Ретрофарингеальный абсцесс у взрослого пациента

Актуальность.
Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в раннем детском возрасте в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов и протекает как острый процесс с яркой клинической картиной. Крайне редко заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом или как следствие воспалительного процесса и часто носит вялое хроническое течение, которое приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к позднему началу адекватного лечения. В силу особенности топографии заглоточного пространства могут развиться такие осложнения заглоточ- ного абсцесса, как медиастенит, аспирационная пневмония, обструкция дыхательных путей, тромбофлебит яремной вены, сепсис.
Клинический случай.
Пациентка М., 38 лет поступила с жалобами на боль в горле при глотании слева и на боль в верхней трети боковой поверхности шеи слева, головную боль, общую слабость. При пункции в области задней стенки ротоглотки слева в месте наибольшего выбухания гнойного отделяемого не было получено. При компьютерной томографии шеи с контрастированием была выявлена дополнительная структура пониженной плотности в ретрофарингеальном пространстве. Отсутствие контрастирования внутренней яремной вены слева с предположительной компрессией (ранее просвет до нитевидного). Было выполнено вскрытие подчелюстного, окологлоточного и заглоточного пространств слева через коллярный доступ на шее (получено около 5 мл гнойно-серозного отделяемого в ретрофарингеальном пространстве и при промывании через дренажи со стороны полости рта получено гнойное отделяемое из ранее выполненного разреза). Заключение. Больной 38 лет было успешно проведено хирургическое лечение заглоточного абсцесса, вскрытого комбинированным доступом. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Ключевые слова: заглоточный абсцесс, абсцесс, ретрофарингеальное пространство, заглоточный, пре- вертебральные мягкие ткани, «холодный абсцесс»
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Retropharyngeal abscess occurs mainly in early childhood as a result of suppuration of the retropharyngeal lymph nodes and proceeds as an acute, highly symptomatic process. It is extremely rare for a retropharyngeal abscess to occur in adults after injury to the posterior pharyngeal wall by a foreign body or as a result of an inflammatory process. In these cases, the condition often has a latent chronic course, which leads to diagnostic errors and, as a result, to a late start of adequate treatment. Due to the peculiarities of the topography of the retropharyngeal space, such complications of the retropharyngeal abscess as mediastinitis, aspiration pneumonia, airway obstruction, jugular vein thrombophlebitis, and sepsis can develop.
Case description. Patient M., female, 38 years old, was admitted with complaints of throat pain on swallowing on the left, pain in the upper third of the lateral neck on the left, headache, and fatigue. No purulent discharge was obtained with fine needle aspiration in the region of the posterior wall of the oropharynx on the left, in the place of the most prominent bulging. Contrast-enhanced computed tomography of the neck demonstrated an additional low-density structure in the retropharyngeal space. Lack of contrast enhancement of the internal jugular vein on the left with presumptive compression (previously, the lumen was narrowed to thread-like). The submandibular, parapharyngeal, and retropharyngeal spaces were opened on the left through the cervical collar incision (about 5 ml of purulent to serous discharge was obtained from the retropharyngeal space, and purulent discharge was obtained from the previously performed incision when washed through the drainage from the side of the oral cavity). Outcomes. The 38-year-old patient successfully underwent surgical treatment of a retropharyngeal abscess opened with a combined approach. There were no complications in the postoperative period.
Key words: retropharyngeal abscess, abscess, retropharyngeal space, retropharyngeal, prevertebral soft tissues, cold abscess
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) – гнойное воспаление лимфатических узлов в заглоточном пространстве по обеим сторонам позвоночника между предпозвоночной фасцией и глоточной мускулатурой [1]. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки и ротоглотки при наличии воспалительного процесса в этих структурах. Иногда заглоточный абсцесс может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей [2].
Заглоточный абсцесс встречается в основном в детской практике в силу возрастных анатомических особенностей и чаще протекает как острый процесс с ярко выраженной клини- ческой картиной. Редкая встречаемость заглоточных абсцессов у взрослых и часто вялое хроническое течение приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к позднему началу адекватного лечения [3]. Заглоточные абсцессы нередко ассоциируются с туберкулезом шейного отдела позвоночника, который может распространиться на заглоточное пространство с развитием «холодного абсцесса» [4–6], также часто при- чиной развития заглоточного абсцесса у взрослых является травма задней стенки глотки, например рыбьей или куриной костью [7].
Редкость данной патологии у взрослых, трудности диагно- стики нередко являются причиной развития тяжелых, опас- ных для жизни больного осложнений, таких как медиастенит, аспирационная пневмония, обструкция дыхательных путей, тромбофлебит яремной вены, сепсис [8–10]. Проблема лечения больных парафарингитом, парафарингеальным и ретрофарин- геальным абсцессами с образованием глубоких флегмон шеи и медиастинитом, тонзиллогенным сепсисом остается чрезвычайно актуальной. Несмотря на значительный арсенал средств медикаментозного лечения данных заболеваний, сохраняющийся высокий процент осложнений требует особого внимания к этой проблеме и подготовки персонала с целью своевременной диагностики и адекватной терапии подобных больных [11].
Заглоточный абсцесс относится к неотложным состояниям и требует максимальной настороженности. Методом выбора является хирургическое вмешательство, в ходе которого абсцесс вскрывают, дренируют, проводят антисептические процедуры. Подбирают антибактериальные препараты широкого спектра действия, назначают противовоспалительные, жаропонижающие, антигистаминные препараты, щадящий режим и наблюдение [12].
Целью антимикробной терапии является эрадикация микро- организмов с целью как уменьшения симптомов инфекции, так и предупреждения развития осложнений. Основным бак- териальным агентом является β-гемолитический стрептококк группы А, наличие которого подтверждается примерно у 31% больных. Среди прочих возможных возбудителей упомина- ют гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку [13]. Многолетний опыт лечения острой гнойной воспалительной патологии ЛОР-органов свидетельствует о том, что эффектив- ность терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проводится системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подав- ляющих жизнедеятельность микробной флоры и обладающих специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [14, 15].
Прогноз в решающей степени зависит от своевременности обращения за помощью.
Клинический случай
Пациентка М., 38 лет поступила в ЛОР-отделение МОНИКИ с жалобами на боль в горле при глотании слева и боль в верхней трети боковой поверхности шеи слева, головную боль, общую слабость. Данные жалобы беспокоили в течение 5 дней. Больная получала консервативное лечение у невролога без положительного эффекта. Температура тела не повышалась.Бригадой СМП больная была доставлена в приемное отделение ГБУЗ МО МОНИКИ, где была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) шеи и головного мозга с контрастным усилением, по данным которой определялась дополнительная структура пониженной плотности в ретрофа- рингеальном пространстве. Отсутствие контрастирования вну- тренней яремной вены слева – компрессия? (рис. 1).
При поступлении состояние средней степени тяжести. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обо- лочки физиологической окраски. Температура тела 36,5 0С, артериальное давление 120/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 74 уд./мин. Оториноларингологический осмотр при поступлении: при фарингоскопии жевательной мускулатуры 1-й степени, выбухание задней стенки ротоглотки слева, между корнем языка и небной занавеской, где слизи- стая оболочка незначительно гиперемирована. Небные мин- далины – за небными дужками, налет отсутствует. Остальная слизистая оболочка ротоглотки розовая, чистая. Форма шеи изменена за счет припухлости в области верхней трети шеи слева, кожные покровы в этой области гиперемированы, болезненные при пальпации, определяется увеличенный лимфатический узел.
Больной была выполнена комплексная лабораторная диагно- стика: уровень С-реактивного белка (СРБ) составил 113,52 мг/л, число лейкоцитов – 10,1х109/л. В целях дифференциальной диагностики и определения дальнейшей тактики лечения в тот же день под местной анестезией была выполнена пункция в области задней стенки ротоглотки слева в месте наибольше- го выбухания. Гнойного отделяемого получено не было. Был выполнен вертикальный разрез длиной около 1 см по задней стенке ротоглотки слева в месте выбухания, при разведении краев было получено геморрагическое отделяемое. Был взят посев на флору и чувствительность: Staphylococcus epidermidis 103. Была назначена антибактериальная терапия, антигистамин- ные и обезболивающие препараты.
С учетом клинической картины, результатов контрастно- го КТ-исследования и лабораторных анализов больной был выставлен диагноз «Ретрофарингеальный абсцесс. Шейная лимфаденопатия слева».Учитывая жалобы больной, данные клинической картины и КТ-исследования, клинико-лабораторные данные, отсутствие гнойного отделяемого при пункции и вскрытии боковой поверх- ности глотки слева через полость рта, было принято решение о проведении хирургического лечения под общей анестезией (вскрытие парафарингеального, окологлоточного и подчелюст- ного пространств шеи слева через коллярный доступ).
Под наркозом в положении больной на спине, с подложенным под лопатки валиком и поворотом головы вправо выполнен разрез кожи от угла нижней челюсти слева вниз по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной около 10 см. Рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи (рис. 2). Грудинно-ключично-сосцевидная мышца мобилизована и отведена вместе со сосудисто-нерв- ным пучком латерально. Тупым путем вскрыто подчелюстное и парафарингеальное пространства слева. Получено серозное отделяемое. Внутренние фасции шеи отслоены, рассечены. Превертебральные мягкие ткани шеи отслоены вдоль позво- ночника вверх, вскрыто ретрофарингеальное пространство шеи, получено около 5 мл гнойно-серозного отделяемого. Взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам: S. epidermidis 105, Enterococcus faecalis 103. Установлены 2 однопросветных дре- нажа (в ретрофарингеальное и парафарингеальное пространства). При промывании через дренажи со стороны полости рта получено гнойное отделяемое (из ранее выполненного разреза). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, применялись антигистаминные препараты и обезболи- вание, промывание раны по дренажам, которые были заменены на резиновые выпускники на 2-е сутки. Ввиду отсутствия гнойного отделяемого из раны, нормальных показателей клинических анализов крови (СРБ 40,25 мг/л, лейкоциты 9,8х109/л), нор- мальной температурной реакции, отсутствия жалоб пациентки ее удовлетворительного состояния, дренажи были удалены на 3-е сутки. Под местной анестезией края раны были освежены, рана послойно ушита узловыми швами (мышцы, подкожная клетчатка). На кожу наложен косметический шов. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Заглоточный абсцесс встречается в основном в детской пра- ктике в силу возрастных анатомических особенностей. Редкая встречаемость заглоточных абсцессов у взрослых и часто вялое хроническое течение приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к позднему началу адекватного лечения [3]. Мы предполагаем, что представленный опыт может быть полезен при выборе метода лечения у взрослых пациентов с ретрофа- рингеальным абсцессом.