Применение декомпрессии при лечении пациентов с кистозными поражениями нижней челюсти

Кистозные поражения верхней и нижней челюстей, включающие кисты и кистозные новообразования, являются одними из часто встречаемых патологий челюстно-лицевой области. Достигая больших размеров, они представляют серьезные сложности в лечении пациентов ввиду вовлечения в патологический процесс важных анатомических структур, что увеличивает риски возникновения постоянных осложнений, таких как нарушения чувствительности, потеря зубов, оро-синусальные и оро-назальные сообщения, патологический перелом челюсти, образование дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Метод декомпрессии для лечения пациентов с кистозными поражениями челюстей заключается в созда- нии искусственного свищевого хода между кистозной полостью и наружной средой путем введения в нее дренажной трубки. Главной его задачей является уменьшение размеров кистозной полости, что позволяет сохранить жизнеспособность вовлеченных в патологический процесс зубов, а также целостность важных прилегающих анатомических структур с уменьшением риска возникновения послеоперационных осложнений.
Клинические случаи. В статье представлены протокол и результаты применения декомпрессии в качестве первого этапа лечения трех пациентов с объемными кистозными поражениями нижней челюсти (НЧ) – одон- тогенной кератокистой, фолликулярной кистой и монокистозной формой амелобластомы, с последующем выполнением второго этапа – цистэктомии после завершения декомпрессии. Благодаря регенерации кортикальной и трабекулярной костной ткани, восстановлению стенок нижнечелюстного канала, спустя 9–11 месяцев после декомпрессии удалось снизить инвазивность второй операции и связанные с ней риски возникновения патологического перелома НЧ, нарушения чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва, а также сохранить жизнеспособность зубов с корнями, тесно прилегающими и нахо- дящимися непосредственно в кистозной полости.
Заключение. Декомпрессия может быть использована в качестве одноэтапного, консервативного хи- рургического метода лечения либо в сочетании с последующей цистэктомией при лечении пациентов с кистозными поражениями челюстей. При агрессивных поражениях челюстей рекомендовано выполнение второго, радикального этапа хирургического лечения. Метод рекомендуется применять при обширных ки- стозных поражениях челюстей; поражениях, находящихся в непосредственной близости или прилегающих к нижнечелюстному каналу, основанию НЧ, верхнечелюстной пазухе, глазнице, полости носа, верхушкам корней зубов; кистозных поражениях у детей и лиц преклонного возраста с целью снижения травматичности и объема хирургического вмешательства.
Ключевые слова: декомпрессия, цистостомия, цистэктомия, энуклеация, радикулярная киста, фолликулярная киста, кератокиста, амелобластома, нижняя челюсть, перелом челюсти
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Аналитическая работа выполнена за счет собственных источников авторов.

Cystic lesions of the jaws, including cysts and cystic neoplasms, are one of the most common pathologies of the maxillofacial region. Reaching large sizes, they present serious difficulties in the treatment of patients, due to the involvement of important anatomical structures in the pathological process, which increases the risk of permanent complications occurrence, such as sensitivity disorders, loss of teeth, orosinusal and oronasal communications, pathological fracture of the jaw, formation of defects and deformations of the maxillofacial region. The method of decompression for the treatment of patients with cystic lesions of the jaws consists in creation of an artificial fistulous passage between the cystic cavity and the external environment by inserting a drainage tube into it. Its main goal is to reduce the volume of the cystic cavity, which allows maintaining the viability of the teeth involved in the pathological process, as well as the integrity of important, adjacent anatomical structures, with a decrease in the risk of postoperative complications. The article presents the protocol and results of the use of decompression as the first stage of treatment of three patients with large mandibular cystic lesions – odontogenic keratocyst, follicular cyst and unicystic ameloblastoma, followed by the second stage cystectomy after decompression was completed. Due to the regeneration of cortical and trabecular bone tissue, restitution of the mandibular canal walls, after 9-11 months of decompression, it was possible to reduce the invasiveness of the second surgery and the associated risks of a pathological fracture of the mandible, impaired sensitivity in the zone of innervation of the lower alveolar nerve, and also maintain viability of the teeth with roots closely adjacent to or located in the cystic cavity. Decompression can be used as a single-stage, conservative surgical treatment, or in combination with subsequent cystectomy in the treatment of patients with cystic lesions of the jaws. In cases of aggressive lesions, it is recommended to perform the second, radical stage of surgical treatment. The method is recommended for: extensive cystic lesions of the jaws; lesions located in close proximity or adjacent to the mandibular canal, the base of the lower jaw, the maxillary sinus, the orbit, the nasal cavity, the apices of the roots of the teeth; cystic lesions in children and the elderly, in order to reduce the trauma and volume of surgery.
Keywords: decompression, cystostomy, cystectomy, enucleation, radicular cyst, follicular cyst, keratocyst, ameloblastoma, mandible, jaw fracture
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-forprofit sectors.

Введение Кистозные поражения верхней и нижней челюстей, включа- ющие кисты и кистозные новообразования, являются одними из наиболее частых патологий поражающих челюстно-лицевую область [1–7]. Достигая больших размеров, они представляют серьезные сложности в лечении пациентов ввиду вовлечения в патологи- ческий процесс важных анатомических структур [8–10]. Лечение при небольших кистозных поражениях представляется срав- нительно легким и безопасным и чаще всего включает цист- эктомию без риска повреждения прилегающих анатомических образований. Лечение при объемных поражениях челюстей является более сложной задачей, с более высоким риском возникновения постоянных осложнений [11]. Известно, что повышение внутрикистозного давления жид- кости приводит к увеличению размеров поражения [12]. Рост давления является следствием десквамациии эпителиаль- ных клеток, составляющих оболочку кисты, с последующим высвобождением их внутриклеточного состава в кистозную полость. Это приводит к повышению осмотического давления, что в результате вызывает рост внутрикистозного гидроста- тического давления и, соответственно, увеличению размеров кистозного поражения. Активный воспалительный процесс, происходящий в оболочке кисты, также играет важную роль в ее росте и резорбции прилегающей костной ткани [13]. Метод декомпрессии, предложенный E.H. Thomas в 1947 г. для лечения пациентов с кистозными поражениями челюстей, заключается в создании искусственного свищевого хода между кистозной полостью и наружной средой путем введения в нее дренажной трубки. Главной задачей метода является постепен- ное уменьшение кистозной полости, что позволяет сохранить жизнеспособность вовлеченных в патологический процесс зубов, а также целостность важных, прилегающих сосудисто- нервных структур с уменьшением риска возникновения ряда послеоперационных осложнений [14]. Клинический случай 1 Пациентка 61 года обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с жалобами на наличие новообразования и смещение зубов в области ниж- ней челюсти (НЧ) справа. Появление новообразования отметила около 4 месяцев назад. Госпитализирована в клинику челюстно- лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с диагнозом «Кератокиста переднего и бокового отделов тела НЧ справа». С целью предоперационной подготовки пациентка была обследована. На предоставленной конусно-лучевой компьютер- ной томограмме (КЛКТ) челюстей отмечено наличие кистозного поражения с четкими ровными контурами в области подборо- дочного и бокового отделов тела НЧ справа, с деформацией тела челюсти и вздутием кортикальной пластины с ее смещением в вестибулярную и язычную стороны. Отмечено смещение корней зубов 43 и 44, тесное прилегание корней зубов 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 к кистозной полости. По данным электроодонтометрии (ЭОМ), зубы 32, 31, 41, 42, 43 жизнеспособны. Зубы 44, 45 ранее эндодонтически пролечены. Учитывая объем поражения и высокий риск осложнения ради- кальной операции по удалению оболочки в виде повреждения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка справа, нару- шения жизнеспособности зубов, находящихся в патологическом очаге, а также патологического перелома челюсти, ввиду значи- тельного истончения кортикальной пластины, принято решение первым этапом выполнить декомпрессию кисты, биопсию. Операция декомпрессии проведана под местной анестезией путем инфильтрации раствора артикаина 4% с добавлением адреналина в соотношении 1:200 000 в мягкие ткани пред- дверия полости рта в области планируемого проведения тре- панационного отверстия на наружной поверхности тела НЧ. После разреза слизистой оболочки и надкостницы проведено скелетирование участка кортикальной пластинки челюсти и формирование трепанационного отверстия диаметром около 10 мм. Костная ткань в области сформированного окна удалена, участок оболочки кисты в данной области иссечен и направлен на гистологическое исследование. При вскрытии полости кисты получена кашицеобразная, белесоватого цвета рыхлая масса. Далее полость обильно промыта физиологическим раствором с активной аспирацией содержимого. Для изготовления деком- прессионной трубки использовали фрагмент назогастрального зонда из поливинилхлорида диаметром 8 мм. Обязательным условием являлось формирование боковых отверстий диаме- тром 1–2 мм в стенках трубки для исключения ее обтурации и создания условий нормального функционирования. Дренажную трубку ввели в кистозную полость до контакта с задней стен- кой. Около 2 см трубки оставили за пределами полости для прохождения через околочелюстные мягкие ткани и фикса- ции ее конца лигатурной проволокой к прилегающим зубам. Наличие рентгеноконтрастной полосы по всей длине стенки трубки служило для оценки ее положения при контрольных рентгенологических исследованиях в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Гистологическое исследование удаленного во время операции материала подтвердило диагноз. В послеоперационном периоде пациентка была обучена уходу за декомпрессионной трубкой, включавшим промывание ее и кистозной полости раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 2–3 раза в сутки с помощью шприца, а также поддержа- нию гигиены полости рта. Контроль положения и работы трубки проводился врачом еженедельно в течение первого месяца после операции и далее ежемесячно до окончания периода декомпрессии. Контрольные рентгенологические исследования для оценки степени регенерации костной ткани провели через 4 и 9 месяцев после декомпрессии. Спустя 11 месяцев после уменьшения кистозной полости более чем на 50% (по результатам контрольной КЛКТ челюстей), выполнена операция энуклеации – удаление остаточной оболоч- ки кератокисты с ушиванием послеоперационной раны наглухо под комбинированным эндотрахеальным наркозом (рис. 1). Благодаря регенерации кортикальной и трабекулярной кост- ной ткани, восстановлению стенок нижнечелюстного канала удалось снизить инвазивность второй операции, а также свя- занные с ней риски возникновения патологического перелома НЧ и нарушения чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва. Восстановление костной ткани в области верхушек корней, тесно прилегающих к кистозной полости зубов, позволило сохранить их жизнеспособность, что под- тверждено ЭОМ, выполненной в послеоперационном периоде (рис. 2). Клинический случай 2 Пациентка 49 лет обратилась в клинику челюстно-лице- вой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с жалобами на наличие выбухания подбородочного отдела НЧ. Госпитализирована в клинику челюстно-лицевой хирур- гии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с диагно- зом «Фолликулярная киста тела НЧ. Ретенция и дистопия зубов 33, 34». С целью предоперационной подготовки пациентка была обследована. На предоставленной КЛКТ челюстей отмечено объемное кистозное образование тела НЧ с четкими, ровны- ми контурами, распространяющееся в проекции зубов 37–45. Отмечена деформация наружной кортикальной пластинки НЧ в виде выбухания в подбородочном отделе ее тела с выраженным истончением. Ретинированные и дистопированные зуба 33, 34 находятся в кистозной полости. Верхушки корней зубов 36, 35, 32, 31, 41, 42, 43, 44 расположены в полости. Определена ретенция и дистопия зуба 23. По результатам ЭОМ зубы 35, 32, 31, 41, 42, 43, 44 жизнеспособны. Зуб 36 ранее эндодонтически пролечен (рис. 3). Учитывая большой объем поражения, высокий риск осложне- ний операции цистэктомии в виде нарушения жизнеспособности зубов, находящихся в кистозной полости, патологического пере- лома НЧ, а также повреждения нижних альвеолярных сосудисто- нервных пучков, принято решение первым этапом выполнить декомпрессию кисты, биопсию. Операция декомпрессии была проведана под местной анесте- зией по ранее описанному хирургическому протоколу с отличием в том, что в данном случае изначально удалили находящие- ся в кистозной полости ретинированные и дистопированные зубы 33, 34 через доступ в вестибулярной кортикальной пла- стинке челюсти, который послужил трепанационным окном для введения декомпрессионной трубки. Участок оболочки кисты был иссечен и отправлен на гистологическое исследо- вание, при этом из кистозной полости была получена опалес- цирующая, желтоватого цвета жидкость. Результат гистоло- гического исследования удаленного материала подтвердил диагноз. В послеоперационном периоде пациентка была обучена уходу за декомпрессионной трубкой и поддержанию гигиены полости рта. Контроль положения и работы трубки, а также контрольные рентгенологические исследования проводили по описанному протоколу. Спустя 9 месяцев после уменьшения кистозной полости более чем на 50%, была выполнена энуклеация – иссечение остаточной оболочки фолликулярной кисты с ушиванием послеопераци- онной раны наглухо под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Благодаря восстановлению костной ткани в области верхушек корней, находящихся в кистозной полости зубов, удалось сохранить их жизнеспособность, что подтверждено ЭОМ (рис. 3). Клинический случай 3 Пациентка 19 лет обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с жало- бами на объемную припухлость в области НЧ справа. Впервые отметила наличие припухлость около 4 лет назад. Оперирована дважды по месту жительства с по поводу амелобластомы НЧ. Госпитализирована в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава РФ с диагнозом «Рецидив амелобластомы (монокистозная форма) тела и ветви НЧ спра- ва». Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) черепа в костном и мягкотканном режимах, с шагом срезов 0,6 мм. Учитывая большой объем поражения, и высокий риск осложнения радикальной операции по удалению оболочки новообразования, принято решение первым этапом выполнить декомпрессию. Операция декомпрессии проведана по ранее описанному хирургическому протоколу. Участок оболочки новообразования иссечен и направлен на гистологическое исследование. При вскрытии полости новообразования получена опалесцирующая жидкость светло-желтого цвета. Гистологическая верификация подтвердила диагноз. Спустя 10 месяцев после уменьшения кистозной полости более чем на 50% выполнена операция энуклеации – удаление остаточного новообразования с ушиванием послеоперацион- ной раны наглухо, под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Благодаря регенерации кортикальной и трабекуляр- ной костной ткани, восстановлению стенок нижнечелюстного канала и возвращению нижнего альвеолярного сосудисто- нервного пучка в анатомическое положение, удалось снизить инвазивность второй операции, а также связанные с ней риски возникновения патологического перелома НЧ и нарушения чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва (рис. 4). Обсуждение В качестве малоинвазивного хирургического метода лечения операция декомпрессии предполагает введение и фиксацию в кистозную полость дренажной трубки с целью формирования свищевого хода между ней и наружной средой, в роли которой могут служить полости рта или носа, верхнечелюстная пазу- ха. Основной задачей при этом является уменьшение объема кистозного поражения благодаря снижению внутриполостного давления, что способствует постепенной регенерации костной ткани [15, 16]. Рост интереса к декомпрессии обусловлен тем, что более радикальные хирургические методы лечения в случае объемных кистозных поражений челюстей, такие как цистэктомия, краевые или сегментарные резекции челюстей, нередко сопровождаются возникновением серьезных осложнений (нарушение чувстви- тельности, потеря зубов, оро-синусальное и оро-назальное сообщения, патологический перелом челюсти, образование дефектов и деформаций) [11]. Лечение при их возникновении требует немалых усилий и финансовых затрат ввиду необходи- мости выполнения сложных реконструктивных операций для восстановления целостности челюсти, что увеличивает операци- онные риски и наносит донорский ущерб. Эффективность при- менения декомпрессии доказана результатами многочисленных исследований в случае радикулярных и фолликулярных кист, одонтогенных кератокист и монокистозных амелобластом [17, 18]. В настоящее время декомпрессия позиционируется как первый этап хирургического лечения при объемных кистозных поражениях челюстей, после достижения результатов которо- го следует выполнять цистэктомию, т.к. уменьшение объема кистозной полости является недостаточным для использования данного метода в качестве окончательного. Однако несомненно большое значение имеет снижение инвазивности второго хирур- гического вмешательства [17]. Метод рекомендуется применять при обширных кистозных поражениях челюстей; поражениях, находящихся в непосредственной близости или прилегающих к нижнечелюстному каналу, основанию НЧ, верхнечелюстной пазухе, глазнице, полости носа, верхушкам корней зубов; кистозных поражениях у детей и лиц преклонного возраста, с целью снижения травматичности и объема хирургического вмешательства [16, 19]. Радикулярные кисты. При обширных радикулярных кистах декомпрессия может быть применена до или вместо апикальной хирургии. Метод способствует регенерации кости при больших, сохраняющихся после проведенного эндодонтического лечения кистах. Однако в литературе представлены случаи успешного восстановления костной ткани лишь после декомпрессии таких очагов, без применения вспомогательных эндодонтического лечения и апикальной хирургии [20]. Одонтогенные кератокисты. Данные исследований указыва- ют на хорошие результаты при использовании декомпрессии в случае одонтогенных кератокист, сопоставимые с другими кистозными поражениями [19]. Частота рецидивирования одон- тогенных кератокист варьируется в пределах от 0 до 62,5% случая [21]. Особенностью одонтогенных кератокист является наличие кератинизированных клеток в их полости, продуци- рующих кератин. Благодаря этому поддерживается высокий уровень осмолярности, что наряду с высокой протеолитической активностью приводит к увеличению объема кист [22]. Операция декомпрессии приводит не только к уменьшению объема кера- токист, но и к подэпителиальному воспалению с утолщением оболочки, а также снижению агрессивности в результате мета- плазии эпителия с потерей паракератинизации после деком- прессии длительностью не менее 9 месяцев, с последующим достижением более легкого отделения оболочки от костных стенок [16, 23]. Частота дедифференциаций эпителия оболочки кератокисты после декомпрессии достигает 83% случаев [16]. Учитывая высокую частоту рецидивирования кератокист после хирургического лечения, после этапа декомпрессии рекомендо- вано проведение цистэктомии [3, 16, 19]. При таком двухэтапном подходе к лечению, частота их рецидивирования не превышает 8,7% [16]. Монокистозные амелобластомы. Данные литературы свиде- тельствуют о целесообразности применения декомпрессии при лечении пациентов с монокистозным вариантом амелобластомы ввиду хороших результатов, и применением более радикальных методов лечения в случае со`лидных и поликистозных форм амелобластомы [8]. Монокистозные амелобластомы хорошо отграничены от окружающих тканей фиброзной капсулой, в то время как другие формы амелобластомы обладают инва- зивным ростом, что повышает риски рецидива после лече- ния. Кроме того, другие формы амелобластомы чаще имеют со`лидную структуру с возможным наличием псевдо-кистозных пространств, что ограничивает применение декомпрессии [24]. Вне зависимости от вида кистозного поражения челюсти, показанием к завершению декомпрессии и выполнению цист- эктомии является уменьшение кистозной полости на 50–60% от исходного объема, что соответствует срокам декомпрессии от 6 до 14 месяцев [16, 23]. Заключение Декомпрессия может быть использована в качестве одно- этапного хирургического метода лечения, либо в сочетании с последующей цистэктомией при лечении пациентов с кистоз- ными поражениями челюстей. При агрессивных поражениях челюстей, рекомендовано выполнение второго, радикального этапа хирургического лечения. Среди достоинств декомпрессии следует отметить мини- мальную инвазивность и возможность ее проведения в усло- виях местной анестезии; проведение одномоментной биопсии; амбулаторное лечение или сокращение сроков госпитализа- ции и послеоперационной реабилитации. Важным аспектом также является возможность сохранения жизнеспособности и целостности зубов, прилегающих или находящихся в кистозной полости, а также временных зубов и зачатков постоянных зубов с минимизацией рисков нарушения роста лицевого скелета у детей. Основным недостатком применения декомпрессии является наличие дренажной трубки в полости рта и оро-кистозного сообщения, а также необходимость обеспечения ухода за ней и контрольных визитов к врачу, что доставляет определенные неудобства пациенту, роль которого в достижении результата лечения значительно возрастает и должна быть подробно обсу- ждена на предоперационном этапе для налаживания тесного сотрудничества с врачом.