Современные возможности дифференциальной диагностики хронических язвенных процессов языка – Е.А. Горбатова, М.В. Козлова, А.В. Зубарев, И.А. Задеренко, А.П. Поляков

Цель исследования – повышение эффективности диагностики хронического язвенного процесса слизистой оболочки (СО) языка с помощью высокочастотного ультразвукового трансорального сканирования (ВУТС).

Материал и методы. В 2020–2021 гг. обследовали и провели лечение 22 пациентов с хронической язвой СО языка в возрасте от 30 до 75 лет: мужчин – 10, женщин – 12. Описывали стоматологический статус. Для определения характера патологического процесса, маршрутизации пациента и выбора дальнейшей стратегии лечения проводили ВУТС язвенного элемента СО языка на аппарате экспертного класса линейным датчиком 22 МГц с размером сканирующей поверхности 30 мм. Исследование осуществляли в В-режиме, определяли патологический очаг, его размер в трех плоскостях, контур, однородность, объем кровотока в режиме допплеровского цветного картирования. На основании данных анамнеза, клинического осмотра и данных ВУТС устанавливали предварительный диагноз и делили пациентов по характеру заболевания на группы: 1-я – доброкачественное – 13 человек; 2-я – злокачественное – 9. Пациентов 1-й группы направляли в стоматологическое хирургическое отделение. Маршрутизацию пациентов 2-й группы организовали в онкологическое отделение головы и шеи в ФГБУ «НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». У всех больных в ходе хирургического лечения забирали биопсийный материал с дальнейшей верификацией результатов гистологического исследования. Диагностическую эффективность методики ВУТС рассчитывали с помощью методов описательной статистики (чувствительности и специфичности) на основе комплекса диагностических и гистологических данных.

Результаты. В 1-й группе язва локализовалась на боковой поверхности языка в средней (46,2%) и передней третях (53,8%). На ультразвуковой картине доброкачественному течению язвенного процесса присуща однородная гипоэхогенная зона с ровными контурами. Степень васкуляризации незначительная, кровоток наблюдался по поверхности элемента. У пациентов 2-й группы язву диагностировали в средней части языка – 44,4%, в дистальном отделе, ближе к корню – 55,6%. По данным ВУТС, патологический очаг на языке имел характерные признаки озлокачествления: неоднородные гипоэхогенные участки с неровными, нечеткими, «рваными» контурами с гиперэхогенными включениями внутри. Кровоток характеризовался увеличением объема, возникновением множества мелких сосудов «сосудистых стебельков», появлением питающих сосудов. Гистологические данные подтвердили предварительный диагнозы пациентов 1-й и 2-й групп, поставленные на основе осмотра и ВУТС.

Заключение. Диагностическая методика ВУТС позволила установить истинные размеры язвы, характер поражения СО языка. Во всех случаях ВУТС патологических очагов языка обнаружены очаги пониженной эхогенности по сравнению с окружающей тканью. Частота совпадения результатов ВУТС и гистологического исследования составила 100% у всех обследованных в обеих группах. ВУТС язвы СО языка позволило выбрать тактику лечения с расчетом объема хирургического вмешательства. Таким образом, следует применять диагностических методику ВУТС для получения достоверных данных о состоянии язвенного элемента СО рта, принятия решения о направлении пациента в отделение лечебного учреждения и определении стратегии терапии.

Ключевые слова: «декубитальная» язва слизистой оболочки рта, хроническая язва, диагностика язвенных элементов слизистой оболочки рта, высокочастотное трансоральное ультразвуковое сканирование

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The aim of the study was to improve the diagnosis of chronic ulcers of the mucous membrane (MM) of the tongue using high-frequency ultrasound transoral scanning (HUTS).

Material and methods. We examined and treated 22 patients with chronic ulcer of the tongue mucosa aged 30 to 75 years: men – 10, women – 12, in 2020-2021. Dental status was registered. To determine the nature of the pathological process, patient flow and selection of a further treatment strategy, HUTS of the ulcerative tongue lesion was performed on an expert class apparatus with a 22 MHz linear sensor with a scanning surface size of 30 mm. The assessment was performed in B-mode, the pathological focus, its size in three planes, contour, homogeneity, blood flow in Doppler color mapping mode were determined. Based on the medical history, clinical examination and HUTS data, a preliminary diagnosis was established and the patients were divided into groups according to the disease nature: 1 – benign – 13 patients; 2 – malignant – 9 patients. Patients of the first group were referred to the dental surgical department. The group 2 patients were referred to the Head and Neck Tumors Department of the FSBI NMRCO named after N.N. Blokhin. Biopsy was taken in all patients during surgical treatment with further pathological verification of the diagnosis. The diagnostic efficiency of HUTS was calculated using descriptive statistics (sensitivity and specificity) based on the set of diagnostic and pathological data.

Results. In group 1, the ulcers were located on the lateral surface of the tongue in the middle (46.2%) and anterior thirds (53.8%). Benign ulcers are characterized by a homogeneous hypoechogenic zone with even contours seen with ultrasound examination. The degree of vascularization was insignificant, the blood flow was observed along the outer perimeter of the lesions. In group 2, the ulcers were located in the middle part of the tongue – 44.4%, in the distal part, or closer to the root – 55.6%. According to the HUTS, the pathological foci of the tongue had characteristic signs of malignancy: non-uniform hypoechoic areas with uneven, fuzzy, “torn” contours and hyperechoic inclusions inside. The blood flow was increased, multiple “vascular stalks”-like small vessels and the feeding vessels were observed. The biopsy data confirmed the preliminary diagnoses of patients in groups 1 and 2 established based on examination and HUTS.

Conclusion. The diagnostic technique of HUTS allows to establish the true size of the ulcer, the MM lesion nature. In all the cases, HUTS of the tongue lesions revealed foci of reduced echogenicity compared with the surroundingtissues. The concordance of HUTS and histological examination reached 100% in both groups. HUTS of the tongue mucosa ulcers was useful in determining the treatment strategy and the volume of surgical intervention. Thus, the diagnostic technique of ultrasound transoral scanning can be used to obtain reliable diagnostic data about tongue mucosa ulcers, to make a correct decision on referring the patient to a medical care department and to determine the treatment strategy.

Key words: “decubitus” ulcer of the oral mucosa, chronic ulcer, oral mucosa ulcer diagnosis, high-frequency transoral ultrasound scanning

Conflict of interest. The authors declare that there

Заболевания слизистой оболочки рта (СОР) занимают значительную долю среди стоматологических нозологий. В ходе эпидемиологических исследований состояния полости рта населения различных регионах России установлены наиболее распространенные патологии СОР: плоский лишай от 6,2 до 22,87%, травматические язвы – от 2,01 до 15,38% [1]. Особое внимание исследователей уделено выявлению предопухолевых состояний СОР, которые составили 3,23% у жителей Тулы и Тульской области, 8,05% – Волгограда и Волгоградской области, 9,3% – Архангельска, 6,2% – Свердловской области, 11,04% – Нижнего Новгорода [1–5]. В 2015–2018 гг. Л.Н. Максимовской и соавт. (2019) по скринингу патологии СОР из 25 503 обследованных выявлены 0,72% пациентов с доброкачественными образованиями, 1,06% со злокачественными новообразованиями (ЗНО) [5]. По данным А.Д. Каприна и соавт. (2020), скорость среднегодового прироста ЗНО полости рта составляет 2,98%. Следует отметить, что за период с 2009 по 2019 г. процент онкологической заболеваемости возрос на 35,61% [6], при этом средний возраст заболевших составил 61 год [7]. Одним из основных признаков, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. По статистическим данным, в 2020 г. поздние стадии опухолей полости рта выявлены у 70,5% пациентов и данный показатель не уменьшается по сравнению с 2016 г. [6, 7]. Существует еще один важный критерий, определяющий прогностическую ценность ранней диагностики: 5-летняя выживаемость пациентов. Так, с I–II стадиями ЗНО языка остаются в живых 78%, III – 63% и IV – 36% [8–11]. Схожие данные приводят отечественные и зарубежные исследователи после комбинированного лечения ЗНО языка, процент выживших не превышает 50 [6, 7, 10]. Данный факт объясняется высоким процентом (от 40 до 70%) лимфогенного метастазирования. По данным S. Ghosh, хирургические методы лечения онкологических заболеваний полости рта сопровождаются инвалидизацией, требуют значительных усилий для реабилитации и влияют на качество жизни пациентов [12].

В связи с вышесказанным, усилия исследователей направлены на поиск диагностических методик, способных выявить клеточную дисплазию у пациентов на ранней стадии развития неопластического процесса. M. Keberle и соавт. отмечают эффективное применение в диагностике рака языка методов ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), при этом диагностическая ценность полученных результатов является сопоставимой. Достоверность совпадений данных УЗИ с гистологическим исследованием на 25,4% выше, чем при МРТ [14, 15]. N. Kumar и соавт. считают необходимым включить УЗИ в протокол обследования пациентов с раком языка [16]. В большинстве случаев УЗИ языка проводили транскутанным методом из подчелюстного доступа, что обусловлено в первую очередь размером датчика. Данная методика позволяет определить вовлеченность анатомических областей, но визуализация границ новообразования затруднена. В настоящее время считается перспективным направлением оценка состояния СОР с помощью высокочастотного ультразвукового трансорального сканирования (ВУТС). Диагностический метод ВУТС предполагает использование ультразвуковых частот от 20 до 70 МГц, что позволяет получить разрешение объектов размером 30 мкм, расположенных в пределах от 0,1 до 5,0 см от поверхности СОР [13]. ВУТС-исследование дает возможность обнаружить патологический очаг и оценить его размер, васкуляризацию. Цель исследования – повышение эффективности диагностики хронического язвенного процесса слизистой оболочки (СО) языка методом ВУТС.

Материал и методы

В 2020–2021 гг. на кафедрах стоматологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «ЦГМА» прошли обследование и лечение 22 пациента с хронической язвой языка. Критерии включения: пациенты с морфологическим элементом «язва», существующим более одного месяца. Критерии исключения: пациенты с заболеваниями СОР: инфекционными, аллергическими, проявлениями дерматозов, лейкоплакией (эрозивно-язвенной формой). Стоматологическое обследование включало стандартные методы: сбор жалоб и анамнеза, описание внешнего вида с проведением пальпации регионарных лимфатических узлов. При осмотре рта изучали состояние СО губ, щек, твердого и мягкого неба, десны, зубов, устанавливали факторы хронической механической травмы языка (дистопированные зубы, острые края зубов, пломб, ортопедических конструкций). Детально анализировали клинические проявления язвы языка: • визуально оценивали локализацию, размер, форму границ, состояние окружающих тканей; • пальпаторно определяли болезненная/безболезненная, консистенцию (мягко-эластичная/плотно-эластичная), наличие уплотнения. Проводили ВУТС язвы для описания семиотики патологического очага с установлением характерных признаков воспалительного или неопластического процесса, определением маршрутизации пациента и выработкой дальнейшей тактики лечения. Исследование осуществляли на ультразвуковом аппарате экспертного класса трансоральным доступом линейным датчиком с частотой 22 МГц и размером сканирующей поверхности 30 мм, который позволяет визуализировать изображение СО, подслизистой оболочки и мышечных волокон языка (рис. 1). Пациента укладывали на кушетку с открытым ртом, кончик языка удерживали марлевой салфеткой. На рабочую часть датчика наносили гель для проведения УЗИ и устанавливали перпендикулярно к поверхности язвы. Осмотр осуществляли в В-режиме, выявляли патологический очаг, определяли его эхоструктуру, однородность, размеры в трех плоскостях (глубину, ширину, длину), контуры, оценивали состояние окружающих тканей. В режиме допплеровского цветного картирования определяли объем кровотока с построением сосудистого русла в 3D-изображении (оформлена заявка на патент №2022103180). На основании данных анамнеза, клинического осмотра и ВУТС устанавливали предварительный диагноз и распределяли пациентов по характеру заболевания на группы: 1-я группа –13 человек (6 мужчин, 7 женщин) в возрасте от 30 до 55 лет с доброкачественным процессом; 2-я группа – 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) в возрасте 55–65 лет со злокачественным заболеванием СОР. Пациентов 1-й группы направляли в стоматологическое хирургическое отделение для иссечения язвы языка с последующим гистологическим исследованием. Маршрутизацию пациентов 2-й группы организовали в онкологическое отделение головы и шеи в ФГБУ «НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». У всех больных в ходе хирургического этапа лечения забирали биопсийный материал с верификацией результатов гистологического исследования в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

Диагностическую эффективность методики ВУТС рассчитывали с помощью статистических показателей – чувствительности и специфичности. Чувствительность (Ч) вычисляли по формуле: истинно положительные случаи делили на сумму истинно положительных+ложноотрицательных, умножали на 100%. Специфичность (С) рассчитывали следующим образом: вариант истинно отрицательных значений разделяли на значения истинно отрицательных и ложноположительных, перемножали на 100%. Материалы гистологического заключения принимали как истинное подтверждение характера патологического процесса СОР. Полученные данные обрабатывали методами описательной статистики с расчетом t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными в тех случаях, когда вероятность принадлежности к одной из общностей не превышала р=0,034. Клиническое исследование было реализовано по принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013), протоколу Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине 1999 г. и статьям 20, 22, 23 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 26.05.2021). Дизайн клинического исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ ДПО «ЦГМА». Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Причиной развития патологии языка у всех обследованных была длительная хроническая травма в 72,7% – острым краем зуба, 18,2% – дистопированным зубом, 9,1% – ортопедической конструкцией. В 1-й группе язва локализовалась на боковой поверхности языка в средней трети у 6 (46,2%) человек и передней – у 7 (53,8%). У пациентов 2-й группы образование диагностировали в средней части языка – у 4 (44,4%) пациентов, в дистальном отделе, ближе к корню – у 5 (55,6%). Проявления язвенного поражения больных 1-й группы соответствовали длительному хроническому процессу более 1 месяца. В различных отделах боковой поверхности языка визуализировали язву размерами: длиной 1,3±0,43 см, шириной 0,7±0,54 см, с подрытыми, неровными краями, в 60% – безболезненную при пальпации и в 40% – слабо болезненную, покрытую фибринозным налетом (рис. 2, 3). На ультразвуковых изображениях отмечали однородную гипоэхогенную зону с ровными четкими контурами (рис. 4). Увеличенный объем микрокровотока наблюдали по поверхности элемента, в окружающей ткани степень васкуляризации была незначительной (рис. 5). Данные эхо-признаки свидетельствовали о доброкачественном процессе. Предварительный диагноз: «язва СО языка с доброкачественным течением» по данным осмотра и ВУТС подтвержден результатами гистологии у всех пациентов 1-й группы. Биопсийный материал характеризовался дефектом многослойного плоского эпителия СОР, содержал значительное число лимфоцитов в шиповатом и базальных слоях с выраженной воспалительной инфильтрацией собственной пластинки СО (рис. 6, 7).

Чувствительность и специфичность методики ВУТС в определении доброкачественного характера заболевания составила 100%. Во 2-й группе пациенты сообщали о незаживающей язве, существующей более 1,5 месяца. При осмотре язвы были неправильной формы, размеры составляли: длина 2,3±0,87 см, ширина – 1,4±0,65 см, с неровным бугристым дном, приподнятыми инфильтрироваными краями вокруг, болезненные при пальпации (рис. 8, 9). По данным ВУТС, у всех пациентов 2-й группы патологические очаги содержали признаки озлокачествления: неоднородные гипоэхогенные участки с неровными, нечеткими, «рваными» контурами, «сосочками» инвазии и гиперэхогенными включениями внутри (рис. 10). Кровоток характеризовался увеличением объема притока крови, возникновением множества мелких сосудов, «сосудистых стебельков», появлением питающих сосудов (рис. 11). В патоморфологических препаратах 2-й группы выявлены эпителиальные клетки разных размеров и формы с увеличенными и гиперхромными ядрами, характерное образование «роговых жемчужин» (рис. 12 а, б). Установлены 100% чувствительность и специфичность комплексной методики: клинического осмотра и ВУТС в определении характера заболевания.

Заключение

Диагностическая методика ВУТС позволила установить истинные размеры и характер язвенного поражения СОР. Во всех случаях ВУТС патологических очагов языка обнаружены зоны пониженной эхогенности по сравнению с окружающей тканью. Частота совпадения результатов исследований морфологического элемента языка методами ВУТС и гистологическим составила 100% у всех обследованных в обеих группах. Результаты клинического обследования и ВУТС определили маршрутизацию пациентов и тактику лечения. У пациентов с доброкачественным характером язвы языка методика ВУТС обеспечивает врача-стоматолога хирурга объективной информацией о глубине, ширине, длине патологического очага для планирования оперативного вмешательства. Таким образом, диагностическая методика ВУТС позволяет получить достоверные данных о характере течения язвенного процесса на СО языка, принять решения о направлении пациента в отделение лечебного учреждения и определить тактику терапии.