Причины и профилактика послеоперационных осложнений при проведении хирургически-ассоциированного расширения верхней челюсти по данным анализа историй болезни

По данным историй болезни 438 пациентов со скелетным сужением верхней челюсти проведен анализ причин послеоперационных осложнений при проведении хирургического лечения, разработаны методы их профилактики.
Цель. Анализ историй болезни пациентов, которым проводилось хирургически-ассоциированное расши- рение верхней челюсти.
Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ архива Санкт-Петербургского «Института красоты «Галактика» с августа 2016 г. по ноябрь 2024 г.
Результаты. Описаны полученные послеоперационные осложнения, меры их профилактики и методы лечения осложнений. В 438 клинических случаях получено 19 послеоперационных осложнений.
Заключение. Представлены оптимальные варианты профилактики и лечения послеоперационных осложнений при аппаратурно-хирургическом лечении сужения верхней челюсти.
Ключевые слова: сужение верхней челюсти, челюстно-лицевая хирургия, осложнения, ороназальное сообщение, SARPE, сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии, вестибулоназальное сообщение, небный шов, остеотомия верхней челюсти, дистрактор.

We analyzed the medical records of 438 patients with skeletal narrowing of the maxilla to analyze the causes ofpostoperative complications after surgical treatment and developed methods of their prevention.Purpose of the study. To analyze the medical records of patients who underwent surgically assisted rapid palatalexpansion.
Material and methods. We analyzed the medical records of 438 patients who underwent surgically assisted rapidpalatal expansion during the period from August 2016 to November 2024.
Results. The article summarizes the resulting postoperative complications, describes preventive measuresand methods of treating complications. According to the analyzed data of 438 clinical cases, 19 postoperativecomplications occurred.
Conclusions. We propose an optimal prevention and treatment strategy for postoperative complications aftersurgically assisted rapid palatal expansion.
Keywords: narrow maxilla, maxillofacial surgery, complication, oronasal fistula, SARPE, dentofacial anomalies,vestibulonasal communication, palatal suture, maxillary osteotomy, distractorConflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.Funding. There was no funding for this study

ВведениеПо данным Ф.Я. Хорошилкиной, сужение верхней челю-сти (ВЧ) встречается в 62,3% от общего числа выявленныхсочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий [1]. У детей,по анализу M.C.D. Andrucioli, частота трансверзальных нару-шений составляет 8–18% случаев [2]. Среди взрослых, поданным О.И. Арсениной, сужение ВЧ встречается в 10–32%случаев [3]. По завершении роста скелета лицевого черепа лечение суже-ния ВЧ выполняется аппаратурно-хирургической методикой,подразумевающей ослабление небного шва и контрфорсов ВЧ споследующей дистракцией накостным расширяющим аппаратом.Метод известен как хирургически ассоциированное расширениеВЧ или SARPE (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion) [4].В настоящее время хирургически ассоциированное расширениеВЧ внедряется в рутинную практику все большего числа частныхклиник и государственных челюстно-лицевых стационаров различных стран [5]. Тенденция к росту числа таких операций сохраняетсяввиду распространенности сочетанных зубочелюстно-лицевыханомалий, а, главное, готовности и понимания врачами-орто-донтами какие возможности в лечении может дать хирургия [6].Однако, чем больше операций проводится, тем больше впрактике хирурга появляется осложнений [7]. Несмотря на то,что процент осложнений минимален [8], знание их вариантов ипутей разрешения поможет челюстно-лицевому хирургу добить-ся более быстрой реабилитации пациента.При операции остеотомии в области небного шва могут воз-никнуть следующие интраоперационные осложнения:• кровотечение;• перфорация слизистой оболочки твердого неба;• повреждение слизистой оболочки дна полости носа;• незавершенная остеотомия: проведение остеотомии не на всюдлину небных отростков или скулоальвеолярного гребня;• перелом сверла при накостной фиксации дистрактора;• повреждение корней зубов [9].В данной работе рассматриваются причины и пути устраненияпослеоперационных осложнений, которые могут приводить кодному из самых сложно устраняемых последствий – отсутст-вию кости в области расширения.Цель исследования: провести анализ всех историй болезнипациентов, которым проводилось хирургически-ассоцииро-ванное расширение ВЧ, описать полученные послеопераци-онные осложнения, меры профилактики и методы леченияосложнений.Материал и методыВыполнен ретроспективный анализ историй болезни изархива Санкт-Петербургского Института красоты «Галактика»с августа 2016 г. по ноябрь 2024 г. За указанный период про-ведено 438 аппаратурно-хирургических лечений сужения ВЧ усовершеннолетних пациентов. По имеющимся данным, быливыделены следующие послеоперационные осложнения:• расхождение краев послеоперационной раны с последующимформированием вестибулоназального сообщения;• расхождение краев слизистой оболочки твердого неба в обла-сти травмированной слизистой оболочки во время операции,с последующим формированием ороназального сообщения;• сочетанное формирование сообщений (в области операци-онного доступа и со стороны твердого неба);• несостоятельность расширяющего аппарата;• увеличение расстояния между крыльями носа, «широкий нос»после завершения этапа расширения;• некроз пульпы и потемнение коронки зуба;• рецессия десны;• носовое кровотечение;• несостоятельность расширения вследствие незавершеннойостеотомии;• утрата костного регенерата;• рецидив.Для понимания причин появления интра- или послеопераци-онных осложнений, необходимо иметь представление о техникепроведения классической операции остеотомии небного шва сосрединным распилом в области 11–21 зубов и распилом по LeFort нижнему типу.Обезболивание. Операция выполняется в условиях опера-ционной, под общим обезболиванием (внутривенная седация,ларингеальная маска или орофарингеальная интубация). Инфильтрация. Инфильтрация мягких тканей по верхнемусводу преддверия рта и слизистой оболочки дна носа проводитсяраствором местного анестетика (р-р Ультракаина Форте 1,7 мл вобъеме 4–6 карпулы) с дополнительным проведением небной ирезцовой проводниковой анестезии. Предварительная инфильтра-ция позволяет предупредить возникновение болевого синдромав послеоперационном периоде, минимизирует кровотечение израны и облегчает проведение отслойки в ходе операции.Грамотный выбор дизайна оперативного доступа являетсяпрофилактикой осложнения расхождения краев послеопера-ционной раны. Электроножом выполняется разрез в областиуздечки верхней губы, существует несколько вариантов разрезовдля формирования доступа к кости альвеолярного отростка ВЧи визуализации дна носа:– V-образный разрез;– вертикальный разрез, проходящий по уздечке;– Z-образный разрез;– горизонтальный разрез, отступя 0,5 см от переходной складкив области 14–12, 22–24 зубов (в случае проведения парасагит-тальной остеотомии с двумя параллельными вертикальнымираспилами ВЧ) [10].Из доступа скелетируется кость ВЧ в области альвеолярно-го отростка от 12 до 22 зуба, визуализируется нижний крайгрушевидного отверстия. Распатором Причарда отслаиваетсяслизистая оболочка дна носа от верхней (носовой) поверхно-сти небных отростков ВЧ и горизонтальных пластинок небныхкостей. Отслойка проводится на всю ширину дна носа от перего-родки до нижней носовой раковины. Задней границей отслойкислужат хоаны. Такой подход позволяет предупредить нарушениецелостности слизистой оболочки носовой полости.Распатором Причарда проводится поднадкостничная отслойкав области передней поверхности тела ВЧ в виде тоннеля отгрушевидного отверстия до скулоальвеолярного гребня. Длявизуализации будущей зоны распила удобен желобоватый рет-рактор Obwegeser, который позволяет завести его за гребень.При этом мягкие ткани оказываются смещенными от кости, апроекция корней зубов хорошо визуализирована.Оперативное действие. Длинной реципрокной пилой эндона-зально проводится подслизистая остеотомия небных отростков,слизистая оболочка дна носа приподнимается распатором. Длиннаяреципрокная пила заводится в тоннель на всю длину (4 см) иустанавливается на дно носа парасагиттально. Контроль глубиныпропила и предупреждение повреждения слизистой оболочкинеба проводится указательным пальцем оперирующего хирурга,заведенным со стороны полости рта. При ощущении движенияпод пальцем работа пилы прекращается. После этого аналогичноедействие проводится на противоположной стороне. На переднейповерхности альвеолярного отростка ВЧ под передней носовойостью распилы сходятся, образуя Y-образную фигуру, и продол-жаются до пришеечной части корней центральных резцов (рис. 1)Таким образом, носовая перегородка с частью кости альвеолярногои небных отростков ВЧ формируют отдельный фрагмент, которыйостается по центру, не учувствует в расширении, способствует луч-шему и более надежному остеогенезу в области двух вертикальныхраспилов. Без проведения остеотомии перегородки уменьшаетсяинвазивность операции, что минимизирует возникновение носо-вого кровотечения в послеоперационном периоде.Контроль глубины пропила указательным пальцем являетсяважным профилактическим действием, которое позволяет пре-дотвратить разрыв слизистой оболочки неба и, как следствие,появление такого осложнения, как расхождение краев слизистой оболочки твердого неба при дистракции с последующим форми-рованием ороназального сообщения и возможными развитиемвоспаления и утраты костного регенерата.Горизонтальный компонент остеотомии проводится той жереципрокной пилой, заведенной в поднадкостничный тоннель.При этом важным моментом является заведение конца пилы заскуло-альвеолярный гребень. Следует контролировать положе-ние пилы на необходимом удалении от корней зубов. Если онине контурируются, безопасная зона для пропила рассчитываетсятак: длина корня вдвое больше длины коронки зуба.При проведении остеотомии стенок верхнечелюстной пазухирекомендуется ориентировать пилу максимально горизонтально.Это позволит при последующей дистракции исключить нежела-тельный вертикальный компонент перемещения. Одним движе-нием проводится пропил как передней, так и внутренней стенкиверхнечелюстной пазухи (длина пилы 4 см позволяет провестипропил на необходимую глубину, не опасаясь за сохранностьнисходящей небной артерии, расположенной в задних отделах).Мобилизацию альвеолярного отростка ВЧ и дистальныхучастков неба проводят долотом сначала в горизонтальном,а затем (при недостаточной подвижности) и в вертикальномнаправлении под контролем указательного пальца со сторо-ны неба. При этом нет необходимости в полной вертикальноймобилизации фрагментов в области бугров ВЧ. Если проведен-ные манипуляции не обеспечивают достаточной подвижностикостных фрагментов, необходимо проведение остеотомии вобласти крыловидно-верхнечелюстного шва. Для этого про-водится разрез длиной 1,0–1,5 см вдоль дистальных отделовверхнего свода преддверия. Изогнутым распатором Obwegeserпроводится поднадкостничная отслойка в области бугра ВЧ доощущения упора распатора в наружную пластинку крыловидногоотростка. После этого изогнутым долотом Obwegeser проводитсякрыловидно-верхнечелюстное разъединение.Восстановление анатомических взаимоотношений. Первыйшов, который следует накладывать после проведенной опера-ции – погружной, с подшиванием к основанию крыльев носа.При этом необходимо с гиперкоррекцией сблизить ноздри ив момент накладывания шва, вывернуть губу. Это позволяетпредупредить развитие такого послеоперационного осложнения,как увеличение ширины расстояния между крыльями носа, кото-рое является следствием отслойки в области основания носа ипоследующей дистракции ВЧ и расширением носовых ходов.Рана в области слизистой оболочки верхнего свода преддве-рия ушивается узловыми швами Викрилом 2.0 или 3.0.Фиксация расширяющего аппарата. На последнем этапе операцииустанавливают дистрактор. Если говорить о расширяющих аппара-тах для ВЧ, то в нашей практике самым оптимальным вариантомкак для выполнения своих функций, так и для удобства пациента,является накостный дистрактор, состоящий из двух частей: винта,он официнальный, и пары крыльев из пластмассового базиса. Винтчетырьмя металлическими балками крепится в толщу базиса. Этостандартное решение для случаев, когда мы стремимся к корпус-ному расширению. Наличие индивидуально изготовленного базисаускоряет процесс припасовки аппарата во время операции, а такжепозволяет минимизировать риски повреждения корней зубов [11].Для случаев с небным торком боковых зубов (дистальный при-кус, ретрузия, смыкание по II классу II подкласса по Энглю) можетбыть оправдано применение аппарата Дерихсвайлера, дающегоэффект вестибулярного отклонения боковых зубов ВЧ [12].Для профилактики осложнения несостоятельности аппаратав послеоперационном периоде необходимо использовать при накостной фиксации винты длиной 14 мм. В данные параме-тры заложено предупреждение выталкивания винтов из костинебных отростков ВЧ послеоперационным отеком в областислизистой оболочки твердого неба. Если говорить о назубныхаппаратах, то для полноценной припасовки необходима уста-новка сепарационных колец между зубами, на которые будутнадеваться кольца дистрактора за 7 дней до операции.Обязательный рентгенологический контроль сразу послеоперации позволяет удостовериться в надежности фиксацииаппарата (шурупы должны находиться в кости альвеолярныхили небных отростков ВЧ, желательно бикортикально), чтоявляется профилактикой его дальнейшей несостоятельности.Необходим обязательный контроль завершенности распиловпо Le Fort нижнему типу, в случае незавершенной остеотомиивероятно получение одно- или двустороннего несостоятельногорасширения в послеоперационном периоде.Послеоперационное ведение. Активацию аппарата в после-операционном периоде необходимо начинать с 5-х суток вовремя осмотра пациента, но не позднее 7-х суток. В противномслучае возможно получить сращение фрагментов ВЧ до началадистракции. Решение проблемы – повторная операция.Период активации начинается с 4 оборотов винта «от техноло-гического отверстия к технологическому отверстию» дистрактора.Один оборот – 0,25 мм, это даст расширение в 1 мм. В этот жеприем (на 5-е сутки после операции) пациент обучается самосто-ятельно крутить винт, далее его активация идет в режиме – одиноборот, один раз в день, каждый день. Активация продолжа-ется в течение 3–5 недель, на этом этапе растягивается ещенесозревший костный регенерат до достижения необходимыхтрансверзальных параметров челюстей. В случае агрессивнойактивации расширяющего винта возможно получить повреждениесосудисто-нервных пучков центральных резцов, что приводит кнекрозу пульпы и изменению цвета зуба. В случае полученияданного осложнения необходимо эндодонтическое лечение.Чтобы избежать перерасширения винта дистрактора и, какследствие, его поломку, которая может привести к развитиюрецидива, необходимо контролировать параметры, заложенныев расширяющий винт производителем. Если винт рассчитанна расширение в 9 мм, то с учетом первого подкручивания на4 оборота, пациент в дальнейшем, в режиме 1 оборот 1 раз вдень, может активировать аппарат не больше 32 дней.При достижении необходимого результата выполняют контр-ольные фотопротокол и конусно-лучевую компьютерную томо-графию (КЛКТ). Пациент переходит в стадию стабилизации, ееначинают с момента консервации расширяющего винта, обычнодля этого используют жидкотекучий композит. Этап консервациидлится 2–3 месяца, в этот период происходит созревание костногорегенерата. После делается контрольный снимок КЛКТ, если наосновании полученных результатов мы получаем рентгенокон-трастную зрелую кость на необходимой степени расширения,можно приступать к снятию дистрактора [13].Результаты и обсуждениеЗа 8 с половиной лет клинических наблюдений 438 скелетныхсужений ВЧ у взрослых пациентов, и проведения лечения в объ-еме операции по хирургически-ассоциированному расширению,было получено суммарно 19 послеоперационных осложнений(табл. 1). Число прооперированных пациентов женского поласоставило 276 человек (возраст оперируемых от 18 до 50 лет),мужского пола – 162 человека (возраст оперируемых от 18 до 48 лет). Процент осложнений от общего числа случаев составляет4,4 (табл. 2).В нашей практике долгое время использовался вариантV-образного оперативного доступа. Кроме хорошей визуали-зации, данный дизайн на этапе восстановления анатомиче-ских взаимоотношений дает возможность увеличения объемаверхней губы приемом V-Y-пластики или ушиванием горизон-тальной раны вертикально. Однако иногда мы сталкивалисьс таким осложнением, как расхождение краев раны из-занесостоятельности швов. Причиной является перенатяжениеслизистой оболочки как из-за отека, так и из-за последующейна 5-й день после операции ежедневной дистракции ВЧ.Появление сообщения с ротовой полостью ведет к воспале-нию, которое в свою очередь может приводить к недостаточно-сти формирования костного регенерата. В случае расхождениякраев раны в послеоперационном периоде и поврежденияслизистой оболочки дна носа во время операции возможнообразование вестибулоназального сообщения, которое при-водит к полной гибели и отсутствию костного регенерата (рис.2). Данное осложнение редко, но встречалось в нашей пра-ктике, необходимость устранения требовала дополнительныхусилий: от ревизии раны с повторным плотным ушиванием,до реконструктивных операций, направленных на устранениеполученного дефекта альвеолярного отростка ВЧ. Все это спо-собствовало поиску нового варианта дизайна разреза, которыйбы свел на нет вероятность появления описанного осложнения.С точки зрения уменьшения механики перенатяжения сли-зистой оболочки верхнего свода преддверия, в раннем после-операционном периоде в сочетании с началом расширения ВЧоптимальными являются варианты вертикального разреза поуздечке верхней губы и Z-образный разрез. Однако, применяявертикальный разрез, мы сталкиваемся с другой проблемой– худшей визуализацией доступа, ограниченностью манев-ров и движения, что приводит к повышенной механическойнагрузке на слизистую оболочку во время операции: на этапахотслойки, распила и мобилизации фрагментов существенновозрастает риск чрезмерного повреждения или отрыва сли-зистой оболочки. Разрез из вертикального «превращается»в L- или Г-образный, нередко горизонтальная часть разрываидет по границе подвижной и прикрепленной слизистой обо-лочки. В нашей практике горизонтальный разрез вдоль уздечкиверхней губы применялся недолго, однако разрывы слизистойоболочки случались часто, и хотя осложнений с формирова-нием свища и потерей костного регенерата мы не наблюдали,вероятность расхождения швов в области прикрепленнойнеподвижной слизистой оболочки высока.Выполнение разреза с выкраиванием симметричных встреч-ных треугольных лоскутов по А.А. Лимбергу позволяет добить-ся не только хорошей визуализации доступа на протяжениихода операции, но и оптимально плотного ушивания раны,что создает наилучшие условия для заживления [14]. Прииспользовании Z-образного дизайна разреза с 2022 г. (см.табл. 1) мы ни разу не столкнулись с проблемой расхождениякраев раны и несостоятельности швов (рис. 3).Важный технический момент: при проведении разрезовнеобходимо выполнять манипуляции, не приближаясь к сли-зистой оболочке красной каймы. Это позволит предупредитьее деформацию при натяжении лоскута, обращенного осно-ванием к краю губы.В случае возникновения вестибулоназального сообщения состороны верхнего свода преддверия необходима операция под местной анестезией в амбулаторных условиях, суть которойзаключается в иссечении хода сообщения, ревизии содержи-мого, закрытия сообщения техникой Z-пластики в областирубца по типу пластики уздечки верхней губы.Если говорить про ороназальное сообщение со сторонынеба, то тактика состоит изначально в ожидании завершенияэтапов лечения с использованием расширяющего аппара-та (этап активации винта 3–5 недель, ретенционный пери-од – 2,5–3,0 месяца). После снятия дистрактора необходимовыждать неделю, это время, необходимое слизистой обо-лочке для восстановления травмированных областей фик-сации аппарата (места вкрученных мини-шурупов, давлениябазиса). Техника закрытия сводится к операции под местнойанестезией в амбулаторных условиях: ревизии содержимо-го сообщения, иссечения хода сообщения и его сшиваниядля образования внутренней выстилки в сторону дна носа,закрытия сообщения путем выкраивания параллельных треу-гольных лоскутов (или языкообразного лоскута) на слизистойоболочке твердого неба, сближения их медиальных сторондруг к другу, ведения раны, заживающей вторичным натяже-нием под турундой и защитной пластиной в течение 2 недель(рис. 4).В случае сочетанного сообщения тактика оперативноголечения также сочетает в себе оба вышеописанных способа(рис. 5).Утрата костного регенерата диагностируется на основе дан-ных исследования КЛКТ спустя 3,5 месяца после проведениясрединной остеотомии небного шва, только после этого срокавозможно объективно дифференцировать те участки кости,которые не были затронуты воспалением и минерализовались,и окончательно утраченную кость.В случае частичной гибели регенерата, сохранения целост-ности кости альвеолярного отростка на всем протяжении,наличия костных мостиков между правой и левой сторонами,можно ограничиться только ревизией области развития ослож-нения и впоследствии разрешить врачу-ортодонту сближатьзубы в область расширения челюсти.Однако в случае тотальной гибели костного регенерата, споявлением полноценного дефекта альвеолярного и небных отростков ВЧ необходима костнопластическая операция потипу закрытия расщелины – редукция дефекта за счет сбли-жения костных фрагментов.При расхождении крыльев носа по завершении дистракциии неудовлетворительном эстетическом эффекте для пациентанеобходимо выполнить повторную отслойку от кости ВЧ вну-триротовым доступом (выполнить горизонтальные разрезы,отступя от переходной складки 0,5 см в области 12–13, 22–23зубов) и провести наложение погружного шва через основаниякрыльев, выполнить их сближение с гиперкоррекцией.В случае появления рецессии десны в области центральныхрезцов все пародонтологические операции необходимо про-водить не раньше завершения ортодонтического сближенияв область образованной диастемы.При несостоятельности аппарата в послеоперационномпериоде необходимо выполнить немедленную его починку ипровести повторную фиксацию. Раннее же извлечение аппа-рата с пропуском ретенционного периода (минимум 2,5 месяцапосле завершения этапа расширения) и контроля созреваниякостного регенрата приводит к рецидиву и необходимостиповторной операции [15].В случае возникновения в раннем или позднем послеопе-рационных периодах кровотечения из носа, в большинствеслучаев связанного с травмой перегородки носа, необходимовыполнение передней или задней тампонады.ЗаключениеПри проведение срединной остеотомии ВЧ ключевой задачейявляется создание недостающего объема и периметра костиальвеолярного гребня путем растяжения костного регенератапри активации дистракционного аппарата. Утрата же костногорегенерата приводит к появлению дефекта альвеолярногоотростка ВЧ, что противоречит ключевой задаче операциихирургически ассоциированного расширения ВЧ.Для предупреждения развития послеоперационных ослож-нений необходим грамотный подход к выполнению техникиоперации, начиная буквально с первого касания скальпеля.Выбор Z-образного дизайна разреза, правильная техникавыполнения вертикального распила с тактильным контролемв области слизистой оболочки твердого неба и плотное уши-вание раны без перенатяжения слизистой оболочки верх-него свода преддверия максимально предотвращают рискинесостоятельности швов, повреждения слизистой оболочкитвердого неба, появления вестибулоназального или орона-зального сообщений, свищевого хода, воспаления и утратыкостного регенерата.Внедрение в практику наложения погружного шва черезоснования крыльев носа позволяет предотвратить появлениенежелательного эстетического эффекта «широкого носа»после дистракции.Выбор шурупов, фиксирующих накостный дистрактор, дли-ной 14 мм, заблаговременное создание тремм сепарационны-ми кольцами при использовании назубного расширяющегоаппарата и контроль параметров максимального расширения,заложенных производителем винта, предотвращают несосто-ятельность устройства, а соблюдение временных стандартовкаждого из послеоперационных этапов способствует стабиль-ным результатам без рецидивов.Щадящая отслойка слизистой оболочки дна носа, сохране-ние перегородки носа и выполнение двух срединных распилов справа и слева от нее уменьшает риски появления носовогокровотечения в послеоперационном периоде.