Синий лазер в эндоскопическом эндоназальном удалении юношеской ангиофибромы основания черепа

Актуальность. Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – очень редкое быстрорастущее, сосудистое доброкачественное образование, исходящее из крыловиднонебной ямки. В настоящее время, несмотря на то что во время операции часто бывает сильное операционное кровотечение, хирургическое удаление считается «золотым стандартом» лечения ЮАОЧ. Несмотря на использование эндоскопической оптики, которые делают операции минимально травматичными и минимизируют риск рецидива опухоли, поиск новых устройств, которые могут уменьшить операционное кровотечение, все еще продолжается, чтобы минимизировать хирургические осложнения и хирургическую травму. В последние десятилетия в качестве хирургического лечения в ринологии активно используются лазерные методы. Синий лазер стал использоваться в ЛОР-хирургии недавно, и данных об его использования при удалении ЮАОЧ на сегодняшний день в литературе пока нет.

Цель исследования – описание опыта использования нового синего лазера при удалении ЮАОЧ. Оценка преимуществ и недостатков, определение показаний и границ его применения лазера.

Материал и методы. Проведено эндоскопическое удаление ЮАОЧ через нос 7 пациентам. Во время операции использовался лазер TruBlue для рассечения тканей и коагуляции поврежденных сосудов. Результаты. Средняя кровопотеря во время операции составила 150 (50; 350) мл; хирургических осложнений не было. Реактивные изменения в носу были минимальными. Все пациенты были выписаны на 2–3-й день после операции. Особенностью лазерного воздействия была возможность коагуляции и рассечения тканей даже в условиях сильного кровотечения, влажной среде и минимальные ожоги окружающих тканей после лазерного воздействия.

Заключение. Использование синего лазера при эндоскопическом удалении ЮАОЧ показало хорошие результаты с минимальной хирургической травмой. Он коагулирует даже в случаях сильного носового кро- вотечения. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы понять преимущества и ограничения использования нового синего лазера в ринохирургии и при удалении ЮАОЧ.

Ключевые слова: ювенильная ангиофиброма, юношеская ангиофиброма основания черепа, опухоль носоглотки, эмболизация, эндоскопическая ринохирургия, эндоскопическое удаление юношеской ангио- фибромы, синий лазер, лазерная хирургия

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Juvenile nasal angiofibroma (JNA) is a very rare benign lesion originating from the pterygopalatine fossa with distinctive epidemiological features and a specific growth pattern. The typical patient is an adolescent male with a clinical history of recurrent severe nasal bleedings and congestion. Currently, surgery is considered the golden standard of JNA treatment, even though it often causes severe intraoperative bleeding. Improvements in preoperative embolization provide a significant reduction in intraoperative bleeding. Despite breakthroughs in endoscopic techniques that minimize the risk of relapse, the search for new devices that can help treat JNA is still ongoing to minimize surgical complications. Lasers have been used extensively as a surgical tool in rhinology over the past few decades. Indications for intranasal laser surgery are limited due to deep nasal mucosal burns and changes in mucociliary clearance, even though these interventions are virtually bloodless and often do not require nasal packing. Blue laser has recently become used in ENT surgery, and there are no data in the literature on its use for JNA removal.

Aim. The purpose of the study was to describe our experience of using new blue laser in JNA removal. Evaluation of advantages and disadvantages, determination of indications and limits of its use.

Material and methods. Endonasal endoscopic removal of JNA was performed in 7 patients. During the surgery, blue laser was used to cut the tissues and coagulate injured vessels.

Results. The average blood loss during surgery was 150 (50; 350) ml; there were no surgical complications. There were minimal reactive changes in the nose. All patients were discharged on the 2nd or 3rd day after the surgery. The special features of laser treatment included the possibility of coagulation and tissue dissection even in conditions of heavy bleeding and a minimal damage of the surrounding tissues with laser treatment.

Conclusion. The usage of the blue laser during endoscopic JNA removal showed good results with a minimal surgical trauma. The laser coagulates even in cases of severe nasal bleeding. Further studies should be conducted to understand the advantages and limits of using new blue laser in nasal surgery.

Key words: juvenile angiofibroma, nasopharyngeal tumor, skull base tumor, embolization, endoscopic nasal surgery, endoscopic removal of JNA, blue laser, laser surgery

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение
Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – это доброкачественное быстрорастущее сосудистое новообразо- вание, которое поражает молодых мужчин в возрасте от 9 до 19 лет и составляет 0,05% от всех опухолей головы и шеи [1]. H. Glad и соавт. сообщают, что в Дании заболеваемость ЮАОЧ составляет 0,4 случая на млн жителей в год [2]. На Ближнем Востоке и в Индии заболеваемость, по-видимому, намного выше, чем в Европе [3].

Хирургическое удаление ЮАОЧ является «золотым стандар- том» ее лечения [4, 5] и считается одной из самых сложных операций в оториноларингологии, поскольку очень часто опе- рации сопровождаются обильным кровотечением. Кровопотеря в запущенных случаях может составлять 1 или 2 объема цирку- лирующей крови пациента, поэтому часто требует переливания донорской крови. Актуальным является разработка новых методов снижения операционной кровопотери. В последние годы в оториноларингологии активно используются лазерные методы хирургического лечения, в т.ч. в связи с появлением новых лазеров с улучшенными свойствами. Коротковолновый синий лазер с длиной волны 445 нм использовался в Европе в ото- и ларингохирургии, но не применялся в ринологии до недавнего времени [6]. База данных пока ограничена, но мы предполагаем, что этот лазер может иметь некоторые потенциальные преимущества в ринохирургии и особенно при удалении ЮАОЧ.
Целью данной работы был обзор литературы и описание нашего первого опыта использования синего лазера в хирургии ЮАОЧ.

Материал и методы
Мы провели хирургическое лечение 7 пациентов с ЮАОЧ 3–4-й стадий по классификации Snyderman с использованием синего лазера на некоторых этапах операции. Все пациенты были мужского пола, в возрасте 10–17 лет, средний возраст составил 13,8 года. Всем пациентам предоперационно была проведена суперселективная ангиография с эмболизацией сосудов опухоли с последующим эндоскопическим эндоназ- альным ее удалением. Двое из пациентов поступили с продол- женным ростом ангиофибромы после хирургического лечения с эмболизацией в сторонней клинике, 5 пациентов были с первичными ЮАОЧ.
Во время операции были использован синий лазер WOLF- TruBlue (A.R.C. Laser GmbH, Германия) с глубиной проникновения в ткани 445 нм. Синий лазер является самой маленькой на сегод- няшний день лазерной системой для коагуляции, вапоризации и бескровной хирургии, объединенной в гибком волокне. Это диодный лазер с глубиной проникновения 0,1 мм. Синий лазер сочетает в себе преимущества CO2-лазера и KTP-лазера [7].

Результаты
Средняя кровопотеря во время операции составила 150 (50; 350) мл, хирургических осложнений не было. Реактивные изменения в носу были минимальными. Средняя продолжительность эндоскопической операции составила 136 (96; 188) минут. Операционных осложнений не было. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 2-е или 3-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение.

Особенностью лазерного воздействия была возможность коагуляции и рассечения тканей даже в условиях сильного кровотечения (рис. 1) и минимальные ожоги окружающих тканей после лазерного воздействия (рис. 2–4).

Обсуждение
ЮАОЧ – редкое образование, которое встречается у юношей подростков и может регрессировать после полного развития вторичных половых признаков. Этот факт послужил доказатель- ством гормонального влияния на рост ЮАОЧ [8]. Гормональный патогенез ЮАОЧ до сих пор является предметом дискуссий, несмотря на несколько исследований о наличии андрогенных и/ или эстрогенных рецепторов и их роли в развитии или регрессии опухоли [9–11].

Хотя было предложено несколько нехирургических методов лечения, хирургическое вмешательство единодушно считается методом выбора при лечении ЮАОЧ. За последние 2 деся- тилетия хирургический подход к лечению этого заболевания значительно прогрессировал, главным образом, в связи с показаниями к применению эндоскопических методов. Ранее применялись следующие открытые доступы: транснебный, трансфарингеальный, латеральная ринотомия, трансфациаль- ный дегловинг средней части лица и остеотомия по Le Fort I, инфратемпоральный и субтемпоральный при более латеральном расположении ангиофибромы [12–14]. Это были традиционные открытые хирургические доступы, которые обычно выполня- лись, после которых у пациентов оставались рубцы на лице или его деформация. Достижения в области радиологической визуализации и совершенствование методов эмболизации вне- сли значительный вклад в более раннюю диагностику ЮАОЧ и помощь в планировании операции. Более того, с ростом опыта в эндоскопической хирургии вместе с лучшим пониманием анатомии носа и околоносовых пазух появилась возможность создать трансназальный подход к орбите, крылонебной и подви- сочной ямкам, параселлярной области, кроме того, использование интраоперационной навигации. Известная травматичность, наружных доступов сделала эндоскопический эндоназальный доступ предпочтительным при хирургии ЮАОЧ. В связи с тем, что одним из наиболее сложных аспектов в хирургии анги- офибром является контроль операционного кровотечения, сотрудничество анестезиологов с эндоскопическими хирургами основания черепа, использование кровьесберегающих методик, в частности Сellsaver [15], и гемостатических материалов также помогают хирургам контролировать кровотечение [16].

Первым хирургическим шагом при эндоскопическом удалении является создание максимально широкого доступа к ЮАОЧ путем удаления носовых раковин, этмоидотомии, широкой антростомии и сфеноидотомии [17]. Резекция задней трети носовой перегородки также может улучшить обзор задних отделов полости носа. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи должна быть резецирована как можно латеральнее, поскольку часто ангиофиброма распространяется в крылонебную и/или подвисочную ямки. Для ЮАОЧ, распространяющихся далеко в подвисочную ямку, может быть использован латеральный доступ посредством т.н. максиллэктомии по Sturmann-Canfield. Все это дает возможность выполнить резекцию опухоли из переднемедиального угла верхнечелюстной пазухи [18]. В каче- стве возможной альтернативы можно рассматривать эндоскопи- ческую ассистенцию через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, предложенную E. Pasquini и соавт. [19]. Другим важным принципом при резекции объемных образований является тех- ника фрагментации опухоли, которая помогает удалить транс- назально даже большие опухоли [20]. Во время таких операций настоятельно рекомендуется использовать технику четырех рук, т.е. работать в паре двум опытным хирургам [21]. Процедура завершается точным субпериостальным иссечением места при- крепления опухоли и последующим обширным высверливанием губчатого вещества клиновидной кости (место исходного роста ангиофибромы) для удаления остаточной опухоли, которая может быть не сразу очевидной. Такой подход может предо- твратить ее рецидив или продолженный рост [22].
Из-за высокой степени васкуляризации ангиофибромы крово- течение во время операции является важной темой. В некоторых исследованиях сравнивалась кровопотеря при эндоскопическом и наружном доступах, что показало меньшую кровопотерю при эндоскопической операции [23, 24]. Однако достоверность этих данных требует подтверждения, поскольку ЮАОЧ, опериро- ванные открытым подходом, обычно имеют более позднюю стадию, и соответственно более массивное кровоснабжение, чем резецированные эндоскопически. Другой вопрос, широко обсуждаемый в литературе, – снижение интраоперационно- го кровотечения благодаря предоперационной эмболизации. Некоторые авторы соотносят объем кровопотери с качеством эмболизации и распространением опухоли [25, 26]. H. Glad и соавт показали статистически значимое снижение операционной кровопотери в группе с эмболизацией (650 мл) по сравнению с группой без эмболизации (1200 мл) [27].

Для лучшего контроля кровотечения во время операции некоторые авторы предлагают использовать диодный лазер, KTP-лазер или ультразвуковой скальпель [21, 28]. Хотя хирур- гические лазеры появились более 30 лет назад, их применение и популярность в ринохирургии ограничены. Несмотря на это мно- гие практикующие врачи считают лазер ценным хирургическим инструментом для лечения заболеваний носа и околоносовых пазух как самостоятельно, так и в сочетании с другими мето- дами лечения. Диапазон хирургических вмешательств в ЛОР- практике охватывает как ткани с обильным кровоснабжением, где гемостатические свойства лазера могут быть полностью реализованы, так и области, требующие наиболее деликатно- го подхода, где любое чрезмерное термическое повреждение может привести к образованию рубцов (голосовые складки) [29]. Лазерная хирургия пазух ограничена неспособностью большинства лазеров провести аблацию кости [30]. К распространенным типам лазеров, используемых в ринологии, относятся аргоновый (Ar), титанилфосфат калия (KTP), диодный, неодимовый (Nd: YAG), гольмиевый (Ho: YAG) лазеры и наиболее популярный СО2-лазер. Каждый тип лазера обладает различными свой- ствами для резанья, коагуляции и выпаривания тканей [31]. Идеальный лазер для ринологии должен иметь возможность эффективно аблатировать плотную кость, удалять мягкие ткани и коагулировать сосуды.
Был проведен обзор литературы с 2000 по 2022 г. с использо- ванием базы данных PubMed. Использовались такие ключевые слова, как «лазерная хирургия», «синий лазер», «фотоангиоли- тический лазер», «лазер в ринохирургии». Были рассмотрены самые последние исследования, опубликованные по каждому ринологическому заболеванию, которое лечили с помощью лазерной хирургии. Найдены работы по ряду применений лазера при наследственной геморрагической телеангиэктазии (НТГ), хронических ринитах, турбинопластике, дакриоцисториносто- мии, септопластике, атрезии хоан.

Резюмируя публикации стоит отметить, что эндоназальная лазерная хирургия, несмотря на то что вмешательства прово- дятся практически бескровно и часто не требуют тампонады носа, не так распространены из-за его особенностей воздействия на слизистую оболочку. Показания к применению лазера ограничены из-за глубокого ожога слизистой оболочки носа, ее длительного заживления после операции и грубого нарушения мукоцилиарного клиренса из-за образования рубцовой ткани.

Лазер синего света сочетает в себе фотоангиолитические свойства KTP и режущие свойства CO2-лазеров. Он оснащен более гибким, универсальным проводником энергии – стандартным волоконным световодом диаметром от 0,3 до 0,6 мм. Можно использовать импульсный и постоянный режимы воздействия [3]. Особенностями его лазерного воздействия являются минимальный ожог окружающих тканей, возможность коагуляции и рассечения тканей даже в условиях сильного кровотечения. Эти особенности дают синему лазеру преимуще- ства в лечении наследственной НТГ, которая сопровождается рецидивирующими носовыми кровотечениями. Очень точная коагуляция сосудов без воздействия на окружающие ткани и поверхностное проникновение в ткани имеет большие преиму- щества для пациентов с HГT [32].

J. Reichelt и соавт. отмечают более короткий период вос- становления слизистой оболочки после использования синего лазера [6]. В проведенном ими экспериментальном исследова- нии была создана модель культуры клеток in vitro для оценки воздействия лазера с длиной волны 445 нм по сравнению с инфракрасным (ИК) лазером. Синяя лазерная система показала более быстрое заживление раны по сравнению с ИК-лазером [6].
В литературе мы не нашли публикаций об использовании синего лазера при удалении ЮАОЧ. Это первый опыт использо- вания синего лазера в ринохирургии и, в частности при удалении ангиофибромы. Во время операции мы использовали синий лазер на нескольких этапах во время доступа, это позволило хорошо контролировать кровотечение из ветвей клиновидно- небной, задней решетчатой и перегородочных артерий.
Средний объем кровопотери при операции поздних стадий ЮАОЧ обычно составляет 1500–2000 мл [1, 2, 4]. В описанных нами случаях средняя операционная кровопотеря составила около 150 мл. Безусловно, это связано с проведением качест- венной эмболизации ангиофибром, техникой операции, приме- нением кровьесберегающих методик, а также с использованием на определенных этапах операции синего лазера.
Вообще, такие сложные операции с риском тяжелых опера- ционных осложнений должны проводиться в крупных специализированных центрах со всем необходимым оборудованием и профессиональной командой. Тем не менее в литературе в настоящее время нет единого мнения о целесообразности использования лазеров из-за негативных последствий после операции и удлинения времени операции. При таких операциях во избежание тяжелых осложнений очень важно проведение тщательного гемостаза на этапе доступа, чтобы в сухом (по возможности) поле, в узком коридоре под эндоскопическим контролем удалять глубоко лежащую опухоль, стараясь минимально повреждать крупные сосуды, кровоснабжающие опухоль.

Выводы
Синий лазер является хорошим устройством в опытных руках, требует определенной техники хирургии. Несмотря на то что при его использовании удлиняется время операции и приходится на некоторых этапах использовать защитные очки, затемняющие экран монитора, достоинства его использования неоспоримы. Хирургия при помощи синего лазера менее травматична, с ее помощью можно хорошо контролировать интраоперационное кровотечение, после операции отмечаются минимальные реактивные явления в полости носа, мы наблюдали быстрое заживление операционной раны.

Наш опыт использования синего лазера в эндоскопической ринохирургии является первым в мире, так же как и использования синего лазера при эндоназальном эндоскопическом удалении ЮАОЧ.

Для определения лимитов и возможностей по использованию синего лазера в ринохирургии необходимо провести дальнейшие исследования.

Благодарность. Благодарность нашей команде Центра хирургии головы и шеи Ильинской больницы и Благотворительному фонду «Красивые дети в красивом мире» и Фонду «Ильинской больницы».

Acknowledgements. We would like to acknowledge our team at the Head and Neck Surgery Center of the Ilyinskaya Hospital, the “Beautiful Children in a Beautiful World” Charitable Foundation, and the Ilyinskaya Hospital Foundation.