Робот-ассистированная шейная лимфаденэктомия из позадиушно-заднешейного доступа: проспективное сравнительное исследование

Цель исследования. Оценить хирургические и онкологические результаты робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии, выполненной через позадиушно-заднешейный доступ по сравнению с открытой шейной лимфаденэктомией через переднебоковой доступ у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи.
Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое сравнительное исследование (январь 2022 декабрь 2024 г.), включившее 58 пациентов с морфологически подтвержденными злокачественными опухолями головы и шеи. Пациенты были распределены на две равные группы: традиционная открытая шейная лимфаденэктомия (n=29) и робот-ассистированная лимфаденэктомия через позадиушно-заднешей- ный доступ (n=29). Анализировали продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, частоту послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo, длительность госпитализации, а также показатели безрецидивной выживаемости (БРВ) через 12 и 24 месяца наблюдения.
Результаты. Робот-ассистированная лимфаденэктомия сопровождалась большей длительностью вмешательства (120±25 против 100±20 минут; p<0,01), однако характеризовалась значимо меньшей кровопотерей (50±15 против 150±30 мл; p<0,001). Частота осложнений I-II степеней была ниже в роботической группе (4,8% против 27,6%; p<0,05), осложнений III-V степеней не отмечено. Длительность госпитализации была короче после роботических вмешательств (5±1 против 7±1 суток; p<0,001). Показатели БРВ через 12 и 24 месяца статистически значимо не различались между группами (p>0,05).
Заключение. Робот-ассистированная шейная лимфаденэктомия через позадиушно-заднешейный доступ обеспечивает сопоставимую с традиционной методикой онкологическую радикальность при выраженном снижении операционной травматичности и частоты послеоперационных осложнений. Требуются дальнейшие исследования для уточнения долгосрочных онкологических исходов, критериев отбора пациентов и расширения клинического применения данной технологии в хирургии органов головы и шеи.
Ключевые слова: робот-ассистированная хирургия, шейная лимфаденэктомия, позадиушно-заднешейный доступ, онкология головы и шеи, малоинвазивная хирургия, лимфатические узлы шеи, система da Vinci Si, онкологическая радикальность
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Это исследование не потребовало дополнительного финансирования.

Objective. To evaluate the surgical and oncological outcomes of robot-assisted neck lymphadenectomy performed through a retroauricular-posterior cervical approach compared with conventional open neck lymphadenectomy via an anterolateral cervical incision in patients with head and neck malignancies.
Material and methods. A prospective single-center comparative study was conducted from January 2022 to December 2024 and included 58 patients with histologically confirmed head and neck cancers. Patients were divided into two equal groups: conventional open neck lymphadenectomy (n=29) and robot-assisted lymphadenectomy performed through a retroauricular-posterior cervical approach (n=29). The following parameters were analyzed: operative time, intraoperative blood loss, postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification, length of hospital stay, and disease-free survival at 12 and 24 months.
Results. Robot-assisted lymphadenectomy was associated with longer operative time (120±25 vs. 100±20 minutes; p<0.01), but significantly reduced blood loss (50±15 vs. 150±30 mL; p<0.001). The incidence of Clavien–Dindo grade I-II complications was lower in the robotic group (4.8% vs. 27.6%; p<0.05), and no grade III-V complications were observed. Hospital stay was shorter after robotic surgery (5±1 vs. 7±1 days; p<0.001). Disease-free survival at 12 and 24 months did not significantly differ between the groups (p>0.05).
Conclusion. Robot-assisted neck lymphadenectomy through a retroauricular-posterior cervical approach provides oncological radicality comparable to the traditional open technique while significantly reducing operative trauma and postoperative complications. Further studies are required to clarify long-term oncological outcomes, refine patient selection criteria, and expand the clinical application of this technology in head and neck oncologic surgery.
Keywords: robot-assisted surgery; neck lymphadenectomy; retroauricular-posterior cervical approach; head and neck oncology; minimally invasive surgery; cervical lymph nodes; da Vinci Si system; oncological radicality.
Conflict of interest. The authors declare that they have no conflict of interest.
Funding. This study required no funding

Введение
Методика шейной лимфаденэктомии при злокачественных новообразованиях головы и шеи была впервые подробно описа- на Джорджем Вашингтоном Крайлом в 1906 г. в работе «Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations» [1] Автор предложил радикальный подход к удалению опухолевых образований, основанный на концепции удаления пораженных регионарных лимфатических узлов и окружающих тканей в едином блоке для достижения максимальной онкологической радикальности. Этот метод стал основой для дальнейших усо- вершенствований в области лимфаденэктомии. Одним из первых исследований, доказавших эффективность боковой шейной лимфаденэктомии, является работа Хейса Мартина, опубликованная в 1951 г. [2]. В исследовании «Neck dissection», основанном на анализе 1450 случаев шейной лим- фаденэктомии, были продемонстрированы значительные пре- имущества метода в снижении частоты регионарных рецидивов при плоскоклеточном раке головы и шеи, а также повышение 5-летней выживаемости пациентов. Результаты данной работы стали фундаментом для дальнейшей стандартизации шейной лимфаденэктомии, утвердив ее в качестве обязательного компо- нента полидисциплинарного лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Значительный вклад в развитие методики шейной лимфа- денэктомии при злокачественных опухолях головы и шеи внес отечественный хирург Ю.В. Фалилеев. Его исследования анато- мо-топографической организации регионарных лимфатических коллекторов стали основой дифференцированного подхода к лимфаденэктомии с учетом локализации первичного очага, путей метастазирования и биологических характеристик опухо- ли. Совместно с А.И. Пачесом в середине ХХ века он разработал методику фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, обеспечивающую радикальное удаление метастатически пора- женных лимфатических узлов при максимальном сохранении регионарных анатомических структур [3]. Несмотря на развитие органосохраняющих модификаций, шейная лимфаденэктомия, выполняемая через переднебоко- вой доступ, остается высокотравматичным вмешательством. Широкое рассечение поверхностных тканей и глубоких анатоми- ческих структур увеличивает частоту хирургических осложнений, что определяет необходимость совершенствования технологий, направленных на снижение инвазивности при сохранении онко- логической радикальности [4, 5]. Техническое совершенствование роботических систем, вклю- чая платформу Da Vinci Si, обеспечило возможность выполнения прецизионных манипуляций в узких анатомических пространст- вах за счет трехмерной увеличенной визуализации, многопло- скостной подвижности инструментов и фильтрации тремора рук хирурга [6, 7]. Интеграция этих технологических преимуществ в клиническую практику послужила основой для разработки методики робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии через позадиушно-заднешейный доступ [8, 9]. Цель исследования: определить преимущества и ограниче- ния робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии через позадиушно-заднешейный доступ доступ путем сравнения ее хирургических и онкологических результатов с открытой шейной лимфаденэктомией через переднебоковой доступ у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) головы и шеи. Материал и методы Исследование представляет собой проспективное сравни- тельное одноцентровое исследование, выполненное в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), на базе Университетской клинической больницы №1, на кафедре онко- логии, радиотерапии и пластической хирургии в период с января 2022 по декабрь 2024 г. В исследование были включены 58 пациентов с морфологически подтвержденными ЗНО органов головы и шеи. Первая группа (n=29) включала пациентов, кото- рым была выполнена классическая шейная лимфаденэктомия через доступ, производимый на переднебоковой поверхности шеи. Вторая группа (n=29) включала пациентов, которым выпол- нена робот-ассистированная лимфаденэктомия через позади- ушно-заднешейный доступ с использованием хирургической системы Da Vinci Si. В исследование были включены пациенты, отобранные по детализированным критериям включения и исключения, адапти- рованным к особенностям выполнения робот-ассистированной боковой шейной лимфаденэктомии через позадиушно-зад- нешейный доступ. Для каждой категории были разработаны стандартизированные критерии, обеспечивающие объективность анализа и сопоставимость результатов между исследуемыми группами. Критерии включения: 1. Морфологически верифицированные ЗНО органов головы и шеи, включая плоскоклеточный рак, аденокарциному слюн- ных желез, папиллярную карциному щитовидной железы. 2. Стадия сN0, N1 (по TNM 8-й редакции): лимфатические узлы ≤3 см без признаков экстракапсулярного распространения (ENE-) [11]. 3. Локализация метастазов на II-VI уровнях шеи (по Robbins) [12]. 4. Отсутствие выраженных рубцовых изменений, ранее прове- денной лучевой терапией, фиброза или значительных анато- мических деформаций шеи. 5. Индекс массы тела (ИМТ) ≤30. 6. Удовлетворительное общее состояние пациента (ECOG 0–1) [13]. 7. Информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Метастатическое поражение лимфатических узлов I, V или VI уровня. 2. Стадии N2-N3, экстракапсулярное распространение опухоли (ENE+). 3. Значительные фиброзные изменения после лучевой терапии или ранее проведенных операций. 4. Лимфоваскулярная инвазия (LVI) — опухолевые клетки в прос- вете сосудов ассоциированы с более высокой частотой реци- дивов. 5. Периневральная инвазия (PNI) — распространение опухоли вдоль нервных волокон ухудшает локальный контроль. 6. Опухоли с высокой пролиферативной активностью (Ki-67>50%) требуют агрессивной хирургической тактики. 7. ИМТ>30 или неблагоприятные анатомические особенности (короткая шея). 8. Тяжелые соматические заболевания (терминальная стадия ХПН, декомпенсированный диабет). 9. Отказ пациента от робот-ассистированной методики. Комплексная оценка эффективности включала анализ онкологических и хирургических параметров. Онкологическая эффективность определялась результатами регионарного контроля и показателями БРВ на основании клинических и инструментальных данных (ультразвуковое исследование, ком- пьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в срок 12-24 месяца. Хирургическая эффективность оценивалась по продолжительности операции, объему интраоперационной кровопотери, частоте осложнений, классифицируемых по систе- ме Clavien-Dindo (2010), и по длительности госпитализации [10]. Статистический анализ выполняли с использованием про- граммы StatTech v. 4.8.2. Нормальность распределения коли- чественных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Категориальные данные описывали абсолютными и относительными величинами (%) и сравнивали с использованием χ²-критерия Пирсона или точного критерия Фишера. БРВ оценивали методом Каплана-Мейера с после- дующим сравнением кривых лог-ранговым тестом. Уровень статистической значимости принят равным p<0,05. Результаты Средняя продолжительность операции составила 100±20 минут при традиционном переднебоковом доступе и 120±25 минут – при робот-ассистированной лимфаденэктомии через позадиушно-заднешейный доступ (p<0,01) [14]. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 150±30 мл в группе традиционного доступа и 50±15 мл – в груп- пе робот-ассистированной лимфаденэктомии — статистически значимое различие (p<0,001). Учет кровопотери осуществляли путем определения объема аспирированного содержимого с вычитанием объема промывных растворов и измерением раз- ницы массы перевязочного материала до и после операции (1 г=1 мл) [15]. Послеоперационные осложнения I–II степеней по классифи- кации Clavien-Dindo были зарегистрированы у 27,6% пациентов в группе традиционного доступа (в основном лимфорея, гема- томы, локальные воспалительные реакции) и лишь у 4,8% в группе робот-ассистированной лимфаденэктомии, различие было статистически значимо (p<0,05). Осложнений III-V степеней не отмечено. Средняя длительность госпитализации составила 7±1 день после традиционного вмешательства и 5±1 день – после робот- ассистированной лимфаденэктомии (p<0,001). БРВ через 12 месяцев составила 96,8% в группе робот-ассисти- рованной лимфаденэктомии и 95,5% – в группе традиционного доступа, через 24 месяца – 92,1 и 90,4% соответственно (p>0,05). Обсуждение Полученные результаты демонстрируют сопоставимую онколо- гическую радикальность робот-ассистированной и традиционной шейной лимфаденэктомии при корректном отборе пациентов [15-18]. Несмотря на увеличение продолжительности вмешатель- ства, что связано с этапами установки роботической системы и калибровкой оптических параметров, робот-ассистированный метод ассоциирован с достоверно меньшей кровопотерей и сокращением сроков госпитализации, что отражает меньшую инвазивность и более быстрое восстановление пациентов. Заключение Полученные данные подтверждают, что робот-ассистиро- ванная шейная лимфаденэктомия через позадиушно-задне- шейный доступ способна обеспечивать необходимый уровень онкологической радикальности при заметном снижении пери- операционной морбидности [15-18]. Результаты исследования подчеркивают, что при соблюдении строгих критериев отбора пациентов робот-ассистированная методика может выступать обоснованной альтернативой традиционной. Дальнейшее рас- ширение клинической выборки, проведение многоцентровых исследований и увеличение сроков наблюдения необходимы для окончательного определения места робот-ассистирован- ной шейной лимфаденэктомии среди современных методов хирургического лечения ЗНО головы и шеи.