Случай длительного течения экссудативного отита с дисфункцией слуховой трубы при новообразовании подвисочной ямки

Цель работы заключалась в анализе алгоритма, проведенного объективного и инструментального обследования и хирургического лечения пациентки с сочетанной патологией – новообразованием подвисочной ямки и экссудативным отитом со стойкой дисфункцией слуховой трубы.

Материал и методы. Представлен алгоритм обследования и лечения пациентки с новообразованием подвисочной ямки. Пациентке проведена компьютерная томография челюстно-лицевой области с контрастированием с целью определения границ новообразования, взаимоотношения его с окружающими структурами, определены риски развития интра- и послеоперационных осложнений, определена последовательность этапов хирургического лечения. Произведена объективная оценка слуховой функции и структур среднего уха, произведен этап оториноларингологического хирургического лечения.

Результаты. В результате адекватной подготовки и слаженной работы всех специалистов успешно проведено удаление новообразования подвисочной ямки больших размеров. Вторым этапом успешно выполнена установка шунта в барабанную полость с целью восстановления аэрации полостей среднего уха и профилактике развития гнойно-воспалительных изменений. В результате хирургического лечения пациентка отметила значительное уменьшение жалоб, имевшихся при госпитализации как со стороны органа слуха, так и от наличия собственно образования. Заключение. Пациентке с новообразованием подвисочной ямки, экссудативным отитом и стойкой дисфункцией слуховой трубы проведено радикальное хирургическое лечение в объеме удаления опухоли и шунтирования барабанной полости. Мультидисциплинарный подход, полное инструментальное дообследование, своевременное хирургическое лечение – все это способствовало успешному лечению больной.

Ключевые слова: новообразование подвисочной ямки, экссудативный отит, дисфункция слуховой трубы, шунтирование барабанной полости

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Objective: the main aim of this work was to analyze the algorithm of physical and instrumental examination and the surgical treatment of a patient with a combined disorder – otitis media with effusion and persistent dysfunction of the Eustachian tube.

Material and methods. The article presents an algorithm for the examination and treatment of a patient with an infratemporal fossa tumor. The patient underwent contrast-enhanced computed tomography of the maxillofacial area to determine the borders of the tumor and its relationship with surrounding structures, to identify the risks of intra- and postoperative complications, and to establish a sequence of surgical treatment steps. An objective assessment of the auditory function and the middle ear structures was made, and a stage of otorhinolaryngological surgical treatment was performed.

Results. As a result of adequate training and well-coordinated work of all the specialists, the removal of large-sized infratemporal fossa tumor was carried out successfully. The second stage included tympanic membrane shunting to restore aeration of the middle ear cavities and prevent the development of purulent and inflammatory changes. As a result of surgical treatment, the patient noted a significant reduction in the complaints that arose during her hospitalization in terms of both auditory function and the tumor mass presence.

Conclusion. A patient with an infratemporal fossa tumor, otitis media with effusion, and persistent dysfunction of the Eustachian tube underwent radical surgical treatment to remove the tumor and bypass the tympanic cavity. A multidisciplinary approach, complete instrumental follow-up, and timely surgical treatment all contributed to the positive clinical outcome.

Key words: infratemporal fossa tumor, otitis media with effusion, Eustachian tube dysfunction, tympanic membrane shunting

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Funding. There was no funding for this study

Описание новообразований подвисочной ямки (ПВЯ) встречается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Такие опухоли нельзя отнести к редким патологическим состояниям, но расчет детальной статистической встречаемости в популяции отмечен не был. Во многих работах представлены в основном клинические примеры того или иного образования. Часто авторы приводят сравнение различных способов хирургического лечения этой патологии: от больших открытых оперативных вмешательств до щадящих «ювелирных» эндоскопических процедур [1, 2]. Q. Lisan и соавт. в своем обзоре 62 случаев новообразований ПВЯ, собранных в течении 16 лет, демонстрируют хороший анализ доброкачественных и злокачественных образований, их клинических проявлений (носовое кровотечение, затруднение дыхания, отологические дисфункции, лицевая боль, диплопия, птоз и т.д.), рентгенологических особенностей (костная эрозия, распространение в орбиту, в полость черепа и т.д.) [3]. Также они представляют различные гистологические типы строения неоплазии этой области. К доброкачественным относятся шваннома, менингиома, ювенильная ангиофиброма, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема, нейрофиброма, кавернома, плеоморфная аденома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Среди злокачественных неоплазий авторы отмечают хондросаркому, лимфому, рабдомиосаркому, плазмоцитому, аденоидную кистозную карциному, а также метастазы плоскоклеточного рака легких. Все эти типы неоплазий в основном представлены в клинических примерах литературы. В них подробно описаны: симптоматика, особенности диагностики, предпочтительные варианты хирургических операций и собственно результаты проведенного лечения. Конечно, стоит отметить, что некоторые образования (например, фиброзная дисплазия) не требуют немедленного оперативного вмешательства, а нуждаются в динамическом наблюдении [4]. Собственно ПВЯ – это анатомическое образование, расположенное в глубоких отделах лицевого скелета черепа за скуловой костью. Она ограничена верхней челюстью, ветвью нижней челюсти, клиновидной, височной, скуловой костями. В ней содержится большое количество сосудов и нервов, включая барабанную струну и ушной ганглий. Соответственно, при формировании патологического процесса в этой области симптоматика будет связана с поражением прилежащих структур: либо миолипокомпрессией при доброкачественных процессах, либо прорастанием – при злокачественных. Диагностическими методами, позволяющими верифицировать патологический процесс в проекции ПВЯ, являются лучевые методы исследования: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Для лучшей визуализации образования эти исследования возможно выполнять с введением контрастного вещества. Новообразования ПВЯ следует дифференцировать с гнойно-воспалительным поражением мягких тканей соответствующей области [5]. Слуховая труба является частью среднего уха, представляет собой клапан, который выравнивает давление в барабанной полости с окружающей средой и состоит их трех частей (костной, хрящевой и самой узкой части – перешейка). Евстахиева труба начинается своей костной (самой узкой) частью в области медиальной стенки барабанной полости, направляется медиально, кпереди и книзу, изгибаясь и переходя в перепончато-хрящевую часть через перешеек, открывается самой широкой частью глоточным устьем в области боковой стенки носоглотки позади дистального конца нижней носовой раковины. Клиновидная и височная кости являются границами слуховой трубы, другим анатомическим образованием, влияющим на ее функцию, является височно-нижнечелюстной сустав. Любое патологическое состояние окружающих структур и прилежащих анатомических образований может влиять на нарушение нормальной физиологии евстахиевой трубы [6]. Дисфункция слуховой трубы – это нарушение ее вентиляционной и дренажной функций, а также защитной, вследствие развития патологических изменений ее собственной слизистой оболочки или влияния экзогенных факторов. К первой группе изменений следует отнести поражение слуховой трубы вирусными или бактериальными агентами, что приводит к повреждению мерцательного эпителия, развитию отека, формированию отрицательного давления и застою слизи в барабанной полости. Как следствие, развивается экссудативный средний отит, который впоследствии может перейти в гнойную форму [7, 8]. При развитии такого процесса требуется вовремя начать патогномоничную терапию: интраназальные деконгестанты, системную противоотечню десенсибилизирующую терапию. Также необходимо выявлять и купировать воспалительные изменения в полости носа, носоглотке и околоносовых пазух. В случае отсутствия своевременной адекватной консервативной терапии дисфункция трубы становится хронической, что может приводить к хроническому экссудативному отиту («клейкому» уху), что в свою очередь требует хирургического лечения. Методом выбора в таком случае является шунтирование барабанной полости [9]. Если же дисфункция слуховой трубы развивается вследствие компрессии, то для восстановления ее функции в первую очередь требуется устранение данного фактора. К таким состояниям относятся: гипертрофия носоглоточной миндалины, гипертрофия нижних носовых раковин, девиация носовой перегородки, новообразования, расположенные в окружающих трубу анатомических областях (клиновидной и височной костях, крылонебной ямке, ПВЯ, околоушной слюнной железе, барабанной полости, носоглотке) [10]. Жалобы пациента при развитии вторичной дисфункции слуховой трубы будут отражать картину нарушения звукопроводящего аппарата: заложенность уха, дискомфорт в нем, различные шумовые эффекты. Диагностика, помимо стандартной отоскопии, заключается в проведении тональной пороговой аудиометрии (оценка наличия костно-воздушного интервала), импедансобарометрии (типанограмма типа В или С). Также для подтверждения диагноза и верификации основного заболевания пациенту необходимо назначить КТ височных костей/челюстно-лицевой области с внутривенным контрастированием [11, 12]. Такой метод исследования позволяет достоверно установить наличие новообразования этой области, его близость и отношение к сосудам (что крайне важно при планировании хирургического вмешательства), а также определить наличие жидкости в барабанной полости, ячейках сосцевидного отростка. А некоторых случаях, для лучшей визуализации мягкотканных структур пациенту проводится МРТ затрагиваемой области. Главным в лечении вторичной дисфункции слуховой трубы, осложнившейся экссудативным средним отитом, является удаление основной причины обструкции – хирургическое лечение новообразования, аденотомия, коррекция структур перегородки носа и носовых раковин. Но не следует забывать, что в случае опухолевого поражения, могут быть удалены некоторые участки слуховой трубы и восстановление ее естественной дренажновентиляционной функции невозможно. Такие пациенты нуждаются в нормализации этой функции путем установки шунта в барабанную перепонку для его пожизненного ношения. То есть во многих случаях необходим мультидисциплинарный подход и ведение пациента совместно несколькими специалистами (оториноларингологами, нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирургами). Приведем клинический пример комплексного лечения пациентки с новообразованием ПВЯ, со стойкой дисфункцией слуховой трубы, экссудативным средним отитом и односторонней смешанной тугоухостью II–III степеней.

Клинический пример
Пациентка Р., 33 лет, обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии в марте 2020 с жалобами на боль пульсирующего характера, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва справа, снижение слуха справа, затруднение при открывании рта, припухлость в височной области справа, снижение остроты зрения, снижение слуха на правое ухо, ощущение заложенности и постоянный шум в нем. Из анамнеза известно, что в 2016 г. было проведено удаление плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы справа (по данным гистологического исследования материал представлен хрящевой тканью с элементами капсулы). С июля 2017 г. пациентка отмечает снижение слуха на правое ухо, дискомфортные ощущения в нем, с 2018 г. – появление лицевых болей, иррадиирующих по ходу ветвей тройничного нерва, затруднение открывания рта. В 2019 г. к имеющимся жалобам добавилась головная боль. Пациентка по собственной инициативе выполнила МРТ, при этом было обнаружено новообразование ПВЯ справа (рис. 1). С целью дообследования и планирования лечения пациентка направлена в ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. При объективном осмотре определяется линейный послеоперационный рубец в предушной области справа, затруднение открывания рта до 3 см, асимметрия зева за счет выбухания боковой стенки глотки справа, барабанная перепонка серая, несколько выбухает, за ней уровень мутной слизи. Пальпация тканей в височной и скуловой областях, верхней трети околоушно-жевательной области справа умеренно болезненна. По данным МРТ-исследования в ПВЯ справа определяется кистозно-солидное новообразование неправильной формы, с неровными контурами, неоднородной структуры, раздвигающее прилежащие структуры, вызывающее деформацию правой боковой стенки носоглотки, компрессию парафарингеального пространства и слуховой трубы справа, смещение кпереди крыловидных мышц справа, размерами 41х46х45 мм. Образование тесно граничит с околоушной железой, смещая ее кзади, сдавливает ветвь нижней челюсти, полуциркулярно охватывает ее головку, распространяясь в полость правого височно-нижнечелюстного сустава, в полость черепа, отмечено прорастание в область барабанного устья слуховой трубы с деформацией/разрушением ее костной части. Отмечено диффузное накопление контрастного вещества солидным компонентом новообразования. Результаты проведенной КТ с контрастированием соответствуют описанию МРТ этой области, дополнительно отмечено, что внутренняя сонная артерия отклонена медиально и интимно прилежит к образованию, дефекты контрастирования в ней не определяются (рис. 2, 3.). Наружная сонная артерия сужена, интимно прилежит к образованию и отдает в его сторону множественные питающие веточки. На тональной аудиограмме отмечено изменение слуха на правое ухо по типу нарушения звукопроведения (костно-воздушный интервал 20–40 дБ) (рис. 4). Тимпанограмма на правое ухо тип В, реакции на баронагрузочные пробы отрицательные. Среди сопутствующей патологии у пациентки отмечены хронический гастрит вне обострения и варикозная болезнь вен нижних конечностей. После проведенного дообследования пациентке в условиях общей анестезии, управляемой гипотонии была выполнена блоковая резекция мыщелкового отростка нижней челюсти справа с опухолью, остеотомия скуловой кости и дуги справа, удаление опухоли ПВЯ справа единым блоком с формированием дефекта в области медиальной стенки барабанной полости в проекции барабанного устья слуховой трубы. Структуры среднего уха: слуховые косточки, лабиринтная стенка повреждены не были. Замещение дефекта после удаления новообразования выполнено ротационным лоскутом на сосудистой ножке из височной мышцы. Произведено удаление лимфатических узлов поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное снижение интенсивности ушного шума. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки послеоперационного периода с целью восстановления аэрации барабанной полости пациентке выполнено внутриушное шунтирование барабанной полости в условиях местной анестезии под контролем операционного микроскопа (рис. 5). Интраоперационно получено сукровичное отделяемое, т.к. барабанная полость связана с послеоперационной областью, замещенной ротационным лоскутом. Пациентка на операционном столе отметила улучшение слуховой функции, уменьшение интенсивности ушного шума. На тональной аудиограмме в первые сутки послеоперационного периода отмечено уменьшение костно-воздушного интервала до 10–15 дБ) (рис. 6, 7). В материалах морфологического исследования обнаружены множественные фрагменты мягких тканей со структурами опухоли из хрящевой ткани, эндохондрального межуточного вещества с участками миксоматоза и опухолевыми клетками. Гистологически новообразование представлено хондросаркомой G1. В конгломератах удаленных лимфоузлов опухолевых клеток не обнаружено.

Обсуждение
Новообразования челюстно-лицевой области часто манифестируют клинической симптоматикой, связанной с поражением окружающих органов и систем. В данном клиническом примере опухоль ПВЯ вызвала компрессию слуховой трубы и привела к ее стойкой дисфункции и развитию хронического экссудативного среднего отита с нарушением слуховой функции и стойким ушным шумом. Отсутствие своевременной диагностики способствовало прогрессии роста новообразования и появлению новых проявлений клинической картины (лицевая боль, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава и нарушение его функции). Успешное лечение такого комплекса проявлений заключается в мультидисциплинарном подходе, совместной слаженной работе врачей оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов и рентгенологов.