Развитие преходящего нарушения зрения при диссекции стенки внутренней сонной артерии по поводу каротидной хемодектомы

В данной статье приводится описание клинического наблюдения удаления каротидной хемодектомы, ослож- нившейся развитием преходящего амавроза со стороны операции и левосторонней гемианопсии. Данное осложнение стало следствием диссекции внутренней сонной артерии (ВСА) после удаления опухоли с мани- фестацией клинических симптомов на 3-и сутки после операции. У пациента острота зрения восстановилась на 1-е сутки после операции до 1,0, гемианопсия регрессировала на 3-и сутки после реконструкции ВСА. Лечение каротидных хемодектом требует полидисциплинарного подхода с участием нейрохирурга, владею- щего навыками реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, радиолога, эндоваскулярного хирурга. Определение тактики и этапности лечения требует индивидуального подхода в зависимости от размеров опухоли, степени инвазии в сонные артерии и черепные нервы.
Ключевые слова: диссекция, хемодектома, параганглиома, амавроз, транзиторная ишемическая атака
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The article presents a clinical observation of carotid chemodectoma resection, which was complicated by amaurosis fugax and left-sided hemianopia due to dissection of internal carotid artery during surgery. The clinical symptoms manifested on 3rd day after surgery and totally resolved after internal carotid artery reconstruction also on the 3rd day. Treatment of carotid chemodectoma requires a multidisciplinary approach involving a neurosurgeon who has the skills of reconstructive operations on brachiocephalic arteries, a radiologist, and an endovascular surgeon. Determining the tactics and stages of treatment requires an individual approach, depending on the size of the tumor, the degree of invasion into the carotid arteries and cranial nerves.
Key words: dissection, chemodectoma, paraganglioma, amaurosis fugax, transient ischemic attack
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение Примерно в 7% наблюдений у пациентов с диагностирован- ными новообразованиями сосудисто-нервного пучка (СНП) шеи, наблюдается поражение сонных артерий. Клиническое проявление опухолей данной локализации в основном пред- ставлено косметическим дефектом, поражением перифериче- ских нервов (до 82% случаев), реже – ишемическими ослож- нениями головного мозга – до 15% наблюдений [1–3]. Среди первичных внеорганных опухолей СНП шеи принято выделять опухоли периферических нервов – нейрофибромы, шванномы и образования параганглионарных структур – параганглиомы (хемодектомы). Опухоли СНП шеи, как правило, выявляются в 3–5 декадах жизни и характеризуются доброкачественным течением [4]. К СНП шеи принято относить анатомические струк- туры, ограниченные 4-й фасцией шеи. Это – сонные артерии, яремная вена, 7, 9, 10, 11, 12 черепные нервы, симпатические волокна и лимфатические узлы с их протоками [5]. Интимная близость этих структур во многом обусловливает клинические симптомы, встречаемые при резекции образований СНП. Чаще всего наблюдаются симптомы поражения следующих черепных нервов – периферический парез лицевого нерва, бульбарные нарушения, обусловленные недостаточностью 9-го нерва со стороны операции, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) как следствие повреждения симпатических волокон, различные вегетативные реакции в виде гипергидроза, гиперсаливации и др. Наиболее тяжелыми осложнениями при хирургическом лече- нии опухолей СНП являются ишемические нарушения головного мозга, которые развиваются вследствие повреждения сонных артерий [6]. Они могут проявляться очаговым неврологическим дефицитом или зрительными нарушениями – гемианопсией, амаврозом. Клинический случай Пациент К., 52 года, рост 176 см, масса тела 106 кг, индекс массы тела 34,5. За 2 месяца до выявления образования, обратил внимание на припухлость в правой половине шеи. С данной жалобой поступил на лечение. На спиральной компьютерной томогра- фии с ангиографией (СКТ-АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлена опухоль в области каротидного гломуса справа с компрессией СНП (рис. 1). По месту жительства больному была проведена пункционная биопсия образования, результат биоп- сии – наиболее вероятно хемодектома. Из сопутствующего анамнеза известно, что с юности пациента беспокоит повышение артериального давления (АД) до 160/110 мм рт.ст., которое он купировал нерегулярным приемом эна- лаприла. Во время проведения биопсии по месту жительства развился эпизод повышения АД. Заключение терапевта: гипертоническая болезнь 3-й степени высокого риска, ожирение 1-й стадии, хронический гастрит. В неврологическом статусе очаговой и общемозговой симптома- тики выявлено не было. 07.10.2019 пациенту проведена операция – удаление опухоли мягких тканей шеи справа с нейрофизиологическим монито- рингом 9, 12 нервов. Протокол операции: разрез кожи параллельно грудинно-клю- чично-сосцевидной мышце, осуществлен доступ к СНП, в про- екции которого обнаружена опухоль, растущая из бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Опухоль умеренно кровоточивая (каротидная хемодектома). Она росла из каротидного тельца, смещая внутреннюю сонную артерию (ВСА) латерально, а наруж- нюю сонную артерию (НСА) – медиально. ВСА была распластана по латеральному краю опухоли и все стенки ВСА, кроме лате- ральной, были инфильтрированы опухолью. Опухоль плотной консистенции, распространялась от бифуркации ОСА дистально, размеры ее до 5 см в диаметре. Корешок подъязычного нерва был распластан на передне-верхнем полюсе опухоли. По зад- немедиальной стенке капсулы опухоли прилежал блуждающий нерв. Опухоль постепенно была отделена от окружающих тканей острым и тупым путем. ВСА удалось отделить от опухоли до бифуркации ОСА. НСА, а затем и бифуркация ОСА, также отде- лены от опухоли острым и тупым путем с помощью биполярной коагуляции. Далее опухоль была отделена от блуждающего нерва, от подъязычного нерва и от корешка языкоглоточного нерва (по задней поверхности опухоли). После этого опухоль иссечена двумя крупными фрагментами с помощью окончатого пинцета и ножниц. Опухоль удалена полностью, артерии хорошо пульсируют в ране, подъязычный нерв, его нисходящая ветвь, а также блуждающий и языкоглоточный нервы были сохранены, свободно лежали на дне раны. В ходе операции использовался нейрофизиологический мониторинг спонтанной электроми- ограммы корешков 9, 12 черепных нервов – сигнал от них в процессе удаления не изменился. Во время удаления опухоли, в частности при выделении, периодически отмечалось снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии по данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии с 65 до 30–35 см/сек с синхронным снижением показателя rSO2, по данным церебральной оксиметрии на 43% (рис. 2). После операции больной быстро проснулся, через 15 минут был экстубирован, кашлевой рефлекс сохранен, самочувствие хорошее, гемодинамические показатели стабильные. При мор- фологическом исследовании получены убедительные данные в пользу параганглиомы (хемодектомы), пролиферативный индекс Ki-67 умеренно повышен до 6–7%, что характерно для всех параганглиом. В периоперационном периоде больной осмотрен ЛОР-врачом в связи с жалобами на затруднение глотания. Выявляется умеренная недостаточность 9, 10 черепных нервов справа, что потребовало установки назогастрального зонда на двое суток. На 3-и сутки после операции пациент пожаловался на молниеносное снижение зрения на правый глаз до слепоты. Офтальмологический осмотр подтвердил появление зрительных нарушений в правом глазу в результате нарушения кровообра- щения, возможно, на уровне центрального неврона зрительного анализатора в правом полушарии или в сосудах, кровоснаб- жающих правый зрительный нерв (рис. 3). По данным СКТ-АГ БЦА выявлена диссекция правой ВСА в области устья (рис. 4). Магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выя- вило острый ишемический очаг в правой теменно-затылочной области (рис. 5). Пациенту 14.10.2019 была выполнена операция – рекон- струкция устья и устранение диссекции правой ВСА (рис. 6). Протокол операции: разрез кожи 6 см вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа (сняты после- операционные швы). Выделен СНП, на держалки взяты ОСА, ВСА, НСА. ВСА имела С-образную избыточность длины. Диаметр ВСА в области устья – 5 мм. После предварительной гепари- незации (2,5 тысяч единиц гепарина внутривенно) наложены сосудистые клипсы на ВСА дистальнее извитости на НСА и ОСА, ВСА отсечена от бифуркации ОСА, дополнительно рассечена в дистальном направлении на 5 мм. Умеренный ретроград- ный кровоток из ВСА, не требующий установки временного шунта. В области устья ВСА имеется участок диссекции интимы и отложение микротромбов вокруг участка отслоения интимы. Произведена резекция устья ВСА с отслоенной интимой (1 см). После гидропрепаровки дистального отдела ВСА выполнено низведение дистального отдела ВСА в проксимальном направ- лении и реимплантация ВСА в бифуркацию ОСА атравматичным швом рассасывающейся нитью Prolene 6.0. Пуск кровотока – хорошая пульсация артерий в ране без перегибов. Бифуркация ОСА, НСА, ВСА свободно и ровно лежат в ране, не перегибаясь. Гемостаз. Область анастомоза укутана гемостатической марлей. Послойные швы на рану до активного дренажа. Асептическая повязка. Время пережатия артерий – 13 минут. После второй операции пациент отметил улучшение зрения на 3-и сутки (рис. 7), выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции с восстановлением зрения и глотания. Контрольная СКТ-АГ БЦА показало восстановление просвета ВСА на всем протяжении (рис. 6 В). При осмотре нейроофтальмолога от 17.10.2019: в динамике (после повторного оперативного вмешательства) отмечается полный регресс зрительных нарушений. Проведенная оптиче- ская когерентная томография патологии в ганглиозных клетках сетчатки не выявила. Все это свидетельствует в пользу репер фузии как в зрительном нерве, так и в структурах центрально- го неврона зрительного анализатора. Показано динамическое наблюдение. Обсуждение Предпочтительным методом лечения опухолей СНП шеи явля- ется радикальная хирургическая резекция, однако зачастую она сопряжена с появлением транзиторного или перманент- ного неврологического дефицита. Частота неврологических осложнений достигает по некоторым данным 53% [8]. После операции часто встречается недостаточность 10, 12 нервов, сравнительно реже – 9, 7 и ветвей симпатической нервной системы. Такие нарушения могут носить транзиторный харак- тер, они обусловлены тракционным воздействием на нервы во время операции, механическим воздействием при отделении нервов от опухолевых структур или связаны с послеопераци- онным отеком в области раны. В большинстве случаев такие нарушения регрессируют со временем на фоне проводимой противоотечной и реабилитационной терапии в течение несколь- ких недель после операции. В этих случаях нередко в первые дни после операции пациенты переводятся на пюреобразную пищу или на назогастральное питание, что необходимо для профилактики аспирационных осложнений. Как правило, к моменту снятия швов пациенты переводятся на пероральное питание. Стойкие нарушения функции черепных и спинномоз- говых нервов обусловлены механическим повреждением или пересечением нервов. Такие нарушения сопряжены с крайне низким реабилитационным потенциалом и в перспективе оказы- вают негативное влияние на качество жизни пациентов. Самыми тяжелыми осложнениями являются ишемические инсульты вследствие повреждения сонных артерий. Основополагающим фактором риска появления неврологического дефицита после операции служит размер опухоли и степень инвазии сонных артерий. Частота появлений осложнений при резекции опу- холей до 5 см в диаметре составляет около 15%, в то время как при удалении больших по размеру образований она может достигать 67% [8]. Для классификации каротидных параганглиом (хемодектом каротидного тельца) разработана классификация, предложенная W.R. Shamblin, предложенная в 1971 г. [7]. Она основана на размерах опухоли и степени инвазии сонных артерий и создана для оценки прогнозируемого риска развития неврологических осложнений при хирургической резекции опухоли. Опухоли принято разделять на 3 группы – в первой группе размеры образования до 2,5 см в диаметре, тесно соприкасающиеся с сонными артериями, но не поражающие их. Для второй груп- пы характерны размеры от 2,5 до 5,0 см в диаметре: опухоль находится в плотной спаянности с адвентициальной оболочкой сонных артерий. Для опухолей третьей группы характерны раз- меры более 5 см и инвазия в 3 и более стенок сонных артерий. Опухоли первой группы легко отделяются от сонных артерий, не сопровождаются инвазией в них, а риск развития осложне- ний после удаления составляет около 5%. Для второй группы по Шамблин характерно вовлечение одной или двух стенок ВСА, удаление опухоли с сохранением целостности просвета ВСА представляется затруднительным, но возможным. Третья группа характеризуется обширной инвазией сонных артерий, и резекция опухоли зачастую сопровождается протезированием их или перевязкой. Повреждение сонных артерий обусловливает в большинстве своем ишемические нарушения головного мозга, встречаемые при резекции опухолей СНП. Зачастую каротид- ные хемодектомы третьей группы признаются хирургически неоперабельными ввиду недопустимо высоких рисков развития необратимых ишемических нарушений в головном мозге и повреждения черепных нервов. В нашем наблюдении представлен случай удаления хемо- дектомы 3-й группы по Шамблин, во время удаления которой развилась диссекция ВСА с сохранением магистрального кровотока по ней, но с формированием критического стеноза (рис. 5). Развитие неврологического дефицита в виде преходя- щего амавроза и контралатеральной гомонимной гемианопсии были обусловлены диссекцией участка ВСА, а выполненная в максимально ранние сроки после появления симптома- тики реконструкция ВСА позволила предотвратить тромбоз ВСА и избежать возможных новых нарушений кровообра- щения. Анализ литературы не выявил схожих наблюдений при уда- лении опухолей СНП, отмечено несколько работ, где описаны схожие симптомы у пациентов со спонтанными, травмати- ческими или атеросклеротическими диссекциями ВСА [9]. Нередко первым проявлением диссекции ВСА служит симпто- мокомплекс птоза, миоза и энофтальма (синдром Горнера), обусловленного поражением ветвей симпатической нерв- ной системы при повреждении стенки ВСА. В нашем случае синдрома Горнера не наблюдалось, однако стоит отметить, что осмотр офтальмолога выявил полуптоз справа в день появления остальных неврологических симптомов, который регрессировал на 3-и сутки после начала реологической тера- пии. Преходящее нарушение функции 9, 10, вероятно, было обусловлено тракционным воздействием на нервы, а не их повреждением, т.к. частично регрессировало ко дню выписки: пациент был переведен на пероральное питание и полностью регрессировало на катамнестическом осмотре через 4 месяца. Каротидные параганглиомы 3-й группы по Шамблин всег- да сопровождаются инвазией в стенки артерий. Отделение опухоли от артерии сопровождается использованием бипо- лярной коагуляции, ножниц, зачастую требует определенной тракции сосудов, что в свою очередь значительно повышает вероятность развития локальных стенозов или повреждения стенки артерии. В нашем случае не было отмечено визуальных признаков дефекта стенки или развития стеноза во время операции, однако, как выяснилось позднее, все же развилась симптомная диссекция ВСА, которая проявилась неврологи- ческой симптоматикой спустя 3 дня после операции. Заключение Лечение каротидных хемодектом требует полидисциплинар- ного подхода с участием нейрохирурга, владеющего навыками реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, радиолога, эндоваскулярного хирурга. Определение такти- ки и этапности лечения требует индивидуального подхода в зависимости от размеров опухоли, степени инвазии в сонные артерии и черепные нервы. Зачастую рекомендовано прове- дение ангиографии и эмболизации доступных афферентов за сутки до запланированной резекции опухоли, что позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и добиться более безопасной и радикальной резекции опухоли [10]. Труднодоступные для безопасной резекции опухоли опци- онально подлежат лучевой терапии, что позволяет добиться длительной ремиссии опухоли, не сильно ухудшая при этом на качество жизни пациентов. В нашем случае пребывание пациента в нейрохирургической клинике, владеющей навыками реконструктивной хирургии БЦА и неотложной помощи при инсульте, позволило своевременно выявить и устранить дефект стенки ВСА, который являлся при- чиной развития инсульта. Благодаря возможностям клиники у пациента удалось избежать тяжелых необратимых ишемических осложнений в головном мозге, а реперфузия головного мозга позволила добиться быстрого восстановления пациента и рег- ресса всех симптомов.