Применение эксимерного лазера в лечении красного плоского лишая полости рта

Введение. В последние годы в стоматологии все чаще применяются инновационные технологии, среди которых особое место занимает лазерная терапия. Одним из перспективных направлений является исполь- зование эксимерного лазера (ЭЛ) для лечения красного плоского лишая (КПЛ) полости рта – хронического воспалительного заболевания, поражающего слизистую оболочку рта и вызывающего значительный дискомфорт у пациентов. Это заболевание встречается у 1–2% населения мира и часто сопровождается болезненными симптомами, снижая качество жизни больных. Применение ЭЛ с длиной волны 308 нм открывает новые возможности для терапии за счет точечного воздействия на пораженные участки, мини- мизации побочных эффектов и сокращения времени восстановления. В данной работе рассматриваются результаты клинических исследований эффективности и безопасности использования ЭЛ в лечении КПЛ, а также описываются механизмы действия лазера, практические аспекты проведения процедур. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения ЭЛ с длиной волны 308 нм для лечения КПЛ полости рта. Материал и методы. В исследование были включены 15 пациентов (средний возраст 55 лет) с гистологи- чески верифицированным КПЛ слизистой оболочки полости рта, не отвечающие на стандартные методы лечения. Исключением для участия в исследовании были пациенты с известной гиперчувствительностью к UV-B излучению. Для лечения использовали ЭЛ с длиной волны 308 нм. Лечение проводилось один раз в неделю и длилось от двух недель до трех месяцев. Дозу лазерного излучения подбирали индивидуально, в зависимости от особенностей течения заболевания, начинали с минимальной с постепенным увеличением. Результаты. После завершения курса лечения значительное улучшение было отмечено у 13 из 15 пациентов: полное выздоровление – у 11 (73,3%) пациентов с сохранением полной ремиссии в течение 12 месяцев, значительное улучшение – у 2 (13,3%) пациентов, без эффекта – у 1 (6,7%) пациента с обширными эрозив- но-язвенными поражениями. Заключение. Результаты проведенного исследования показывают, что ЭЛ представляет собой удобный, хорошо управляемый, легко переносимый паллиативный метод лечения симптоматического КПЛ. Предло- женная технология требует дальнейшего изучения, но уже сегодня представляет достойную альтернативу стандартным методам лечения КПЛ. Ключевые слова: красный плоский лишай полости рта, эксимерный лазер, лазерные технологии в сто- матологии, лечение, профилактика, патология слизистой оболочки рта, новые технологи в стоматологии Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

In recent years, innovative technologies have been increasingly used in dentistry, among which laser therapy occupies a special place. The use of excimer laser for the treatment of lichen planus erythematosus, a chronic inflammatory disease affecting the oral mucosa and causing significant discomfort in patients, represents one of the promising directions. The disease affects 1–2% of the global population and is often accompanied by painful symptoms, reducing the quality of life of patients. The use of an excimer laser with a wavelength of 308 nm opens new therapeutic opportunities due to the spot effect on the affected areas, side effect minimization, and reduced recovery time. This paper reviews the results of clinical studies on the effectiveness and safety of using of using an excimer laser in the treatment of lichen planus, describes the mechanisms of action of the laser and practical aspects of the procedures. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness and safety of using an excimer laser with a wavelength of 308 nm for the treatment of oral lichen planus. Material and methods. The study included 15 patients (mean age 55 years) with pathologically verified lichen planus of the oral mucosa who did not respond to standard treatment methods. Patients with known hypersensitivity to UV-B radiation were excluded from the study. An excimer laser with a wavelength of 308 nm was used for treatment. Laser treatment was carried out once a week for a period of two weeks to three months. The dose of laser radiation was selected individually, depending on the disease course peculiarities, starting with a minimal dose with gradual increase. Results. After completion of the treatment course, significant improvement was noted in 13 out of 15 patients: complete recovery – in 11 (73.3%) patients with complete remission for 12 months; significant improvement – in 2 (13.3%) patients; no effect – in 1 (6.7%) patient with extensive erosive and ulcerative lesions. Conclusion. The results of the study show that the excimer laser is a convenient, well-controlled, easily tolerated palliative treatment method for symptomatic OLP. The proposed technology requires further study, but currently already represents a worthy alternative to standard OLP treatment methods. Key words: oral lichen planus, excimer laser, laser technologies in dentistry, treatment, prevention, oral mucosa diseases, new technologies in dentistry. Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта – хроническое клеточно-опосредованное воспалительное заболевание сли- зистой оболочки полости рта, поражающее в первую очередь слизистую оболочку щек, языка и десен [1]. КПЛ обычно про- является в виде двусторонних и симметричных поражений и подразделяется на 4 различных форм: ретикулярную, гипер- кератотическую, эрозивно-язвенную и буллезную [2]. Распространенность КПЛ в мировой популяции составляет около 1–2%, при этом заболевание поражает женщин чаще, чем мужчин, и в основном диагностируется у лиц среднего и пожилого возраста [3]. Много исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, способствовали формированию различных гипотез, объясняющих причины и механизмы развития КПЛ. Среди пред- ложенных концепций – нейрогенная, токсико-аллергическая, генетическая, инфекционная, и аутоиммунная. Особое внимание ученые уделяют патологиям эндокринной системы и желудочно- кишечного тракта, а также травмам слизистой оболочки рта, которые могут спровоцировать развитие КПЛ [4]. В настоящий момент аутоиммунная теория является основной. Согласно данной теории, ключевым элементом в патогенезе является повышенное производство цитокина TH1, что в свою очередь связано с генетическим полиморфизмом и его влияни- ем на выработку различных цитокинов. Это приводит к проявле- нию симптомов КПЛ, которые могут быть локализованы только в полости рта или же распространяться на кожные покровы [5]. В полости рта симптомы связаны с действием интерферона γ, а на коже – с фактором некроза опухолей α (ФНО-α) [6]. Активированные Т-клетки перемещаются через эпителий, взаимодействуя с коллагеном IV и VII типов, ламининами и интегринами, которые являются частью внеклеточной матри- цы базальной мембраны, вовлекая молекулы адгезии через сигнальные пути cxcr3 и ccr5. Цитокины, такие как ФНО-α, интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-10 и ИЛ-12, производимые кератино- цитами, привлекают лимфоциты, которые затем взаимодейст вуют с кератиноцитами. Это взаимодействие ведет к активации p53, матричных металлопротеиназ 1 (MMP1) и MMP3, вызывая апоптоз базальных клеток эпителия [7]. Хроническое течение КПЛ может быть связано с активацией воспалительного медиатора NF-κB и подавлением трансфор- мирующего фактора роста, что в свою очередь может спрово- цировать гиперпролиферацию кератиноцитов и образование участков гиперкератоза [8]. Традиционные методы лечения КПЛ включают применение топических глюкокортикостероидов, иммуномодуляторов и сис- темных агентов, которые могут быть связаны с рядом побочных эффектов и ограниченной эффективностью при хроническом течении болезни [9]. На сегодняшний день существует острая необходимость разработки новых терапевтических подходов, которые могли бы улучшить управление симптомами и обес- печить безрецедивное течение заболевания. Лазерные технологии находят широкое применение в лечении КПЛ полости рта, предоставляя альтернативные методы терапии, которые могут быть особенно актуальны для пациентов, течение КПЛ у которых не отвечает на стандартные методы лечения и сопровождается значительным болевым синдромом. Одним из перспективных направлений может стать использование эксимерного лазера (ЭЛ) [10]. Этот метод представляет собой применение монохромати- ческого излучения с длиной волны 308 нм, которое позволяет точечно воздействовать на пораженные участки слизистой обо- лочки. Преимущества лазерной терапии включают минималь- ное воздействие на окружающие здоровые ткани, снижение риска побочных эффектов и возможность проведения процедур в амбулаторных условиях. ЭЛ представляет собой инструмент, который оказывает спе- цифическое воздействие на Т-клетки, центральные элементы патогенеза КПЛ. Ультрафиолетовое излучение, генерируемое лазером, целенаправленно модифицирует функциональность этих иммунных клеток, что ведет к уменьшению их активно- сти. Это снижение активности приводит к ослаблению вос- палительных процессов в пораженных областях слизистой оболочки полости рта [11]. Помимо этого, лазерное излучение стимулирует образование коллагена, способствуя улучшению регенерации тканей и ускорению процессов заживления [12]. Преимущества использования ЭЛ: селективность и безопас- ность, минимальная болезненность, отсутствие длительного восстановления. Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения ЭЛ с длиной волны 308 нм для лечения КПЛ поло- сти рта. Материал и методы В исследовании приняли участие 15 пациентов, 5 мужчин и 10 женщин, страдающих симптоматическим, гистологически подтвержденным КПЛ полости рта, терапия которых не имела успеха. Единственным критерием исключения была любая известная чувствительность к УФ-В-излучению естественный солнечный свет, наблюдаемая, например при таких состояниях, как пигментная ксеродермия. Первоначальная оценка включала комплексное медицинское и стоматологическое обследование. Тщательно собирался лекарственный анамнез, в т.ч. учитыва- лись препараты, принимаемые в течение года до постановки диагноза КПЛ. Лечение ЭЛ включало серию процедур, которые проводились на регулярной основе, один раз в неделю, в течение нескольких месяцев. Число и частота сеансов зависят от тяжести симптомов и реакции пациента на лечение. Исследование было проведено с соблюдением всех принци- пов Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (выписка из протокола №13 от 27. 10. 2022). Из-за субъективного и сложного характера течения КПЛ мы оценивали ответ на лечение, подразделяя пациентов на 3 груп- пы: полное выздоровление, значительное улучшение, без ответа. Мы оценивали тяжесть симптомов, уделяя особое внимание сочетанию жжения, боли и дисфагии. В этом исследовании мы использовали лазер XTRAC AL 7000 производства PhotoMedex Inc (Карлсбад, Калифорния), кото- рый излучает УФ-B-излучение (ультрафиолетовое излучение в вакууме) с монохроматической длиной волны 308 нм. Это устройство содержит лазерную среду из ксенона и хлористого газа и может генерировать последовательность импульсов дли- тельностью 30 нс с частотой до 250 Гц. Энергия, передаваемая за импульс, составляет 3 мДж/см², что гарантирует отсутствие значительной аблации или нагревания тканей. Выходной сигнал лазера передается через гибкий оптоволоконный кабель, под- ключенный к наконечнику (рис. 1). Единственным компонентом устройства, контактирующим с полостью рта, является кончик наконечника, который является сменным, стерилизуется после каждого использования. Во время процедур и пациент, и опе- ратор лазера должны носить защитные очки, защищающие от ультрафиолетового спектра. Было запланировано, что участники получат до 20 сеансов или продолжат лечение до исчезновения симптомов, в зависи- мости от того, что произойдет раньше. Из-за чувствительности пораженных слизистых оболочек и отсутствия установленных рекомендаций по дозиметрии УФ-В для этого применения, начальная доза была установлена на уровне 100 мДж/см², что аналогично низким стартовым дозам. Процедуры проводились еженедельно в целевых областях. Каждый сеанс начинался с повторной оценки участника, чтобы отслеживать динамику течения. Дозу постепенно увеличивали, каждый сеанс на 50 мДж/см², если после предыдущего сеанса было отмечено увеличения дискомфорта, продолжающего- ся менее 24 часов, в этом случае доза оставалась неизмен- ной. Если дискомфорт усиливался в течение 24 часов и более после лечения, сеанс приостанавливали и участник проходил повторное обследование на следующем запланированном при- еме. Максимально возможная доза за сеанс была ограничена 400 мДж/см² Результаты и обсуждение После завершения лечения было констатировано: полное выздоровление – у 11 (73,3%) пациентов с сохранением пол- ной ремиссии 12 месяцев (рис. 2), значительное улучшение – у 2 (13,3%) пациентов, которые имели хроническое течение КПЛ (возраст пациентов 20–24 года) и сопутствующую системную патологию (артериальная гипертензия, хронический гломе- руллонефрит), без эффекта – у 1 (6,7%) пациента с обширны- ми эрозивно-язвенными поражениями щек и десны (рис. 3), с тяжелой сопутствующей системной патологией (гепатит С, гранулематозный интерстициальный нефрит в течение 10 лет). Хотя у одного участника наблюдалось первоначальное улуч- шение, он не смог завершить исследование из-за госпитализа- ции по причинам, не связанным с исследованием. В нашем исследовании у 13 (86,7%) из 15 пациентов, завер- шивших протокол, при клиническом обследовании наблюда- лось значительное облегчение симптомов и видимое умень- шение как степени, так и тяжести эрозивных поражений. Примечательно, что участник, у которого наблюдался самый медленный ответ на лечение, был активным курильщиком, который ранее пробовал несколько методов лечения, включая применение препаратов групп: глюкокортикостероиды, гидрок- сихлорохин и циклоспорин. Отсроченный ответ на лечение ЭЛ в этом случае могло вызвать продолжающееся применение нескольких препаратов (аллопуринол в течение 2 лет, надо- лол более 10 лет и гидроксихлорохин в течение 8 месяцев), которые являются потенциальными фармакологическими триггерами КПЛ [13]. Анализ результатов позволяет судить о сложности управления КПЛ, особенно если принять во внимание длительную про- должительность заболевания и потенциальное лекарственное взаимодействие. Нестероидные противовоспалительные сред- ства (НПВС), как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) документально подтверждены как потенциаль- ные триггеры КПЛ, что усложняет стратегию лечения [14]. Так, у пациента с длительным течением КПЛ в анамнезе, который принимал ингибитор АПФ и продолжал принимать НПВС при других заболеваниях, наблюдалось более медленное улучшение. К другим препаратам, которые связаны с провоцирующим КПЛ действием, относят соли золота, противомалярийные средства, пеницилламин, тиазидные диуретики, метилдопа, хинидин, аллопуринол и хлорпропамид. В каждой клинической ситуа- ции необходимо составление индивидуального плана лечения, учитывающего как особенности течения КПЛ, так и общесома- тическое состояние, и лекарственный анамнез [15, 16]. Мы предполагаем, что, возможно, людям с симптоматическим неэрозивными формами КПЛ для лечения необходимы более высокие дозы. Одновременно с этим стоит отметить прекрасный ответ на лечение, наблюдаемый у пациентов с эрозивно-язвен- ными вариантами КПЛ. Эффективным для пациентов, не отвечающих на стандарт- ную терапию КПЛ и имеющих медленный ответ на лазерную терапию, может стать новая технология репрограммирования макрофагов, которые наряду с другими факторами играют роль в патогенезе КПЛ. Технология разработана группой ученых под руководством В.А. Румянцева (2019) для лечения хронического пародонтита, но может быть адаптирована и для лечения КПЛ полости рта [17, 18]. Потенциальная трансформация КПЛ полости рта в плоскокле- точную карциному, хотя и встречается редко, остается серьезной проблемой [19]. Истинная заболеваемость и точные факторы риска, способствующие такой злокачественной трансформации, до конца не изучены. Долгосрочное наблюдение является фак- тором управления риском для пациентов, получавших лечение по поводу эрозивно-язвенных поражений КПЛ. Заключение Несмотря на множество преимуществ, использование ЭЛ имеет ряд ограничений. Например, эффективность лазера может варьироваться в зависимости от индивидуальных осо- бенностей пациента и стадии заболевания. Побочные эффекты могут включать кратковременное покраснение или отек в месте обработки, которые обычно исчезают без дополнительного лечения. Результаты проведенного нами исследования показывают, что ЭЛ с длиной волны 308 нм представляет собой удобный, хорошо управляемый, легко переносимый паллиативный метод лечения симптоматического КПЛ. Предложенная нами технология требует дальнейшего изучения с проведением дополнительных клинических испытаний, но уже сегодня представляет достойную альтернативу стандартным методам лечения КПЛ.