Сравнение степени алгогенности ринопластики, септопластики и риносептопластики

Введение. Одна из самых трудных целей в реконструктивной хирургии лица – устранение дефектов наружного носа. Сложности могут возникнуть при одномоментном проведении септо- и ринопалстики, т.к. существует необходимость в восстановлении и сохранении структур полости носа. На сегодняшний день существует не так много исследований, которые были бы направлены на оценку болевого синдрома после хирургического вмешательства на структурах носа, что послужило толчком для изучения этой проблемы.

Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение степени выраженности острого болевого синдрома после проведения септопластики, ринопластики и риносептопластики. Материал и методы. Были обследованы и прооперированы 98 пациентов (19 мужчин и 79 женщин), возраст которых составлял от 18 до 45 лет. Группа открытой ринопластики (группа 1) включала 6 мужчин и 27 женщин, группа открытой риносептопластики (группа 2) – 7 мужчин и 26 женщин, а группа септопалстики (3-я группа) включала в себя 6 мужчин и 26 женщин. После выполнения рино-, септопластики и риносептопластики остроту болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) и лицевой шкалы боли (ЛШБ) через 3, 6, 24, 48 часов после окончания хирургического вмешательства.

Результаты. В соответствии с оценкой болевого синдрома по ВАШ, интенсивность боли в группе 1 была максимальной через час (46,29±3,29 мм) после ринопластики и впоследствии имела отрицательную динамику: на 3-й (36,17±2,33 мм), 6-й (24,62±2,33 мм) (p<0,001), 24-й (19,44±1,73 мм) (p<0,05) и 48-й (13,15±1,99 мм) (p<0,001) час после операции. В группах 2 и 3 на 3-й час после операции (55,67±1,74 и 54,91±2,02 мм соответственно) была зарегистрирована наиболее высокая интенсивность боли (p<0,001) по сравнению с часом после операции (45,4±2,33 44,36±2,86 мм соответственно). Согласно ЦРШ, интенсивность боли через 3 часа после ринопластики в 1-й группе снизилась (37,3±2,13 мм) по сравнению с его оценкой через 1 час после операции (49,59±2,41 мм) и продолжила снижаться на 3-й, 6-й (p<0,001), 24-й (p<0,01) и 48-й час (p<0,001). Во 2-й группе через 3 часа (57,99±2,33 мм) после хирургической манипуляции интенсивность болевого синдрома значительно увеличилась, по сравнению с предыдущим сроком его оценки (50,1±2,62 мм) (p<0,05), что обнаружилось и в группе пациентов после риносептопластики (p<0,05) в этот же срок (55,21±2,33 мм). Оценивая выраженность болевого синдрома по ЛШБ, в группе 1 болевой синдром был незначительным (2,56±0,25 лиц.). У пациентов групп 2 и 3 по сравнению с 1-м часом после вмешательств, спустя 3 часа болевой синдром достоверно увеличился (3,61±0,15 и 3,77±0,1 лиц соответственно) (p<0,001), но впоследствии снижался.

Заключение. Основываясь на анализе острого постоперационного болевого синдрома, данное исследование подтверждает, что септопластика – это более травматичное вмешательство по сравнению с ринопластикой, а хирургические операции в зоне наружного носа и на носовой перегородке в раннем послеоперационном периоде влекут за собой экскалацию стрессовых реакций относительно рино- и септопластики. Ключевые слова: септопластика, ринопластика, боль, тройничный нерв

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. One of the most challenging objectives in facial reconstructive surgery is the repair of external nasal defects. Difficulties may arise with simultaneous septo- and rhinoplasty, as there is a need to restore and preserve the structures of the nasal cavity. To date, very few studies exist that have focused on the evaluation of pain after surgical intervention on the nasal structures, which prompted us to investigate this issue.

The purpose of the study. The purpose of this study was to assess the severity of acute pain after septoplasty, rhinoplasty, and rhinoseptoplasty.

Material and methods. A total of 98 patients, 19 men and 79 women, aged from 18 to 45 years, were examined and operated on. The open rhinoplasty group (group 1) included 6 men and 27 women, the open rhinoseptoplasty group (group 2) – 7 men and 26 women, and the septoplasty group (group 3) included 6 men and 26 women. After performing rhinoplasty, septoplasty, or rhinoseptoplasty, the severity of pain was assessed using a visual analogue scale (VAS), a digital rating scale (DRS) and facial pain scale (FPS 3, 6, 24, 48 hours after the completion of surgical intervention).

Results. According to the VAS pain assessment, pain intensity in group 1 reached the maximum one hour after rhinoplasty and declined subsequently: at 3, 6 (p<0.001), 24 (p<0.05), and 48 (p<0.001) hours post-surgery. In groups 2 and 3, pain intensity was highest at the 3rd hour postoperatively (p<0.001) compared to the 1st hour postoperatively. According to the DRS, the intensity of pain in group 1 decreased 3 hours after rhinoplasty compared with the assessment at 1 hour after surgery, and continued to decrease at 3rd, 6th (p<0.001), 24th (p<0.01) and 48th hours (p<0.001). In group 2, 3 hours after the surgical manipulation, the intensity of pain increased significantly compared with the previous period of assessment (p<0.05), which was also found in the group of patients after rhinoseptoplasty (p<0.05) at similar timepoints. Assessing the severity of the pain syndrome according to FPS we found that the pain was insignificant in group 1 and did not cross the threshold. In group 2 and 3 patients, the pain significantly increased after 3 hours (p<0.001) compared with the 1st hour after the intervention but decreased thereafter.

Conclusion. Based on the acute postoperative pain assessment, this study confirms that septoplasty is a more traumatic intervention compared with rhinoplasty, and surgical operations in the external nose area and on the nasal septum result in increased stress reactions in the early postoperative period compared with rhinoplasty and septoplasty.

Key words: septoplasty, rhinoplasty, pain, trigeminal nerve

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Funding. There was no funding for this study

Введение
Устранение дефектов наружного носа является одной из наиболее трудных целей в реконструктивной хирургии лица, которая обусловлена связью реконструктивной и эстетической задач пластической хирургии [1, 2]. Одномоментное проведение рино- и септопластики усложняет эти задачи за счет необходимости восстановления и/или сохранения внутренних структур полости носа, например толщины перегородки носа в случае аутотрансплантации хрящей, структуры наружного и внутреннего клапанов носа и др. [3, 4]. Проведение ринохирургических вмешательств способствует развитию стрессовых реакций, а также реакций дезадаптации. Их своевременная диагностика вносит существенный вклад в своевременную коррекцию болевого синдрома, назначение противовоспалительных препаратов и т.п. В настоящее время получены новые данные по развитию стрессовых реакций после проведения хирургических вмешательств в полости носа, в частности септопластики. Показано, что применение неадекватного анестезиологического пособия провоцирует развитие симпатикотонии, развитие острого болевого синдрома, значительный выброс гормонов стресса в плазму крови (кортикостерона) [5]. В настоящее время исследований, направленных оценку острого болевого синдрома в зависимости от вида ринохирургического вмешательства, в доступной литературе крайне мало, что обусловливает актуальность изучения данного вопроса.

Материал и методы
Исследование проводилось в период с 2020 по 2023 г. Были обследованы и прооперированы 98 пациентов, среди них 19 мужчин и 79 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Группу 1 (открытая ринопластика) составили 6 мужчин и 27 женщины (n=33, 18–44 года) , группу 2 (открытая риносептопластика) – 7 мужчин и 26 женщин (n=33, 20–43 года), а группу 3 (септопластика) – 6 мужчин и 26 женщин (n=32, 21–45 лет). Всем пациентам в качестве премедикации применяли 2 мл 0,4% раствора дексаметазона, 4 мл 0,2% раствора ондасетрона. При помощи наркозной маски проводили преоксигенацию 100% O2 5–6 л/мин. Индукцию анестезии осуществляли 20 мл (200 мг) 1% эмульсией пропофола. В целях миоплегии вводили раствор риделата С (50 мг). В целях анестезии внутривенно вводили 2 мл 0,005% раствора фентанила (0,1 мг). После чего проводили интубацию трахеи через рот трубками № 6,5–8,0. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Mindray Wato в режиме принудительной нормовентиляции по реверсионному контуру с параметрами частоты дыхательных движений 12 в минуту, дыхательный объем – 500,0 мл, минутный объем дыхания – 6,0 л/мин, EtCO2 – 32–35 мм рт.ст., SaO2 – 99–100%. Базис анестезии: ПСГ (О2+воздух) 2 л/мин, FiO2 0.5%+севофлуран 2,5 об%, МАК 0,9%. Поддержание анестезии проводилось при помощи 6 мл 0,005% раствора фентанила (0,3 мг). Кроме того, внутривенно капельно вводили 500,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 1000,0 мл раствора Рингера, транексам 500,0 мг, раствор веторолака (60 мг). При проведении ринопластики инфильтрационную анестезию проводили 2% раствором лидокаина в области колумеллы, в преддверии полости носа, в области перегородки, кончика, крыльев, спинки и корня носа и боковых скатов, а также проводили проводниковую анестезию подглазничных, надблоковых и надглазничных нервов. Далее выполняли краевой эндоназальный и инвертированный V-образный трансколумеллярный разрез лезвием скальпеля №15с. Также во время септопластики осуществляли гидроотсепаровку слизисто-надхрящничного листка 2% раствором лидокаина. Всем пациентам в качестве обезболивающего средства внутримышечно применяли раствор кетопрофена по 50 мг перед операцией, через 24 и 48 часов после операции и в течение 3 суток после нее в зависимости от выраженность болевого синдрома. Анальгетик применяли, если уровень боли по одной из аналоговых шкал боли был выше 25 мм и соответствовал «умеренной боли» по лицевой шкале боли (ЛШБ) (рис. 1) [6]. После окончания хирургических вмешательств с обеих сторон вводили и подшивали интраназальные шины, которые удаляли через 3 суток после хирургического вмешательства. Острый болевой синдром после проведения ринопластики, риносептопластики и септопластики оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) и ЛШБ через 3, 6, 24, 48 часов после окончания хирургического вмешательства (рис. 1). Пациентам перед проведением хирургического вмешательства давали цветные образцы шкал и объясняли, как их использовать во время оценки болевого синдрома. Опрос пациентов проводили исследователи в очном формате. Пациентам показывали шкалы в следующем порядке и раздельно: ВАШ, ЦРШ, ЛШБ. Цифровое значение, которое соответствовало испытываемой пациентом боли, соответствовало следующим критериям: 0 –отсутствие боли, а 10 – нестерпимая, максимально возможная боль. ЛШБ предлагали применять следующим образом: лица устно нумеровались по порядку слева направо лицо и пациент отмечал то лицо, которое соответствовало остроте боли. Так, первое, зеленое, лицо соответствовало отсутствию боли, а шестое, красное, – максимальной, нестерпимой боли. Все пациенты перед проведением хирургических вмешательств давали письменное информационное согласие на проведение хирургических вмешательств и клиническое исследование. Исследование было одобрено локальным Комитетом по Этике медицинского института РУДН, протокол №1 от 21.10.2021.

Результаты
Согласно оценке острого постоперационного болевого синдрома по ВАШ, в группе 1 интенсивность боли была максимальной через час после ринопластики и далее имела отрицательную динамику: на 3-й, 6-й (p<0,001), 24-й (p<0,05) и 48-й (p<0,001) часы после операции. В группах риносептопластики (группа 2) и септопластики (группа 3) на постоперационный 3-й час, согласно критерию Манна–Уитни, была зарегистрирована достоверно наиболее высокая интенсивность боли (p<0,001) по сравнению с часом после операции. В группе 2 боль сначала и продолжила снижаться на 6-й (p<0,001), 24-й (p<0,01) и 48-й (p<0,001) час после хирургического вмешательства (рис. 1а, табл. 1). В группе 3 была зарегистрирована та же динамика, что и группе 2. Согласно критерию Манна–Уитни, через 3 часа после хирургических вмешательств пациенты группы 1 имели значимо более низкий уровень болевого синдрома, чем пациенты групп 2 и 3 (p<0,001). Через 6 часов у пациентов, перенесших септопластику, болевой синдром был достоверно выше, чем у пациентов после ринопластики, и ниже, чем у пациентов после риносептопластики (p<0,001) (рис. 1а, табл.). Согласно критерию Стьюдента, через 24 часа после проведения хирургических вмешательств у пациентов группы 3 боль была выше, чем у пациентов группы 1 (p<0,01), и ниже, чем у пациентов группы 3 (p<0,001). Необходимо отметить, что болевой синдром на данном сроке его оценки был выше клинически значимого показателя в 25 мм лишь у пациентов группы 2. Через двое суток после проведения хирургических вмешательств пациенты практически не испытывали болевых ощущений. Согласно критерию Стьюдента, интенсивность болевого синдрома по ЦРШ через 3 часа после ринопластики в группе 1 достоверно снизилась по сравнению с его оценкой через 1 час после операции и продолжила снижаться на 3-й, 6-й (p<0,001), 24-й (p<0,01) и 48-й час (p<0,001). В группе септопластики через 3 часа после окончания хирургического вмешательства интенсивность болевого синдрома значимо увеличилась по сравнению с предыдущим сроком его оценки (p<0,05). То же в тот же период наблюдалось и в группе пациентов после риносептопластики (p<0,05) (рис. 1б, табл.). Согласно критерию Манна–Уитни, во группе 2 болевой синдром на 6-й и 24-й постоперационные часы по сравнению с предыдущими точками оценки снизился (p<0,01) и продолжил отрицательную динамику на 48-й час после операции (p<0,001). В группе септопластики (группа 3) динамика развития интенсивности болевого синдрома, согласно его оценке по ЦРШ, была отрицательной (p<0,001) (рис. 1б). Межгрупповое сравнение болевого синдрома по ЦРШ показало, что, согласно критерию Стьюдента, через 3 часа после хирургических вмешательств боль была сильнее у пациентов, перенесших септопластику, по сравнению с теми, кто перенес ринопластику (p<0,001), но ниже, чем у тех, кому была проведена риносептопластика (p<0,05). Согласно критерию Манна–Уитни, через 6 часов после хирургических вмешательств болевой синдром у пациентов группы 1 был значимо ниже, чем у пациентов остальных групп (p<0,001). Интенсивность боли у пациентов после риносептопластики была значимо выше, чем после септопластики (p<0,05) (рис. 1б). Согласно критерию Манна–Уитни, через 24 часа после хирургического вмешательства интенсивность боли после проведения септопластики была выше, чем после проведения ринопластики, но ниже, чем после проведения риносептопластики (p<0,001) (рис. 1б). Через 48 часов после операции пациенты всех групп, согласно ЦРШ, не испытывали болевого синдрома и не различались между собой. Согласно оценке болевого синдрома по ЛШБ, в группе 1 болевой синдром был минимальным и не превышал порога, соответствовавшего 25 мм обычным аналоговым шкалам. Тем не менее в первые 3 часа пациенты из группы 1 ощущали минимальную боль, которая в дальнейшем значимо снизилась и была клинически незначимой (p<0,001). У пациентов групп 2 и 3, согласно критерию Манна–Уитни, по сравнению с 1-м часом после хирургических вмешательств болевой синдром через 3 часа достоверно увеличился (p<0,001), а далее значимо снижался по сравнению с предыдущими сроками его оценки (p<0,001) (рис. 1в, табл.). Через 3 и 6 часов после окончания операций, согласно критерию Манна–Уитни, болевой синдром имел клиническую значимость и был достоверно выше в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1 (p<0,001). Через 24 часа после хирургических вмешательств в группе 3 боль была достоверно выше по сравнению с группой 1 (p<0,001) и ниже по сравнению с группой 2 (p<0,01) (рис. 1в, табл.). Через 48 часов после операции пациенты всех групп, согласно ЛШБ, не испытывали боли и не различались между собой. 

Обсуждение
Ринохирургия вызывает психологический стресс, кроме стресса, вызванного непосредственной травматизацией тканей и развитием болевого синдрома [3, 7, 8]. Психологический стресс сам по себе может спровоцировать цефалгию и в сочетании с постравматическим болевым синдромом – его хронизацию [9, 10]. Выбранный нами в качестве нестероидного противовоспалительного средства кетопрофен обеспечивает адекватную обезболивающую терапию в постоперационном периоде [11–13]. При проведении ринопластики острый болевой синдром, как правило, не выражен, особенно при качественной послеоперационной аналгезии [14–20]. В свою очередь септопластика провоцирует развитие острой боли. Как было показано ранее рядом авторов, в условиях неадекватной обезболивающей терапии, неполноценного анестезиологического пособия она вызывает мощный стресс-ответ, проявляющийся как изменениями ряда физиологических показателей (изменения вариабельности сердечного ритма, увеличение концентрации кортизола в плазме крови), так и развитием боли в первые 3–6 часов [3, 8, 9, 21]. В настоящем исследовании установлено, что пациенты на всех шкалах боли показали наиболее сильные болевые ощущения в группе риносептопластики в первые часы после хирургического вмешательства, что согласуется с данными литературы [22, 23]. Различие между группами ринопластики и септопластики можно объяснить различием в иннервации наружного носа и полости носа. Так, полость носа получает особую вегетативную иннервацию, которая обеспечивает развитие стрессорных реакций организма после септопластики, что было показано в клинических и экспериментальных исследованиях [8, 24–32]. Так, симпатические нервные волокна отходят от Т1–Т3, образуют синапс в верхних шейных ганглиях, затем проходят через внутреннее сонное сплетение и, наконец, присоединяются к глубокому каменистому нерву и нерву крыловидного канала. Клиновидно-небный ганглий в крылонебном канале также содержит симпатические волокна, идущие к носу и околоносовым пазухам [33]. После проведения ринохирургических вмешательств тяжесть боли в значительной степени зависит от инвазивности самой операции. У большинства пациентов наблюдается тенденция к сильной боли в впервые часы после хирургического вмешательства с последующим ее уменьшением с течением времени [30, 34]. Сочетанием наибольшей инвазивности в группе 2 по сравнению с группами 1 и 3 можно объяснить выраженность острого болевого синдрома в постоперационном периоде.

Заключение
На основании анализа острого постоперационного болевого синдрома настоящее исследование подтверждает тот факт, что септопластика является более травматичным хирургическим вмешательством по сравнению с ринопластикой, а сочетание хирургии в области наружного носа и на перегородке носа в раннем постоперационном периоде провоцирует увеличение стрессовых реакций (рост концентрации кортизола в плазме крови, увеличение интенсивности болевого синдрома) по сравнению с септо- и ринопластикой.