышц гортани после операции на щитовидной железе (ЩЖ) остается пред- метом дискуссий [1–3]. Тем не менее эффективность ИОНМ с использованием эндотрахеальной трубки с электромиогра- фическими (ЭМГ) электродами в идентификации, сохранении и прогнозировании функции возвратного гортанного нерва (ВГН) при операциях на ЩЖ подтверждена в ряде клинических исследований [4–8]. Одним из существенных недостатков данного метода является риск ложной потери сигнала (LOS – loss of signal), возникающий в 10–15% случаев [9–11] вследствие неправильного положения или смещения ЭМГ-трубки, приводящего к нарушению контакта между электродами и голосовыми складками. Такая ложная потеря сиг- нала может быть ошибочно интерпретирована как повреждение нерва, что существенно снижает достоверность мониторинга и считается серьезным ограничением метода [10, 12]. Кроме того, корректировка положения ЭМГ-трубки может быть технически сложной и требовать значительного времени [11]. В связи с этим были предложены альтернативные методы регистрации нейромышечной активности, включающие исполь- зование накожных клейких электродов, размещаемых на перед- ней поверхности шеи [10] или на щитовидном хряще (ЩХ) [13], а также подкожных игольчатых электродов, фиксируемых на поверхности ЩХ [9, 13]. Эти методы позволяют избежать ложной потери сигнала, обусловленной нарушением контакта ЭМГ-трубки с голосовыми складками [9, 10, 14] и не зависят от точности ее установки, обеспечиваемой анестезиологом. Более того, альтернативные электроды являются менее затратными по сравнению с ЭМГ-трубкой [10, 15] и могут применяться в ситуа- циях, когда использование последней невозможно (например, у пациентов с трахеостомой) [9, 10]. Тем не менее данные методы также имеют определенные ограничения. Так, поверхностные электроды, закрепленные на коже передней поверхности шеи, демонстрируют достоверно более низкую амплитуду сигнала по сравнению с ЭМГ-трубкой, что объясняется анатомическим расстоянием и наличием мяг- котканых структур между источником сигнала и электродами [10, 14]. F.Y. Chiang и соавт. [16] недавно предложили методику ИОНМ с использованием двусторонних трансхрящевых игольчатых электродов. В своем исследовании они показали, что введение электродов в обе латеральные пластинки ЩХ является безопас- ным, технически выполнимым и потенциально может служить альтернативой традиционным методам нейромониторинга при тиреоидэктомии. Однако для установки таких электродов тре- буется обнажение латеральных участков ЩХ до его средней трети. Мы не нашли в литературе описание ИОНГ с оценкой сокращения боковых перстнечерпаловидных мышц в ответ на раздражение ВГН. Материал и методы Многоцентровое исследование, выполненное с 2021 по 2024 г. на базах клиник ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург), ГБУЗ Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар), группа компаний «Мой Медицинский Центр» (Геленджик). В исследование были включены 129 паци- ентов, разделенных на 3 группы: группа 1 – ИОНМ с приме- нением парного внутримышечного электрода, введенного в боковую перстнечерпаловидную мышцу, группа 2 – ИОНМ с применением эндотрахеальной интубационной трубки с элетро- миографическими электродами, группа 3 (группа контроля) – с использованием визуальной идентификации ВГН. В исследова- ние вошли пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении патологий ЩЖ. Критерии включения: пациенты старше 18 лет, нуждающиеся в операции по поводу заболеваний ЩЖ (узловые образования, рак ЩЖ, диффузный токсический зоб – ДТЗ). Критерии исклю- чения: отказ от участия в исследовании, наличие распростра- ненных форм рака ЩЖ с врастанием опухоли в окружающие

органы и ткани и подтвержденными до операции метастазами в лимфатические узлы шеи. Клинические группы были сопо- ставимы по полу, возрасту и диагнозам. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В нашем исследовании использован стандартный протокол ИОНМ ВНГ, рекомендованный международной группой по изучению ИОНМ [12]. У пациентов группы 1 для регистрация функциональной сохранности ВНГ применялся парный вну- тримышечный электрод, введенный в боковую перстнечерпа- ловидную мышцу [17]. Для ИОНМ ВГН используют монитор целостности нерва. Для регистрации сокращения боковой перстнечерпаловидной мышцы применяют специальный парный электрод, снабженный двумя тонкими стальными электродами длиной 12 мм и расстоянием между ними 2,5 мм, указанный электрод вводят в толщу боковой перстне- черпаловидной мышцы с одной или двух сторон (рис. 1). Нейтральный электрод устанавливают в мышцу плеча. У всех больных применяют импульс тока силой в 1 миллиампер, что позволяет регистрировать амплитуду сокращения боко- вой перстнечерпаловидной мышцы гортани на мониторе и бумажном носителе. После интубации больного с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируют кривую пассивной миографии мышц гортани – потенциал покоя. Далее стимулируют блуждающий и возвратный гортан- ный нервы разрядом с электрода, на экране монитора появ- ляется характерная кривая и звуковой сигнал, отражающие колебание потенциала действия. Во время операции на ЩЖ сначала стимулируют блуждающий нерв, затем возвратный гортанный нерв выделяют в области его отхождения от блу- ждающего нерва и стимулируют первый раз и прослеживают до входа в гортань, где стимулируют повторно. Повторную стимуляция возвратного гортанного и блуждающих нервов выполняют после гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии. Пациентам группы 2 контроль ВГН во время операции осу- щесвляли методом регистрации ответного сокращения мышц аддукторов гортани, проявляющихся в виде сокращения голосо- вых складок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на интубационной эндотрахеальной трубке. В контрольной группе 3 единственным методом идентификации ВГН был визуальный контроль. Всем пациентам была выполнена визуальная оценка голо- совых складок до и после операции. При выявлении пареза мышц гортани выполнялась повторная ларингоскопия через 3, 6, 12 месяцев. Полученные результаты были статистически обработаны на персональном компьютере с использованием программ MS Soft Excel 2010, Statistica 20 и IBM SPSS Statistics 16.0. Статистическую достоверность результатов оценивали с по- мощью критерия Фишера, принимая, что уровень p<0,01 сви- детельствует о достоверности в различиях величин, равной 99% и более, p<0,05 – достоверны с вероятностью безошибочного прогноза в 95% и более, p>0,05 – различия их недостоверны. Непрерывные данные были представлены с использованием среднего значения, стандартной ошибки среднего и диапазона (min-max). Оценка статистически значимых различий между исследуемыми группами пациентов проводилась с применением однофакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков с нормальным распределением), а также χ2-критерия Пирсона (для качественных признаков). Отношения шансов (ОШ) были представлены с 95% доверительными интервалами (ДИ) и p-значениями. Результаты Исходно до операции подвижность голосовых складок у всех пациентов была в полном объеме. В раннем послеоперационном периоде выявлено ограничение подвижности мышц гортани у 1 (2,0%) пациента группы 1, 1 (3,2%) пациента группы 2, у 6 (12,2%) пациентов группы 3. В ходе наблюдения паралич мышц гортани был зарегистрирован только у 1 (2,0%) пациента группы 3. Данные пациентов, прооперированных с применением вну- тримышечного (группа 1) и поверхностного (группа 2) электро- дов, сравнивали по частоте послеоперационных осложнений с использованием χ2-критерия Пирсона и последующим вычи- слением отношений шансов (табл. 2). Результат проведения анализа показал отсутствие статистически значимых различий между изучаемыми группами пациентов по частоте указанных признаков: p-level варьировался в пределах от 0,387 до 0,668. Для оценки различий в частоте послеоперационных осложне- ний между группами пациентов, оперированных без использо- вания ИОНГ и с его применением, использовался χ2-критерий Пирсона с последующим расчетом ОШ. Анализ продемонстри- ровал достоверно более высокую частоту осложнений в группе без ИОНГ по сравнению с пациентами, у которых во время операции применяли ИОНГ. Выявленные различия оказались статистически значимыми: p-значение при сравнении пациентов групп 1 и 3 составило 0,039, а при сравнении пациентов групп 2 и 3 – 0,021. Установлено, что риск нарушения подвижности мышц гортани у пациентов без ИОНГ превышал таковой в группе с его применением в 3,5–5,9 раза. Сопоставление двух исследуемых групп 1 и 2 по динамике электрофизиологических показателей проводилось с исполь- зованием однофакторного дисперсионного анализа, который сопровождался расчетом средних значений повышения латент- ности и снижения амплитуды, что представлено на табл. 3. Сопоставление двух исследуемых групп 1 и 2 по динамике электрофизиологических показателей проводилось с исполь- зованием однофакторного дисперсионного анализа, который сопровождался расчетом средних значений повышения латент- ности и снижения амплитуды, что представлено на табл. 3. В результате статистически значимых различий по динамике электрофизиологических показателей между изучаемыми груп- пами пациентов выявлено не было: p-level колебался в пределах 0,070–0,613, в то время как при достоверных различиях он был бы равен либо меньше 0,05. Обсуждение ИОНМ давно зарекомендовал себя как эффективный метод профилактики повреждений ВГН при операциях на ЩЖ [4–8]. Однако использование традиционного метода с ЭМГ-трубкой сопряжено с определенными ограничениями, включая риск ложной потери сигнала (LOS) из-за нарушения контакта между электродами и голосовыми складками [9–11]. В ряде случаев это может привести к избыточному изменению тактики операции, включая отказ от двухстороннего вмешательства, что не всегда оправдано [10–12]. Предложенные альтернативные методы регистрации ней- ромышечной активности, в т.ч. использование накожных или трансхрящевых игольчатых электродов, продемонстрировали более стабильный сигнал и техническую независимость от поло- жения интубационной трубки [9–11]. Так, метод трансхрящевой установки электродов, предложенный F.Y. Chiang и соавт. [16], подтвердил безопасность и техническую выполнимость, одна- ко требует препаровки латеральных участков ЩХ, что может увеличивать травматичность. В рамках настоящего исследования впервые была апробиро- вана методика установки парных внутримышечных электродов в боковую перстнечерпаловидную мышцу [17]. Полученные данные демонстрируют, что этот способ ИОНМ обеспечивает электрофизиологические параметры, сопоставимые с традици- онной ЭМГ-трубкой, при этом лишен ее ключевых недостатков, прежде всего, зависимости от позиции в трахее и риска ложной потери сигнала. Анализ показал, что частота послеоперационных парезов/ параличей ВГН в группе без ИОНМ достоверно выше по срав- нению с пациентами, у которых применялся нейромониторинг (p=0,039 и p=0,021 при сравнении групп 1 и 2 соответственно), что согласуется с ранее опубликованными данными [3, 7]. Это подтверждает необходимость ИОНМ в качестве стандартной практики при тиреоидэктомии. Важно отметить, что разницы в частоте осложнений у пациен- тов групп 1 и 2 не выявлено (p>0,05), однако метод с применени- ем парных внутримышечных игольчатых электродов в боковую перстнечерпаловидную мышцу потенциально менее затратен, технически прост в реализации и может использоваться в ситу- ациях, где установка ЭМГ-трубки невозможна (например, при наличии трахеостомы) [9, 10]. Таким образом, методика с применением парных внутримы- шечных электродов может рассматриваться как эффективная альтернатива существующим способам ИОНМ. Необходимы дальнейшие исследования на более широкой выборке, а также анализ отдаленных функциональных результатов для оконча- тельной валидации метода. Заключение Введение парных внутримышечных игольчатых электродов в боковую перстнечерпаловидную мышцу представляет собой эффективный и безопасный способ регистрации нейромышеч- ной активности ВГН во время операций на ЩЖ. Полученные данные свидетельствуют о сопоставимой с традиционным методом (с помощью специальной интубационной трубки) диагностической ценности данного подхода, при отсутствии его ключевых недостатков, в частности потери контакта с голо- совыми складками. Результаты исследования показали, что использование ИОНМ в целом достоверно снижает риск развития послеоперационного пареза и паралича мышц гортани. В условиях клинической пра- ктики внедрение внутримышечного электрода может повысить достоверность мониторинга, обеспечить гибкость в выборе способа ИОНМ и снизить затраты. Выводы ИОНГ с использованием парных внутримышечных электродов, введенных в боковую перстнечерпаловидную мышцу, сопоста- вим по эффективности с традиционным методом ИОНМ через ЭМГ-трубку. ИОНГ с использованием парных внутримышечных электродов, введенных в боковую перстнечерпаловидную мышцу, позво- ляет избежать ложной потери сигнала и может быть особенно полезен при анатомических или технических ограничениях тра- диционного подхода. Применение ИОНМ в целом достоверно снижает риск раз- вития послеоперационного пареза и паралича мышц гортани. ИОНГ с использованием парных внутримышечных электродов, введенных в боковую перстнечерпаловидную мышцу, может расширить арсенал безопасных и доступных технологий для профилактики повреждения ВГН при операциях на ЩЖ.