Сравнительная оценка результатов УЗИ гортани и фиброларингоскопии у детей в тиреоидной хирургии

Пациенты детского возраста с очаговыми новообразованиями щитовидной железы (ЩЖ), требующими хирургического лечения, находятся в группе риска возможного развития пареза голосовых складок (ГС) вследствие интраоперационного повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН). С целью определения функционального состояния нерва до операции и после нее пациентам необходимо проведение фибро- ларингоскопии (ФЛ). Этот метод исследования демонстрирует наиболее наглядные результаты, однако является болезненным для детей и требует дополнительного медицинского оснащения, в т.ч. для обеспе- чения анестезиологического пособия в случае, если пациент отказывается от проведения манипуляции без наркоза. Альтернативным методом оценки подвижности ГС является ультразвуковое исследование (УЗИ) гортани в положении покоя и дыхания.
Цель исследования: сравнить результаты двух методов оценки подвижности ГС у детей с образованиями ЩЖ – ФЛ и УЗИ гортани.
Материал и методы. Были обследованы 40 пациентов детского возраста с объемным новообразованием ЩЖ, которым требовалось проведение хирургического лечения, на предмет функционального состояния ВГН до и после хирургического лечения. Оценка подвижности ГС проводилась за день до оперативного вмешательства и в первые послеоперационные сутки с помощью ФЛ и УЗИ гортани.
Заключение. Представляется возможным применение в педиатрической практике обеих методик в зави- симости от возраста ребенка и его индивидуальных психоэмоциональных особенностей (низкий болевой порог, страх перед медицинским персоналом и оборудованием и т.д.). Согласно результатам аналогичных исследований среди взрослых пациентов, отмечается статистически незначимая разница результатов двух методик.
Ключевые слова: возвратный гортанный нерв, парез и паралич возвратного гортанного нерва, интрао- перационный нейрофизиологический мониторинг, рак щитовидной железы
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Pediatric patients with focal thyroid lesions requiring surgical treatment are at risk of possible development of vocal cord paresis due to intraoperative injury of the recurrent laryngeal nerve. To determine the functional status of the nerve preoperatively and postoperatively, the patients must undergo fiberoptic laryngoscopy. This examination method provides the most accurate results but is painful for children and requires additional medical equipment, including anesthesia equipment for patients who refuse to undergo the procedure without anesthesia. An alternative method for assessing VC mobility is ultrasound examination (US) of the larynx at rest and during breathing.
Purpose of the study: to compare the results of two methods of assessing VC mobility in children with thyroid masses – FL and laryngeal ultrasound.
Materials and methods. Forty pediatric patients with thyroid masses requiring surgical treatment were examined for the functional status of the vocal cords before and after surgical treatment. The mobility of the vocal cords was assessed one day before surgery and on the first postoperative day using FL and laryngeal ultrasound.
Conclusion. It seems feasible to use both methods in pediatric practice, depending on the age of the child and their individual psychoemotional characteristics (low pain threshold, fear of medical staff and equipment, etc.). According to the results of similar studies among adult patients, there is a statistically insignificant difference between the results of the two methods.
Keywords: recurrent laryngeal nerve, paresis and paralysis of the recurrent laryngeal nerve, intraoperative neurophysiologic monitoring, thyroid cancer
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship. 

На долю педиатрических пациентов с очаговыми новообразо- ваниями щитовидной железы (ЩЖ) приходится не более 12% от всех больных этой группы [1]. Основным методом лечения таких пациентов остается хирургическое лечение в том или ином объеме. Помимо общехирургических осложнений в тиреоид- ной хирургии существует группа специфических, возможность возникновения которых обусловлена анатомо-топографически- ми особенностями строения шеи, повреждением возвратного гортанного нерва (ВГН) и паращитовидных желез. В связи с этим дети, у которых выявлено очаговое новообразование ЩЖ, оказываются в группе риска возможного развития паре- за гортани вследствие интраоперационного повреждения ВГН. Повреждение ВГН возможно также и самой опухолью при ее больших размерах или при инвазивном росте новообразований злокачественной природы. Нарушение подвижности гортани, и голосовых складок (ГС) в частности, может привести к жизнеуг- рожающему состоянию – нарушению самостоятельного дыхания в результате обструкции естественных дыхательных путей. Такая ситуация возможна при фиксации обеих ГС в положении приве- дения. Пациенту с таким осложнением по витальным показаниям необходимо наложение трахеостомы в экстренном порядке [2]. «Золотым» стандартом для оценки подвижности ГС считается фиброларингоскопия (ФЛ). Однако эта методика имеет ряд недо- статков, например, болезненные ощущения во время ее прове- дения, что негативно влияет на детей младшего возраста. Также для выполнения ФЛ требуется специальное оборудование, в т.ч. и анестезиологическое, если пациент не может пройти исследование без наркоза в силу индивидуальных особенностей (малый возраст, низкий болевой порог, страх перед медицинскими процедурами и т.д.). Альтернативным методом визуализации является ультразву- ковое исследование (УЗИ) гортани в состоянии покоя и дыхания, показавшим свою эффективность во взрослой практике [3]. Цель исследования: сравнить полученные результаты двух методов оценки подвижности ГС у детей с образованиями ЩЖ – ФЛ и УЗИ гортани. Материал и методы Было проведено ретроспективное исследование пациентов детского возраста (n=40, средний возраст 14 лет 7 месяцев) с клинически подтвержденным диагнозом «очаговое новообразование ЩЖ» любого генеза. Всем пациентам было показано проведение хирургического вмешательства в различном объеме: геми/тиреоидэктомия с центральной (ЦЛД)и/или боковой (БЛД) лимфодиссекцией (табл. 1). У всех пациентов оценивали состояние гортани и подвижность ГС посредством УЗИ и ФЛ за 1 сутки до операции. Аналогичные исследования проводились в 1-е послеоперационные сутки. Детям младшего возраста (менее 8 лет) ФЛ проводили под наркозом с оценкой подвижности ГС в момент пробуждения пациента. Ввиду малого объема выборки в задачи работы не входил анализ всех предикторов нарушения подвижности гор- тани. В перспективе планируется расширение исследования с целью более детального изучения вопроса [4]. Результаты В ходе исследования было проведено сравнение информа- тивности ФЛ и УЗИ гортани в определении нарушения под- вижности ГС. По результатам предоперационной подготовки пареза гортани не отмечено ни у одного из пациентов (n=0). В послеоперационном периоде ограничение подвижности одной из ГС выявлено менее чем у четверти пациентов (n=8). В 5 слу- чаях парез гортани отмечался у детей после тиреоидэктомии с ЦЛД и/или шейной БЛД со стороны расположения опухоли, а у 3 пациентов – после гемитиреоидэктомии с ипсилатеральной стороны. Все случаи изменения подвижности ГС были отмечены как на УЗИ гортани (n=8), так и на ФЛ (n=8) (табл. 2). Таким образом, на данном этапе исследования разночтений в результатах обеих методик выявлено не было. В связи с чем можно говорить об использовании УЗИ гортани у детей младшей возрастной группы как о методике выбора в силу отсутствия необходимости применения анестезиологического пособия. Любая степень снижения подвижности гортани, начиная от минимального отставания складки с пораженной стороны до полной ее неподвижности, интерпретировалась как нарушение проводимости нервного импульса в ВГН. Необходимо отме- тить, что все случаи снижения подвижности ГС расценивались как транзиторное нарушение: в результате катамнестического наблюдения отмечено восстановление движения ГС у пациен- тов, не подвергшихся резекции ВГН ввиду распространенного злокачественного процесса. Обсуждение Возвратный гортанный нерв ВГН, являясь ветвью блуждающего нерва, обеспечивает иннервацию всех мышц гортани кроме перстнещитовидной и ГС. Таким образом, именно ВГН обеспечивает поступление воздуха в легкие за счет расширения голосовой щели. Топографическая анатомия нерва имеет высокую вариативность, однако во всех случаях с правой стороны нерв огибает подключичную артерию, с левой – дугу аорты, после чего поднимается к связке Berry и входит в гортань в области перстне-щитовидного сочленения. На всем протяжении нерв имеет сложные синтопические связи, в т.ч. с нижней щитовидной артерией, бугорком Цуккеркандля и связкой Berry [5–9]. При операциях на ЩЖ невозможно избе- жать контакта с ВГН в связи с его расположением, что делает ВГН уязвимым для тракционного и другого типа механического повреждения. По данным разных авторов, частота встречаемо- сти повреждения ВГН при геми/тиреоидэктомии у детей состав- ляет приблизительно 10%, в то время как у взрослых – от 0,5 до 25,0% [10–13]. Последствия ухудшения проводимости импульса по нерву проявляются в виде нарушения подвижности ГС, что может иметь разные клинически проявления в зависимости от степени повреждения, вовлеченности сторон (одно/била- теральное повреждение) и положения самих ГС (медианное, парамедианное, интермедианное, латеральное). Основными жалобами пациента являются снижение тембра голоса, его осиплость и повышенная утомляемость [14–16]. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг С целью повышения хирургической безопасности пациентов для более точного выделения ВГН применяется интраоперацион- ный нейрофизиологический мониторинг. Он позволяет оценить амплитуду электромиографического сигнала, его латентность и порог. Оценка амплитуды и латентности электромиографи- ческого сигнала позволяет спрогнозировать функцию гортани в послеоперационном периоде [17, 18]. При диссекции тканей оперирующий хирург проводит стимуляцию структур, внешне схожих с искомым нервом. При стимуляции ВГН на экран мони- тора выводится амплитуда электромиографического сигнала, что позволяет дифференцировать его от окружающих тканей, а также оценить функциональное состояние. Таким образом, опираясь на результаты стимуляции нерва, хирургическая бри- гада получает информацию о состоянии ВГН, что позволяет спрогнозировать степень сохранности его функции в после- операционном периоде. Помимо повреждения, связанного с тракцией или электрокоагуляцией, при распространенном раке ЩЖ ВГН может быть вовлечен в патологический процесс, что будет требовать рассмотрения вопроса о его резекции. В таком случае оценка состояния контралатерального нерва позволит определить дальнейшую тактику операции: при малом электро- миографическом сигнале или его отсутствии со второй стороны пациенту может быть показано наложение трахеостомы до экстубации [19, 20]. УЗИ гортани Исследование проводилось на аппарате экспертного класса Philips Epiq 7 с линейным датчиком частой 18-5 МГц (апертура 40 мм). Положение пациента – на спине с валиком под лопат- ками и разогнутой шеей. Датчик устанавливался ниже вырезки щитовидного хряща. Сканирование осуществлялось в попе- речной плоскости. Визуализация структур гортани включает в себя осмотр в В-режиме щитовидного хряща, околосвязочного и преднагортанникового пространств, ложных и истинных ГС, черпаловидных хрящей. При исследовании использовались функциональные пробы при спокойном дыхании, задержке дыхания, фонации буквы «и». Щитовидный хрящ при УЗИ определяется как структура, преимущественно подковообразной формы, низкой эхоген- ности, однородной структуры с гиперэхогенным контуром. Черпаловидные хрящи располагаются у задних концов истин- ных ГС в виде гипоэхогенной структуры в форме треугольника с гиперэхогенным линейным центром (по типу «семечки» или «глаза»), мышечный отросток расположен латерально: вершина ГС (вестибулярные) – парные гиперэхогенные малоподвижные образования различной формы. Истинные ГС визуализириру- ются медиальнее ложных в виде тонких линейных структур, начинающихся от передней комиссуры щитовидного хряща и продолжающихся до голосовых отростков черпаловидных хрящей. При визуализации в В-режиме регистрировали движение истинных и ложных ГС, оценивали наличие линии смыкания истинных ГС (в виде гиперэхогенной линии), движение черпа- ловидных хрящей, соприкосновение их голосовых отростков, а также симметричность расхождения латерально и вниз на задержке вдоха, на вдохе и выдохе при фонации буквы «и». При выявлении вертикальной линии смыкания ГС и сопри- косновения голосовых отростков черпаловидных хрящей на задержке вдоха в симметричном расхождении их латерально и вниз при вдохе диагностируют отсутствие нарушения подвиж- ности ГС (рис. 1а, б).

При выявлении деформации линий смыкания ГС и сопри- косновения голосовых отростков черпаловидных хрящей на задержке вдоха и отставании или отсутствии смещения одной ГС латерально вниз при вдохе диагностируют односторонний парез (рис. 2а, б). При отсутствии линии смыкания ГС и соприкосновения голо- совых отростков черпаловидных хрящей и неподвижности обеих голосовых складок при вдохе и задержке вдоха диагностируют двусторонний парез гортани. Фиброларингоскопия (ФЛ) ФЛ представляет собой эндоскопический метод, позволяю- щий детально исследовать структуру гортани и ГС. Для выпол- нения этой процедуры используется гибкий ларингоскоп экс- пертного класса Pentax. При эндоскопическом осмотре в норме слизистая оболочка гортани выглядит равномерно розовой, без участков гиперемии и/или бледности, гладкой, без утолщений, полипов и других новообразований, а также увлажненной, без избыточного выделения слизи. В ходе исследования особое внимание уделяется анатомическим структурам, таким как над- гортанник, черпаловидные хрящи и голосовые связки. В норме  движения черпаловидных хрящей симметричны и равнона- правлены. При фонации (произнесении звука «и») ГС должны равномерно смыкаться и размыкаться (рис. 3). У пациентов с повреждением ВГН при проведении ФЛ могут быть зарегистрированы различные изменения: паралич или парез ГС, а также изменения в их положении и состоянии слизистой оболочки. В зависимости от степени повреждения ВГН, ГС могут быть неподвижными или иметь ограничен- ную подвижность. Это может приводить к асимметрии их расположения и неполному смыканию во время фонации. Односторонний парез при эндоскопическом осмотре характе- ризуется фиксацией ГС в определенном положении: медиан- ном, парамедианном, интермедианном или латеральном. При фиксации ГС латерально, т.е. в т.н. «положении отведения», эндоскопически может отмечаться либо неполное смыкание ГС, либо полное смыкание, обусловленное гипермобильностью ГС с противоположной стороны (рис. 4а, б). Также в ряде слу- чаев после оперативного вмешательства может наблюдаться отек гортани. Заключение Визуализация ГС позволяет определить функциональ- ное состояние ВГН как перед, так и после операции на ЩЖ. С этой целью могут быть использованы как ФЛ, так и УЗИ гортани: разночтений в результатах на данном этапе иссле- дования выявлено не было. Таким образом, представляется возможным применение в педиатрической практике обеих методик в зависимости от возраста ребенка и его индивиду- альных психоэмоциональных особенностей (низкий болевой порог, страх перед медицинским персоналом и оборудо- ванием и т.д.).