Сочетанное повреждение трахеи при выполнении пункционной дилятационной трахеостомии методом Сиглиа

Пункционная дилатационная трахеостомия в течение последних 30 лет стала основной хирургической методикой доступа к дыхательным путям при проведении длительной искусственной вентиляции легких(ИВЛ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Существует несколько методик выполнения пункционной дилатационной трахеостомии (ПДТ). Наиболее часто в мире используются методика Сиглиа и методика Григгза. При выполнении трахеостомии по методике Сиглиа в модификации Блю Рино производится пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью изогнутого конического расширителя-бужа, вводимого в просвет трахеи по проводнику на направляющем катетере. Повреждение задней стенки трахеи при выполнении трахеостомии хорошо известное и потенциально опасное осложнение данной процедуры. В зависимости от величины дефекта, тяжесть его проявления может колебаться от бессимптомного течения до формирования тяжелой полиорганной дисфункции. В пред- ставленном клиническом наблюдении выполнение ПДТ осложнилось сочетанным повреждением трахеи значительно ниже места пункции (на уровне бифуркации трахеи). Повреждение трахеи привело к развитию пневмомедиастинума, напряженного двустороннего пневмоторакса. Для предотвращения жизнеугрожающих последствий этого осложнения потребовалось экстренное эндоскопическое стентирование трахеи и выпол- нение дренирования плевральных полостей с последующей длительной интенсивной терапией. В статье представлен критический разбор механизма повреждения трахеи, а также сделаны выводы, позволяющие избежать подобных повреждений в будущем.
Ключевые слова: пункционная дилатационная трахеостомия, перфорация трахеи, ранение трахеи, стентирование трахеи, покрытый металлический стент, ригидная бронхоскопия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) has become the primary surgical technique for airway access during prolonged ventilatory support in critically ill patients. There are several techniques for performing PDT. The most commonly used are the Ciaglia technique and the Griggs technique. While performing tracheostomy according to the Ciaglia technique in the Blue Rhino modification, the trachea is punctured with a needle, a guidewire is inserted into the trachea, and a tracheostomy is formed with a curved conical bougie dilator, which is inserted into the tracheal lumen through the guidewire on a guiding catheter. Damage to the posterior tracheal wall during tracheostomy is a well-known and potentially dangerous complication of this procedure. Depending on the defect size, the manifestation may vary from asymptomatic to a severe multiorgan dysfunction. In the presented clinical case, PDT was complicated by combined tracheal injury significantly below the puncture site (at the level of tracheal bifurcation). Tracheal injury led to the development of pneumomediastinum, bilateral tension pneumothorax. To prevent life-threatening consequences of this complication, emergency endoscopic tracheal stenting and pleural cavity drainage followed by long-term intensive therapy were required. The article presents a critical analysis of the mechanism of tracheal injury, as well as conclusions to avoid similar injuries in the future.
Key words: percutaneous dilatational tracheostomy, tracheal perforation, tracheal injury, tracheal stenting, covered metal stent, rigid bronchoscopy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Пункционная дилатационная трахеостомия (ПДТ) в течение последних 30 лет стала основной хирургической методикой доступа к дыхательным путям при проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов, находя- щихся в критическом состоянии. Существует несколько методик выполнения ПДТ. Наиболее часто в мире используются методика Сиглиа и методика Григгза. В нашей клинике используется комбинированная методика. Для разведения кожи и претрахе- альных тканей мы используем зажим Ховарда–Келли (из набора по Григзу), для окончательного формирования трахеостомы используем конический буж-дилататор (из набора по Сиглиа). Зажим Ховарда–Келли изготовлен из медицинской стали, поддается стерилизации в автоклаве и пригоден для многократного использования. При выполнении трахеостомии по методике Сиглиа произ- водится пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью изогнутого конического расширителя-бужа, вводимого в просвет трахеи по проводнику на направляющем катетере. Несмотря на кажущу- юся простоту данной методики при выполнении трахеостомии возможны осложнения, к которым можно отнести перфора- цию задней стенки трахеи, кровотечения, паратрахеальную установку трахеостомической трубки и т.д. По различным публикациям, частота данных осложнений колеблется от 0,1 до 12,5% [1–3]. Повреждение задней стенки трахеи при выполнении трахео- стомии хорошо известное и потенциально опасное осложнение данной процедуры. Частота ранений задней стенки трахеи, по данным мировой литературы, колеблется от 0,1 до 12,5% [1, 2]. В зависимости от величины дефекта тяжесть этого осложнения может колебаться от бессимптомного течения до формирования тяжелой органной дисфункции из-за развития, напряженного пневмомедиастинума и пневмоторакса [1, 3]. Чаще всего дефект задней стенки находится напротив места пункции передней стенки [2, 4]. В представленном клиническом наблюдении выполнение ПДТ осложнилось сочетанным повреждением трахеи значи- тельно ниже места пункции (на уровне бифуркации трахеи). Повреждение трахеи привело к развитию пневмомедиастину- ма, напряженного двустороннего пневмоторакса. Для предо- твращения жизнеугрожающих последствий этого осложнения потребовалось экстренное эндоскопическое стентирование трахеи и выполнение дренирования плевральных полостей с последующей длительной интенсивной терапией. Клиническое наблюдение Пациент – мужчина, 48 лет, был госпитализирован с диаг- нозом «Аневризма передней мозговой и передней соедини- тельной артерий справа». Течение основного заболевания осложняли сопутствующие патологические состояния, такие как морбидное ожирение 2-й степени (масса тела 138 кг при росте 180 см), гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, фибрилляция предсердий, постоянная форма, Хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность 1-й степени. Пациенту выполнено нейрохирургическое вме- шательство: микрохирургический треппинг гигантской фузи- формной, частично тромбированной аневризмы передней моз- говой – передней соединительной артерий справа с созданием местного анастомоза из переднего межполушарного доступа с применением интраоперационной контактной допплерогра- фии. Послеоперационный период осложнился формированием общемозгового и очагового неврологического дефицита в виде коматозного состояния и левостороннего центрального геми- пареза. Пациент нуждался в длительной ИВЛ, для обеспечения которой было принято решение о выполнении пункционной дилатационной трахеостомии. Перед ПДТ пациенту было выполнено ультразвуковое иссле- дование (УЗИ) щитовидной железы и мягких тканей шеи. Было выявлено глубокое залегание трахеи (до 5 см) в типичном месте пункции (2–4 полукольцо трахеи). Перешеек щитовидной железы 0,6 см, расположен на 1,5 см выше яремной вырезки. Учитывая данные анатомические особенности, было принято решение о предстоящей пункции трахеи в промежутке между перешейком и яремной вырезкой. Ввиду конституционных особенностей пациента (короткая толстая шея, глубокое залегание трахеи, низкое расположение перешейка щитовидной железы) трахеостомия осуществлялась при эндоскопическом контроле. Манипуляция проводилась в условиях тотальной внутривенной анестезии и миорелаксации. В условиях эндоскопического контроля интубационная трубка была подтянута кверху на 4 см в положение «манжета над голосовыми связками». В асептических условиях с помощью метода трансиллюминации проведена пробная пункция трахеи на 1 см выше яремной вырезки, получен воздух. Далее в той же точке выполнена пункция катетером на игле, в просвет трахеи установлена канюля 14 G, по установленной канюле в просвет трахеи заведен металлический J-образный провод- ник. Глубина погружения иглы в просвет трахеи и заведение проводника контролировали эндоскопически. После заведения проводника выполнена тугая инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи раствором новокаина 0,5% 20 мл со следами адреналина с последующим горизонтальным разрезом кожи длиной до 1 см. После рассечения кожи по проводнику с использованием зажима Ховарда–Келли выпол- нено разведение кожи и подкожных тканей. Трахеостома фор- мировалась в 3 этапа (1-й, 2-й этапы – расширение кожи и подкожно жировой клетчатки, 3-й этап – заведение щипцов в просвет трахеи и формирование стомы). Учитывая глубокое залегание трахеи, было принято решение об установке арми- рованной трахеостомической трубки Bivona 9.0 с манжетой Air-cuf и регулируемым фланцем. При заведении трубки отме- чалось выраженное сопротивление мягких тканей передней поверхности шеи, при этом эндоскопически в просвете трахеи определялся только кончик трахеостомической трубки, ман- жета и остальная часть трахеостомической трубки в трахею не проходила. Было приято решение о расширении трахео- стомы методом Сиглиа с использованием конического бужа. Конический буж-расширитель на катетере по проводнику был заведен через трахеостомическое отверстие в просвет трахеи, выполнено бужирование трахеостомического хода. При бужи- ровании эндоскопически удавалось контролировать только место формирования трахеостомического хода в просвете трахеи, дистальная часть конического бужа и направляющего катетера в глубине просвета трахеи не визуализировались ввиду перекрытия поля зрения эндоскопа бужом и стенками трахеи. После удаления бужа по проводнику заведена тра- хеостомическая трубка, появление трубки в просвете трахеи визуализировано с помощью эндоскопа. С целью позиционирования конца трахеостомической трубки эндоскоп был заведен в ее просвет. При эндоскопии выявлен дефект левой стенки трахеи протяженностью до 3 см и шири- ной до 0,5 см на расстоянии 2,5–3,0 см от уровня бифуркации трахеи. Трахеостомическая трубка была заведена за дистальный край дефекта, край трубки позиционирован на расстоянии 0,5 см от бифуркации трахеи, проведена санация главных, долевых и сегментарных бронхов. Трубка фиксирована, продолжена ИВЛ. При проведении ИВЛ отмечалась негерметичность дыхатель- ной системы с наличием утечки воздуха через естественные пути и поврежденную стенку трахеи. В попытках герметизации трахеи была перераздута манжета трахеостомической трубки. У пациента на фоне ИВЛ отмечалось постепенное развитие подкожной эмфиземы в левой надключичной области и левой половине лица. На контрольной рентгенографии органов грудной клетки был выявлен пневмомедиастинум, признаки двустороннего пнев- моторакса. При выполнении спиральной компьютерной томо- графии органов грудной клетки в обеих плевральных полостях выявлено наличие воздуха с коллабированием преимущественно правого легкого. В средостении также выявлено наличие воз- духа. Трахеостомическая трубка находилась в просвете трахеи, конец трубки на уровне бифуркации. Пациенту был установлен дренаж в правую плевральную полость на фоне которого пнев- моторакс был дренирован, отмечалось уменьшение выражен- ности подкожной эмфиземы. После консультации с торакальными хирургами, было при- нято решение о закрытии дефекта латеральной стенки трахеи путем установки бифуркационного Y-образного самораскры- вающегося покрытого металлического стента. Пациенту была выполнена ригидная бронхоскопия с последующим стенти- рованием дыхательных путей бифуркационным Y-образным стентом. При выполнении ригидной бронхоскопии выявлен второй дефект трахеи, представлявший из себя расслоение слизистой и подслизистой оболочек справа на уровне ман- жеты трахеостомической трубки (рис. 1). Оба дефекта трахеи закрыты бифуркационным стентом (рис. 2). Далее у пациента наблюдалась постепенная стабилизация состояния: разрешение двустороннего пневмоторакса и пневмомедиастинума, регресс подкожной эмфиземы. В течение двух недель постепенно вос- станавливалось устойчивое бодрствование, наблюдался регресс очагового неврологического дефицита. Y-образный стент был удален через месяц. При контроль- ном осмотре ранее описанный дефект мембранозной стенки закрылся, слизистая оболочка трахеи в этой зоне была с мно- жественными пристеночными грануляциями, просвет на этом уровне не сужен. Также в области фиксации краев бронхиальных частей стента, в правом и левом главных бронхах определялись мелкие пристеночные грануляции, не сужающие просвет трахеи (рис. 3). На фоне реабилитационных мероприятий пациент был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомиче- скую трубку, которая в дальнейшем была удалена. Трахеостома закрылась самостоятельно. Пациент свободно дышит через естественные дыхательные пути. Обсуждение Сиглиа разработал методику пункционной дилатационной трахеостомии, основанной на технике Сельдингера в 1985 г. [5]. В настоящее время методика в модификации Сиглиа Блю Рино широко применяется во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии во всем мире в связи с ее простотой, деше- визной и воспроизводимостью. С момента внедрения методики по настоящее время частота осложнений, по данным публикуе- мых работ, снижалась, и если в начале речь шла о 15–20%, то на настоящее время речь идет о менее чем 1% осложнений [6]. Все осложнения, связанные с ПДТ можно разделить на 2 большие группы: интраоперационные и развивающиеся после операции [1, 2]. В приводимом клиническом наблюдении выявилось повре- ждение задней стенки трахеи во время операции, что относится к интраоперационным осложнениям. Повреждение задней стенки чаще всего возникает при пункции трахеи без эндоскопического контроля. При различных анатомических осложняющих факторах, таких как короткая и толстая шея, плотная или, наоборот, слишком тонкая трахея, есть риск прокола задней мембранозной стенки с последующей пункцией пищевода и заведением туда проводника. При такой ситуации дефект задней стенки трахеи сопоставим по оси с местом выполнения пункции на передней поверхности шеи. Эндоскопический контроль эффективно пре- дупреждает развитие этого осложнения [1, 2, 6]. С. Тротье и соавт. в 1999 г. описали механизм повреждения задней стенки трахеи даже при точно заведенном в ее просвет проводнике при выполнении ПДТ методом Сиглиа [4]. Данный механизм заклю- чается в том, что при смещении направляющего катетера внутрь бужа-дилататора только один металлический проводник-струна не способен выполнять защитные функции и надежно обеспечи- вать корректное направление бужа-дилататора. Существует риск изгиба проводника, и при появлении такого изгиба буж-дила- татор может упереться в стенку трахеи и повредить ее. Данную гипотезу они подтвердили экспериментально на секционном материале, в результате чего в конструкцию направляющего катетера были внесены изменения в виде жесткого ограничи- тельного кольца, которое существует по сей день. В нашем клиническом наблюдении были выявлены 2 дефек- та трахеи, локализованных в нескольких сантиметрах от ее бифуркации. Один дефект по левой стенке представлял из себя раневой ход через все слои трахеи, другой дефект являлся расслоением слизистой и подслизистой оболочек по правой стенке. Оба дефекта находились в 2,5 см от карины, значимо глубже места пункции трахеи (рис. 1). М. Thant и Т. Samuel описали клиническое наблюдение пер- форации трахеи при выполнении ПДТ методом перкутвист [7]. В описанном ими примере перфорация трахеи произошла на 1 см выше бифуркации трахеи, при этом все этапы пункции трахеи и формирование стомы контролировали с помощью видео- эндоскопа. Контакта инструментария (иглы, расширителя) с задней стенкой трахеи зарегистрировано не было. Единственный момент, когда эндоскопический контроль не был возможен – это заведение трахеостомической трубки, ввиду того, что трубка и мягкие ткани закрывали полностью все поле зрения эндоско- писту. Заведение трахеостомической трубки в их наблюдении осуществлялось по проводнику с помощью дилататора, который имеет достаточно ригидный кончик. После удаления дилататора и проводника сразу же был выявлен Z-образный изгиб послед- него под углом в 45°. При контрольной бронхоскопии выяв- лена перфорация трахеи в 1 см от карины. Авторы не делают никаких заключений о механизме перфорации трахеи, но мы можем предположить, что ранение трахеи произошло в момент изменения направления движения дилататора не в просвет тра- хеи, а в ее стенку, упора кончика дилататора в стенку трахеи, с последующим перегибом металлического проводника-струны и перфорацией. Фактически, такой же механизм описывают С. Тротье и соавт. в своей работе, но только применительно к месту пункции трахеи [4]. В нашем клиническом наблюдении место повреждения тра- хеи было сопоставимо с таковым у М. Thant и Т. Samuel [7] (несколько сантиметров выше карины), но ни излома провод- ника, ни дислокации направляющего катетера не отмечалось. При анализе событий у нас появилось предположение, что при заведении дилататора в просвет трахеи по проводнику на направляющем катетере произошло втягивание металлического проводника внутрь направляющего катетера, при этом катетер с бужом, находясь в просвете трахеи, двигались внутри нее свободно без защитного направляющего эффекта металличе- ского проводника (рис. 4). В такой ситуации упругий дистальный конец направляющего катетера имеет достаточную жесткость чтобы перфорировать стенку трахеи даже без приложения зна- чительных усилий со стороны оператора. Эндоскопист при этом не имеет возможности контролировать положение дистального конца направляющего катетера, т.к. в этот момент его поле зрение закрывает буж в трахее. У нас нет однозначного объяснения механизма возникно- вения второго дефекта по типу расслоения по правой стенке трахеи на границе между хрящевой и мембранозной частями. Мы предполагаем, что он возник в момент дополнительного раз- дувания манжеты трахеостомической трубки в попытке добиться эффективной вентиляции на фоне утечки воздуха через левый дефект стенки трахеи. В клиническом наблюдении Эйхлера и соавт. описана похожая травма задней стенки трахеи [8]. Они также связывали ее с первоначальным надрывом в момент бужирования, с последующим увеличением дефекта за счет перераздувания манжеты. Существует несколько подходов к лечению повреждений трахеи в результате трахеостомии. При небольших дефектах возможен консервативный подход, в случае протяженных повре- ждений выполняется открытая хирургия с ушиванием дефекта [9–16], но также применимы технологии эндоскопического стентирования силиконовыми или металлическими стентами [17, 18, 24]. Как правило, эндоскопическое стентирование при- меняется при лечении рубцовых стенозов трахеи и бронхов [19, 20] или для закрытия трахеопищеводных свищей при онкологи- ческих поражениях пищевода и трахеи в случаях, когда открытая хирургия невозможна [21]. Технология установки металлических самораскрывающихся стентов при лечении трахеопищеводных свищей, связанных с длительной ИВЛ, активно вошла в практику врачей-эндоскопистов. По данным материалов российского конгресса с международным участием «Неотложная эндоско- пия», до 21% эндоскопистов выбирают эту методику для лече- ния трахеопищеводных свищей [22]. Однако данная методика сопряжена с рядом трудностей, таких как интубация ригидным бронхоскопом, проведение достаточно длительной высокоча- стотной ИВЛ и требует высокой квалификации эндоскописта [23, 24]. В нашем случае удалось добиться закрытия обоих дефектов трахеи путем имплантации Y-образного самораскрывающегося металлического стента, который был удален после заживления обоих повреждений. Выводы Эндоскопический контроль при выполнении ПДТ позволяет избежать ранения задней стенки трахеи напротив места пункции, но не позволяет контролировать положение дистальной части дилататора. При втягивании металлического проводника в просвет направ- ляющего катетера возможно повреждение трахеи концом пла- стикового бужа или направляющего катетера. Дистальное повреждение трахеи не видно с помощью эндо- скопа, поскольку обзор закрыт коническим бужом. В момент формирования стомы пластиковым коническим бужом, фиксация проводника-струны и направляющего катетера между собой обязательна. Установка самораскрывающегося стента является техниче- ски сложной процедурой и требует высокой квалификации эндоскопистов.