Резюме: Ретроспективно анализировались суточное мониторирование ЭКГ и истории болезней 20 молодых мужчин (от 25 до 26 лет, которым выполнялась септопластика. Данные исследования показали, что при манипуляции в области диффузного ганглия носовой перегородки (ганглия Зазыбина) был выражен ринокардиальный рефлекс, выражавшийся дисфункцией вегетативной нервной системы, определенной на основании дислокации сегмента ST относительно изолинии.
Ключевые слова: ST-сегмент, септопластика, вегетативная нервная система, болевой синдром.
Abstract: A retrospective analysis of 24-hour ECG records and medical histories of 20 young men (25-26 years old) who underwent septoplasty was performed. These studies showed that during manipulation in the area of the diffuse ganglion of the nasal septum (Ganglion Zazybin), a rhinocardial reflex was expressed, which was expressed by dysfunction of the autonomic nervous system, determined on the basis of the dislocation of the ST segment relative to the isoline.
Keywords: ST-segment, septoplasty, autonomic nervous system, pain syndrome.
Введение. Полость носа является обильно иннервируемым органом. Ведущая роль в обеспечении афферентной иннервации принадлежит ветвям тройничного и обонятельного нервов [1-2]. Чувствительные рецепторы представлены здесь тепловым, химическими, обонятельными, холодовыми, болевыми нервными окончаниями, механическими [3]. Интересно отметить, что многие рецепторы, включая холодовые, имеют свойства ноцицепторов, то есть могут воспринимать и передавать раздражение как болевое [4-6]. Хемосенсорная иннервация дыхательного эпителия полости носа зависит от двух основных систем волокон тройничного нерва, а именно, немиелинизированных С-волокон и миелиновых Ad-волокон [2].
Существуют некоторые особенности иннервации костного отдела перегородки носа. В частности, существует диффузный нервный ганглий, описанный Н.И. Зазыбиным в 1945 г. Он располагается в толще слизистой оболочки верхней части задней трети перегородки носа. Расположение его разное. Так, ганглий может находить поверхностно в субэпителиальном слое, а иногда глубоко, достигая надкостницы. Собственной оболочки ганглий не имеет, а его клетки расположены диффузно группами по 5-10 нейронов. Размеры узла так же варьируют – 2,5-3,5 мм в длину и 1-2 мм в ширину. В.Г. Колосовым в дальнейших работах было показано, что идущие вместе афферентные и симпатические волокна принимают участие в иннервации не только ипсилатеральной, но и контралатеральной стороны, проникая, таким образом, сквозь хрящ перегородки носа [7].
Септопластика является стрессогенным хирургическим вмешательством, что подтверждается изменениями вариабельности сердечного ритма [8]. Это было показано в ряде клинических [8, 9] и экспериментальных исследованиях [10-13]. Кроме того, было показано, что изменения регуляции сердечной деятельности после проведения септопластики на фоне хирургического стресса подтверждаются не только вариабельностью сердечного ритма [8], но и дислокацией сегмента ST относительно изоэлектрической линии [14].
Цель исследования: оценить роль ринокардиального рефлекса в дислокации сегмента ST относительно изоэлектрической линии у пациентов после септопластики.
Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов периоперационного холтеровского мониторирования и историй болезней у 20 мужчин в возрасте от 25 до 26 лет с искривлением перегородки носа. За 1,5 часа до операции устанавливался система электрокардиографического мониторирования. Через 30 минут в качестве премедикации внутримышечно вводился 1 мл 1% раствора димедрола, 5 мл 50% раствора анальгина. Септопластика выполнялась под местной анестезией 1% раствором лидокаина. На последнем этапе операции осуществлялась передняя тампонада носа марлевыми турундами с мазью «Левомиколь». Пациентам 1 группы вечером в день операции повторно вводилось внутримышечно 5 мл 50% раствора анальгина. При обработке результатов определялась морфология сегмента ST во время операции.
Производилась выкопировка значений сегмента ST относительно изолинии в течение 15-минутного интервала. Вычислялись средние значения (ST1ср), стандартные отклонения (ST1СтОт). Обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Exel MicrosoftWord и Statistica 8.
Результаты исследования. Получив результаты отклонений сегмента ST относительно изоэлектрической линии, мы обнаружили, что все данные распределяются на две не равные между собой группы. В первой группе (15 человек) максимальное отклонение сегмента STбыло на 0,32 мм, а минимальное – на 0,05 мм, а во второй группе (5 человек) – на 0,06 мм и 0,35 мм. Расположив данные по дислокации сегмента ST каждого пациента на диаграмее, мы так же пришли к тому же варианту распределения (рисунок 1). Анализируя истории болезней тех же пациентов, мы обнаружили, что у пациентов 1 группы были выполнена септопластика лишь в хрящевом отделе, а у 5 пациентов 2 группы затрагивалась и костная часть перегородки носа, т.е. область расположения ганглия Зазыбина.
Обсуждение полученных данных. С.В. Рязанцев и С.А. Климанцев в своих исследованиях показывают, что после пересечения видиева нерва у пациентов с полипозным риносинуситом были зарегистрированы типичные изменения структуры ритма сердца с преобладанием симпатического влияния. Подобные изменения структуры ритма сердца сохранялись до 5 послеоперационного дня, при этом значимых изменений частоты сердечных сокращений не происходило [15]. В другом своем исследовании те же авторы указывают, что скорость развития медленной диастолической деполяризации реализуется автономной нервной системой и, в случае парасимпатического преобладания, она замедляется, т.к. ацетилхолин повышает калиевую проницаемость мембран. При анализе вариабельности сердечного ритма по Баевскому у 17,4% пациентов с сочетанием нарушений ритма сердца и вазомоторного ринита было отмечено преобладание симпатического тонуса.
Влияние автономной нервной системы является опосредованным, а ответ на адекватный раздражитель бывает не всегда однозначным, т.е. следствием может быть как возбуждение, так и торможение функции органа. Это может проявляться в виде изменения ритма и автоматии с появлением эктопической импульсации [16]. По мнению авторов, эти факты указывают на возможную роль ринологической патологии в патогенезе так называемых идиопатических нарушений ритма сердца.
В наших исследованиях было доказано, что помимо вариабельности сердечного ритма, активность автономной нервной системы у здоровых мужчин может быть изучена и на примере дислокации сегмента ST относительно изолинии [17-19]. Таким образом, можно предположить, что степень выраженности изменений со стороны электрокардиограммы зависела от манипуляций в области диффузного ганглия перегородки носа. Исследования, направленные на изучение физиологии ганглия перегородки носа и выявление его влияния на развитие различных патологических механизмов дисфункции вегететивной нервной системы, могут представлять собой как теоретический, так и практический интерес [20].
Выводы. Хирургические вмешательства в зоне ганглия Зазыбина ведут к большой интраоперационной вариабельности сегмента ST. Раздражение ганглия перегородки носа вызывает ринокардиальный рефлекс, возникающий в результате активации различных отделов вегетативной нервной системы.