Применение интраоперационной флуоресцентной диагностики в хирургии менингиом задней черепной ямки (описание клинических наблюдений и обзор литературы)

Флуоресцентная диагностика (ФД) с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) активно используется в нейрохирургических операциях с конца 90-х гг. XX века. Авторами представлены примеры применения ФД у пациентов с менингиомами задней черепной ямки с целью оценки радикальности удаления опухоли. Использование указанной методики позволило изменить ход хирургического вмешательства и увеличить радикальность операции за счет выявления флуоресцирующего остатка опухоли. В некоторых случаях авторы рекомендуют воздержаться от удаления фрагментов опухоли или пораженных участков оболочек, плотно связанных с нейроваскулярными структурами задней черепной ямки, повреждение которых неизбежно приведет к стойкому неврологическому дефициту.
Ключевые слова: менингиомы задней черепной ямки, флуоресцентная диагностика, опухоли основания черепа, петрокливальные меннингомы
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Fluorescence 5-ALA guidance (FG) has been widely used since the last decades of 20th century. The current work describes case series with the successful FG implementation in patients harboring posterior fossa meningiomas. In some cases, FG allowed to identify fluorescent remnants of the tumor, which were hardly seen in xenon light, and thus provided an extended tumor resection. Authors also present cases where FG revealed intimate adhesions of the tumor remnant and the arachnoid to neurovascular structures and justified the subtotal resection due to the high risk of possible morbidity and neurologic deficit.
Key words: posterior cranial fossa meningiomas, fluorescence guidance, meningiomas of the skull base, petroclival meningiomas
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
Менингиомы в большинстве случаев являются доброкачественными опухолями, развивающимися из оболочек головного или спинного мозга и составляют 13–26% от всех первичных интракраниальных объемных образований [1, 2]. Менингиомы задней черепной ямки (МЗЧЯ) составляют от 7 до 17% от внутричерепных менингиом, чаще встречаются у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:1) молодого и среднего возраста [1].
МЗЧЯ, как правило, являются медленно растущими опухолями, которые, в ряде наблюдений, даже достигнув больших размеров, проявляются достаточно умеренной неврологической симптоматикой [1, 3–5].
Основной метод лечения МЗЧЯ – хирургический [1, 2, 7]. Менингиомы характеризуются тенденцией к местному рецидивированию, частота и скорость которого зависят от гистологического типа и радикальности удаления опухоли [1, 2, 4, 5]. Именно поэтому для увеличения радикальности удаления МЗЧЯ, начиная со второй половины XX века, стали применяться различные хирургические доступы, зачастую с обширной резекцией костных структур основания черепа, направленные на лучшую визуализацию опухоли и окружающих ее нейроваскулярных структур [7–10]. При удалении опухолей активно используются методики нейронавигации, применение интраоперационного КТ (компьютерная томография)-контроля или МРТ (магнитнорезонансная томография)-контроля [11–13]. В последние годы все чаще встречаются упоминания об использовании флуоресцентной диагностики (ФД) при удалении опухолей указанной гистологической структуры [14, 15].
В 1948 г. было выполнено первое клиническое исследование флуоресцентного эффекта при внутривенном использовании флуоресцеина во время нейрохирургических операций [16]. В дальнейшем, до появления методов нейровизуализации, ФД применялась для более точного определения локализации опухоли во время оперативного вмешательства.
В конце 90-х гг. XX века стали известны первые данные о возможности применения 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) в нейрохирургии [17, 18].
В настоящее время ФД широко используется в хирургическом лечении злокачественных глиом головного мозга [19–21]. Реже встречаются сообщения о применении ее в хирургии опухолей детского возраста, метастатических опухолей, новообразований спинного мозга, интракраниальных менингиомах супраи субтенториального расположения [22–24].
Материал и методы
С 2015 по 2020 г. в 5-м нейрохирургическом отделении ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ оперированы 28 пациентов с опухолями задней черепной ямки. В ходе операции использовалась ФД. Средний возраст оперированных пациентов составил 53 года. Все опухоли были доброкачественными WHO Grade I. Опухоль флуоресцировала у 28 (100%) пациентов, из них у 17 (61%) зафиксирована сильная флуоресценция, у 9 (32%) – средняя, а у 2 (7%) – слабая.
Методика основана на более интенсивном накоплении протопорфирина IX (ППIX) в опухолевых клетках, которое связано не только с увеличением проницаемости ткани для 5-АЛК, но и с усилением захвата 5-АЛК опухолевыми клетками, изменением активности ферментов, катализирующих трансформацию ППIX в гем. При введении препарата 5-АЛК внутрь наблюдается преимущественное накопление ППIХ в ткани опухоли, а соотношение степени флуоресценции опухоли и окружающей нормальной ткани достигает максимума (от 10/1–15/1 до 20/1–50/1) через 2 часа после введения.
Препарат 5-АЛК обычно вводится перорально в дозировке 20 мг/кг в 50 мл питьевой воды за 2–3 часа до подачи пациента в операционную. При применении 5-АЛК необходимо ограничение инсоляции в течение 48 часов после операции. В качестве побочного эффекта изредка отмечается кратковременная фотосенсибилизация (в виде солярной эритемы), редко – транзиторное кратковременное повышение уровня печеночных ферментов. В течение 24 часов после перорального приема препарат полностью выводится с мочой, не накапливаясь в тканях организма. Специально разработанные приставки к операционным микроскопам обеспечивают возможность интраоперационной визуализации красно-розового свечения ППIX, при этом интенсивность флуоресценции зависит от энергии активирующего излучения микроскопа [25].
Клинический пример 1
Пациентка С., 48 лет, поступила в ФГАУ “НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ с жалобами на сильную головную боль с тошнотой, рвотой, преимущественно в утренние часы. Также отмечала онемение затылка, языка, челюсти, жжение в височной области слева. При МРТ головного мозга определяется менингиома задней поверхности пирамиды височной кости слева в области сигмовидного синуса (рис. 1а). Операция удаления менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости слева осуществлена с использованием методики метаболической навигации. Пациентка получила 5-АЛК в дозе 20 мг/ кг массы тела за 2 часа до анестезии. Операция проводилась под операционным микроскопом OPMI Pentero 900, оснащенным флуоресцентным модулем. В положении «лежа на спине» пациентке выполнен ретросигмовидный субокципитальный хирургический доступ. После вскрытия твердой мозговой оболочки и смещения мозгового вещества гемисферы мозжечка в медиальном направлении, визуализирована опухоль – типичная менингиома, плотноэластической консистенции, которая хорошо удалялась путем фрагментации (рис. 1б). В режиме функции флюоресцентного модуля Blue 400 (BL 400) микроскопа Opmi Pentero, опухоль демонстрировала яркое свечение (рис. 1в).
После уменьшения объема опухоли путем частичного удаления стромы, визуализировано место ее исходного роста в области перехода поперечного синуса в сигмовидный (рис. 1г). Под микроскопом BL 400 матрикс и остатки опухоли отчетливо флуоресцируют (рис. 2а). После коагуляции и удаления матрикса опухоли флуоресцентного свечения в режиме BL 400 не наблюдается (рис. 2б).
Область матрикса тампонирована фрагментами гемостатического материала. Далее произведено отделение интенсивно флуоресциирующих остатков опухоли от ткани мозжечка и их удаление (рис. 2в). После осуществления гемостаза, признаков флуоресцентного свечения в операционной ране не зафиксировано (рис. 2г). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Клинический пример 2
Пациентка А., 47 лет. Госпитализирована с клиническими признаками снижения слуха на правое ухо и головокружением. При МРТ головного мозга диагностирована менингиома задней поверхности пирамиды височной кости справа, расположенная кпереди от канала внутреннего слухового прохода (рис. 3а). Опухоль удалена с использованием физиологического мониторинга черепных нервов и метаболической навигации. После выполнения ретросигмовидного субокципитального доступа справа вскрыта твердая мозговая оболочка, произведено опорожнение цистерн задней черепной ямки. При подходе к мостомозжечковому углу обнаружена опухоль, растущая из твердой мозговой оболочки задней поверхности пирамиды височной кости между вершиной пирамиды и внутренним слуховым проходом (рис. 3б). В режиме BL 400 зафиксировано интенсивное флуоресцентное свечение ткани опухоли (рис. 3в). Первым этапом произведена коагуляция области исходного роста опухоли и тампонада его фрагментами гемостатического материала (рис. 3г). Строму опухоли иссекали фрагментами, в ходе операции для контроля удаления опухоли использовали режим BL 400. При помощи флуоресценции идентифицированы остаточные фрагменты опухоли в области Меккелевой полости и корешка тройничного нерва (рис. 4а). После тотального удаления опухоли и отчетливой визуализации мозговых и сосудисто-нервных структур (ствол головного мозга, корешки тройничного, лицевого и слуховестибулярного нервов, большая каменистая вена) (рис. 4б), дополнительно проведен осмотр операционного поля
в режиме BL 400, выявивший умеренное флуоресцентное свечение арахноидальной оболочки в области компримированного корешка тройничного нерва (рис. 4в). В послеоперационном периоде нарастания очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось. Контрольная КТ головного мозга не выявила данных за осложнения и подтвердила тотальное удаление опухоли (рис. 4г).

Клинический пример 3
Пациент К., 69 лет. В течение 2 лет отмечает снижение слуха на правое ухо, позже присоединились головокружения. По результатам МРТ головного мозга диагностирована большая менингиома задней поверхности пирамиды височной кости справа, компримирующая ствол головного мозга (рис. 5а).
Пациент был оперирован в НМИЦ нейрохирургии, при удалении опухоли использовались метаболическая навигации и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг черепных нервов (рис 5б, в, г).
В данном наблюдении одним из важных интраоперационных факторов была плотная строма опухоли, содержащая в своей структуре многочисленные петрификаты. Другим ключевым фактором явилась инвазия опухолью арахноидальной оболочки, что выражалось в спаянности поверхности опухоли с поверхностью ствола головного мозга, корешками тройничного, лицевого и слухового нервов, а также наличием общего кровообращения на уровне мелких артериальных и венозных сосудов. В связи с высоким риском развития нарушений кровообращения в указанных структурах при резекции пограничных участков опухоли, неизбежным развитием соответствующих неврологических нарушений и снижением качества жизни пациента, опухоль удалена субтотально (рис. 6б). Остаточный фрагмент ткани опухоли визуализирован во время операции в режиме BL 400 (рис. 6в) и при контрольной КТ головного мозга (рис. 6г). После операции пациенту было рекомендовано проведение контрольной МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием с последующей консультацией радиолога для решения вопроса о проведении лучевого лечения.

Обсуждение
Первое упоминание о применении ФД при удалении менингиомы относится к 2007 г. Y. Kajimoto и соавт. в своей работе описали удаление 24 супратенториальных менингиом, 20 из которых активно флуоресцировали [26]. Позже, в 2018 г., А.А. Потапов и соавт. опубликовали работу, куда вошел 101 пациент с менингиомами, прооперированный в Центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2011 по 2017 г. [27]. При визуальной оценке видимой флуоресценции через операционный микроскоп яркая флуоресценция отмечалась у 60 (63,15%) пациентов, умеренная – у 23 (24,2%) и слабая – у 12 (12,63%). Авторы пришли к выводу, что менингиома является хорошо флуоресцирующей опухолью с чувствительностью метода 94,1% для сóлидной части опухоли и 42,3% для гиперостоза. С этого времени методика широко используется в Центре нейрохирургии при удалении МЗЧЯ различной локализации.
Рекомендации к проведению нейроонкологических операций включают максимально возможное удаление опухоли с сохранением высокого качества жизни, минимальным риском функциональных осложнений. Однако для объемных образований основания черепа существует обратная связь: чем выше радикальность удаления опухоли, тем ниже качество жизни [1]. Это обусловлено особенностями локализации и распространения МЗЧЯ и их взаимосвязи с нейроваскулярными структурами в области основания черепа. Без учета этих особенностей стремление к максимальной радикальности может реализоваться в увеличении числа осложнений, снижении качества жизни за счет повреждения сосудистых стволов и корешков нервов, а в некоторых случаях – к летальному исходу, чаще всего вследствие нарушения кровообращения в стволе головного мозга [1, 8, 28].
Ограничение хирургического лечения МЗЧЯ лишь парциальным удалением неизбежно повышает частоту рецидивирования [1, 4, 29]. Поэтому при удалении МЗЧЯ необходимо соблюдать принцип «разумного радикализма», который заключается в нахождении компромисса между степенью радикальности удаления опухоли и возможностью развития значимого послеоперационного неврологического дефицита, влияющего на качество жизни пациента. В каждом конкретном случае следует определить допустимое соотношение максимально возможной степени радикальности резекция опухоли, включая пораженные участки твердой мозговой оболочки и костных структур, с обоснованным прогнозированием развития клинически значимых повреждений сосудисто-нервных образований. Несоблюдение этого баланса ведет к снижению эффективности оперативного вмешательства или ухудшает исходное клиническое состояние пациента. Например, при распространении опухоли в отверстия и каналы основания черепа излишняя радикальность заведомо снизит качество жизни пациента, следовательно, в подобных случаях важно остановиться на определенном этапе удаления опухоли [1, 2, 10, 28, 29]. Использование ФД в указанной ситуации позволяет хирургу более достоверно оценить возможность удаления МЗЧЯ, особенно при обширном поражении твердой мозговой оболочки, инвазии арахноидальной оболочки, наличии гиперостоза, а также распространении в отверстия и каналы основания задней черепной ямки и принимать решение об оптимальном объеме резекции [25–27, 30, 31].
При удалении МЗЧЯ с использованием ФД существует и ряд ограничений. При применении методики требуется надежный гемостаз в ране, т.к. наличие сгустков и свежей крови препятствует визуализации флюоресцирующих зон. По сравнению с обычным режимом работы в белом свете при работе во флуоресцентном режиме увеличивается вероятность повреждения кровеносных сосудов, что особенно важно при МЗЧЯ глубинной локализации, например петрокливальных или менингиомах области яремного отверстия, краниовертебрального перехода. Нужно учитывать также и необходимость адаптации световосприятия хирурга через оптический микроскоп к работе во флуоресцентном режиме, необходимость затемнения операционной [25].
Заключение
Флуоресцентная навигация является технологически доступным методом при хирургическом удалении МЗЧЯ. Использование этой методики позволяет адекватно оценить возможность увеличения разумной радикальности, т.к. менингиома является хорошо флюоресцирующей опухолью. В связи с глубинным расположением МЗЧЯ вовлечение в процесс или соприкосновение с поверхностью опухоли важных нейроваскулярных структур задней черепной ямки, радикальность удаления опухоли в отдельных случаях приходится ограничивать, а использование интраоперационной флуоресцентной навигации позволяет объективизировать меру этого ограничения. Мы придерживаемся мнения, что в случаях, когда остатки опухоли флуоресцируют, но их удаление приведет к неизбежной травме нейроваскулярных структур задней черепной ямки, нарастанию неврологического дефицита и снижению качества жизни пациента, от дальнейшего удаления опухоли необходимо воздержаться. Подобная тактика не сказывается на конечном результате лечения с учетом эффективности и доступности современных лучевых методов лечения, но имеет существенное значение для сохранения качества жизни пациента.
Флуоресценция арахноидальной оболочки черепно-мозговых нервов может свидетельствовать о ее поражении опухолью. В большинстве случаев при ее удалении может развиться стойкий неврологический дефицит. Однако, опираясь на эти данные, с нашей точки зрения, необходимо рекомендовать пациенту сократить срок проведения контрольной МРТ.
Флуоресцентная навигация также демонстрирует изменение свечения после коагуляции, что позволяет изменять биологию опухоли «in situ», тем самым снижать вероятность рецидивирования, коагулировав остатки менингиомы там, где по тем или иным причинам нет возможности удалить ее радикально.