Поиск оптимального режущего инструмента в реконструктивной хирургии гортани и трахеи

Целью исследования был сравнительный анализ заживления ран после воздействия на ткани обычным скальпелем, ультразвуковым скальпелем (УЗС) и радионожом при проведении реконструктивно-пластиче- ских операций на полых органах шеи.

Материал и методы. Всего пролечены 55 пациентов с хроническими рубцовыми стенозами гортани и трахеи, которым выполнены операции ларинготрахеопластика и ушивание ларинготрахеального дефекта. Проведено сравнение заживления ран после этапных реконструктивно-пластических операций на полых органах шеи в зависимости от способа воздействия на ткани. Применялись следующие виды хирургического воздействия на ткани: обычный скальпель, УЗС (ультразвуковой хирургический аппарат «ЛОРА-ДОН», Россия) и радионож «Сuris» (Sutter, Германия). Выделены 2 группы пациентов: 1-я (n=26) – после ларинготрахеопла- стики, 2-я (n=37) – после ушивания ларинготрахеального дефекта. Характер заживления послеоперационной раны оценивали на основании динамического визуального наблюдения за послеоперационной областью, при этом выделено несколько исходов заживления: первичное заживление, частичное расхождение швов и полное расхождение швов с последующим вторичным заживлением.

Результаты. Первичное заживление раны после ларинготрахеопластики с использованием радионожа происходило достоверно чаще (р<0,001), чем при использовании скальпеля (75,0 и 43,3% соответственно). При этом в случае применения скальпеля частичное расхождение швов происходило практически в половине операций (43,3%). Из всех использованных способов разрезания тканей частичное расхождение швов проис- ходило реже всего при применении радионожа (25,0%). При этом в случае использования скальпеля частич- ное расхождение швов (43,3%) отмечалось достоверно чаще (р<0,001), чем при использовании радионожа. Полное расхождение швов, как наиболее тяжелый исход заживления, во всех случаях наблюдалось редко. Заключение. Заживление раны после пластики дефекта гортани и/или трахеи первичным натяжением наи- более часто происходит при использовании радионожа и УЗС (77,2 и 66,6%). При использовании обычного скальпеля кожная рана заживает первичным натяжением в 60% случаев. Частичное расхождение швов и образование свищей при использовании радионожа наблюдается в 22,8%. Полное расхождение швов (11,1%) чаще всего происходит при использовании УЗС, что достоверно чаще (р<0,05), чем при рассечении тканей обычным скальпелем. Наилучшие результаты по заживлению раны получены в случае использования ра- дионожа. При сравнении радионожа со скальпелем и УЗС первичное заживление происходит достоверно чаще (р<0,001 и р<0,01 соответственно).

Ключевые слова: стеноз гортани, стеноз трахеи, этапные реконструктивно-пластические операции, ультразвуковой скальпель, радиоволновая хирургия

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

The aim of the study was a comparative analysis of wound healing after tissue exposure to a conventional scalpel, an ultrasound scalpel, and a radiowave surgery device during reconstructive plastic surgery on hollow neck organs. Material and methods. A total of 55 patients with chronic cicatricial stenosis of the larynx and trachea were treated, who underwent laryngotracheoplasty and laryngotracheal defect suturing. We compared wound healing after staged reconstructive plastic surgery on the hollow neck organs with different methods of tissue treatment. The following types of surgical exposure on tissues were used: conventional scalpel; ultrasonic scalpel (ultrasound surgical device “LORA-DON”, Russia), and radiowave surgery device «Сuris» (Sutter, Germany). Two groups of patients were identified: 1 – after laryngotracheoplasty (n=26), 2 – after the laryngotracheal defect suturing (n=37). Postoperative wound healing was assessed with dynamic visual observation of the postoperative area, and several healing outcomes were identified: primary healing, partial surgical wound dehiscence, and complete wound dehiscence followed by secondary healing.

Results. Primary wound healing after laryngotracheoplasty was significantly more frequent with a radio knife (p<0.001) than with a scalpel (75.0% and 43.3%, respectively). At the same time, in the case of using a scalpel, partial wound dehiscence occurred after almost half of the operations (43.3%). Of all the methods used for cutting tissues, partial wound dehiscence occured least often when using a radio knife (25.0%). After using a scalpel, partial wound dehiscence (43.3%) was noted significantly more often (p<0.001) than with a radio knife.

Conclusion. Complete wound dehiscence, the most unfavorable outcome of healing, was rarely observed in all cases. Primary wound healing after plasty of a defect of the larynx and/or trachea most often occurred when using a radio knife and an ultrasonic scalpel (77.2% and 66.6%). When using a conventional scalpel, the skin wound healed primarily in 60% of cases. Partial wound dehiscence and the formation of fistula was observed in 22.8% when using a radio knife. Complete wound dehiscence (11.1%) most often occurred when using USS, which was significantly more common (p<0.05) than in the conventional scalpel group. The best results in wound healing were obtained with a radio knife. Primary healing occurs significantly more often in the radio knife group compared with scalpel and USS, (p<0.001 and p<0.010, respectively).

Key words: laryngeal stenosis, tracheal stenosis, staged reconstructive plastic surgery, ultrasonic scalpel, radiowave surgery

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение
Лечение хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи представляет собой одну из сложнейших задач современной оториноларингологии. Число таких больных достаточно велико, а лечение подобных поражений сложно, длительно и не всегда достаточно успешно [1, 2]. По данным отечественных и зару- бежных авторов, в 75–95% случаев причиной стенозирования гортани и трахеи являются ятрогенные причины, такие как инту- бация, искусственная вентиляция легких и трахеостомия [3–9].
Основными факторами, влияющими на частоту возникнове- ния постинтубационных стенозов гортани и трахеи, являются длительность интубации, тяжелая сопутствующая патология, излишние манипуляции с эндотрахеальной трубкой, плохой уход, а также высокое давление манжетки интубационной трубки [10, 11].
Несмотря на достаточно хорошо изученные патогенетические механизмы развития рубцовых стенозов гортани и трахеи, их профилактика, ранняя диагностика и лечение до сих пор вызы- вают трудности [12].

Можно выделить основные виды хирургического лечения хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи:
• Эндоларингеальные вмешательства.
• Этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО).
• Циркулярная резекция трахеи, гортани с формированием
анастомоза «конец в конец».
За последние годы проведено множество исследований с целью поиска оптимального режущего инструмента в хирургии. В попытке решить эту проблему мы провели сравнительный анализ заживления ран после воздействия на ткани обычным скальпелем, ультразвуковым скальпелем (УЗС) и радионожом при проведении реконструктивно-пластических операций на полых органах шеи.
Кроме обычного скальпеля для рассечения тканей можно использовать различные источники энергии, в частности – ультразвук. Принцип действия УЗС основан на генерировании механических колебаний, которые передаются на рабочую часть инструмента. Коагуляция и рассечение достигается при непосредственном соприкосновении колеблющегося лезвия с тканью. При этом происходит изменение естественных свойств коллагена тканей с образованием коагулянта. УЗС обладает небольшим повреждающим воздействием на ткани и доста- точно выраженным гемостатическим эффектом [13, 14]. При воздействии ультразвука в биологических тканях происходит несколько физических явлений: поглощение, отражение коле- баний, выделение тепла, возбуждение колебаний и возникновение потоков биологических жидкостей. Тепловое повреждение тканей незначительно [15, 16]. Кроме того, УЗС не предполагает прохождения электрического тока через тело пациента, что особенно важно при наличии имплантированных водителей ритма, протезов крупных суставов и т.д. [17]. В связи с этим представляет большой практический интерес оценка эффек- тивности их применения при оперативных вмешательствах на гортани и трахее.
Современный рынок медицинского оборудования также позволяет выполнять хирургические вмешательства с использованием радиоволн высокой частоты. С помощью этого метода можно выполнить бесконтактный разрез тканей. Рассекающий эффект достигается не за счет механического давления, а за счет тепла при сопротивлении тканей в момент проникновения в них высокочастотных волн. Благодаря этому клетки, встреча- ющиеся на пути волн, подвергаются испарению. Рассекаемая ткань раздвигается в стороны и не подвергается термическому воздействию. В зависимости от сочетания ряда факторов: мощ- ности воздействия, вида тока, размера рабочей части активного электрода, возможны разрезание, коагуляция, фульгурация [18, 19].

Материал и методы
В ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского традиционно применяются этапные реконструктивно-пластические операции. Данная методика включает в себя определенную последова- тельность действий: 1) операция ларинготрахеопластика; 2) формирование просвета дыхательных путей на Т-образной трубке; 3) «контрольный период» без Т-образной трубки с фор- мированием стойкого широкого просвета дыхательных путей; 4) пластическое закрытие ларинготрахеального дефекта. Важно помнить, что переход к следующему этапу возможен только после благоприятного завершения предыдущего.

Всего за 2009–2011 гг. в ЛОР-отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского пролечены 55 больных, из них 33 (60%) мужчин, 22 (40%) женщин в возрасте от 22 до 71 года, средний возраст составил 46 лет. Среди обследованных пациентов прео- бладали лица в возрасте 18–30 и 51–60 лет. Из 55 пациентов 41 (75%) человек был в активном трудоспособном возрасте до 60 лет. По основному и сопутствующим заболеваниям большинство пациентов являлись инвалидами 1–2-й групп.

Причины рубцовых стенозов были следующие:
• постинтубационный – 26 (48%) человек;
• посттравматический стеноз (в т.ч. ожоговые) – 9 (26%)
человек;
• посттрахеостомический – 9 (16%) человек;
• врожденный стеноз – 1 (2%) человек;
• смешанная этиология – 5 (9%) человек;
• прочие (ботулизм, миастения) – 5 (9%) человек.

По уровню поражения изменения локализовались на уровне вестибулярного, складкового, подскладкового отделов гортани, гортаннотрахеальном, шейном (выше и ниже трахеостомы), встречались грануляции, деформации и общеравномерное сужение просвета, ограниченные рубцы.

Из 55 обследованных больных у 28 (50,9%) человек был выявлен 1 уровень поражения, у 25 (45,5%) человек – 2 уровня стеноза, и у 2 (3,6%) больных – 3 уровня стеноза. При 1-м уровне поражения преобладали изменения в гортани (47,6%) и гортан- нотрахеальном отделе (33,2%), у троих пациентов этой группы наблюдалась полная атрезия гортаннотрахеального отдела. При двухуровневом поражении чаще всего встречалось сочетанное поражение гортаннотрахеального и шейного отделов трахеи (ниже стомы) – 35,6%, и локализация изменений в гортани и шейном отделе трахеи (выше стомы) – 23,1%.

Всем пациентам проводили общепринятое клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза, данные объективного и ЛОР-статуса, а также проводили эндоскопический осмотр при помощи аппаратов «Karl Storz» (Германия) диаметром 4,0 мм, рентгенологическое обследование гортани и трахеи, иссле- дование функции внешнего дыхания, а также компьютерная томография с 3D-реконструкцией, что позволяло наиболее точно определить уровень поражения и определить хирурги- ческую тактику.

У 27 человек в хирургическом лечении стенозов гортани и трахеи мы использовали традиционные ЭРПО. Операцию по расширению просвета гортани и трахеи (ларинготрахеопла- стику) выполняли под общей анестезией. Сначала проводили срединный разрез кожи выше или ниже трахеостомы, или их сочетание. Основной разрез заканчивали дополнительными расходящимися под углом от 60–120° разрезами с выкраива- нием треугольных лоскутов: верхнего с основанием на середине щитовидного хряща и нижнего на уровне нижнего края сужения трахеи. Затем тупым или острым путем отсепаровывали перед- нюю стенку гортани и трахеи и рассекали ее по средней линии. Щитовидный хрящ пересекали полностью, а стенку трахеи ниже края трахеостомы не менее чем на 2 полукольца. Образованные треугольные лоскуты вшивали эпидермальной поверхностью внутрь просвета к расщепленным стенкам гортани и трахеи. При этом во время фиксации нижнего лоскута выполняли дополни- тельную пексию стенок трахеи с одномоментной их тракцией кнаружи. Этим приемом достигали определенной разгрузки и укорочения имеющегося диастаза стенок. Сохранившиеся деформированные трахеальные хрящи, дугу и печатку перст- невидного хряща редрессировали вертикальными разрезами. При этом происходит разведение в стороны черпаловидных хрящей и крепящихся к ним голосовых складок. Особенно это важно при наличии их паралича.

После ларинготрахеопластики необходимо рациональное про- тезирование, направленное на сохранение созданного просвета. Мы использовали силиконовую Т-образную трубку, диаметр и длина концов которой подбирали индивидуально для каждого пациента. Проводили системную антибактериальную терапию, магнитотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, терапию оксидом азота на аппарате «Плазон».
В послеоперационном периоде эндоскопический контроль проводили не менее 1 раза в день на протяжении 7–10 дней

и в дальнейшем еженедельно. В случае выявления реактивных проявлений, связанных с канюленосительством, изменяли взаимоотношение концов трубки, укорачивая или удлиняя их. Формирование ларинготрахеального просвета проводили не менее 4-х месяцев с введенной Т-образной трубкой.
Пластическое закрытие дефекта гортани и трахеи являлось заключительным этапом лечения при ЭРПО. Ушивание ларинго- трахеального дефекта было выполнено 31 больному. Операцию часто проводили в 2 этапа (частичное, затем полное ушивание), при расхождении швов требовалось повторное вмешательство. В общей сложности выполнено 37 операций по устранению дефектов гортани и трахеи, из них полных – 22, частичных – 15.
Первоначально выполняли разрез кожи, окаймляющий стому, после чего образовавшиеся внутренние кожные лоскуты отсепаровывали, поворачивали эпидермисом внутрь просвета гортани и ушивали. Возникший дефект кожи закрывали сопоставлением краев раневой поверхности (72,3%) или перемещенными кожны- ми лоскутами на ножке (27,7%). Дополнительно дефект мягких и опорных тканей восполнялся в основном аутотканями, всего из 37 операций передняя стенка гортани и трахеи укреплена аллохрящом 13 (35,2%) пациентам, хрящом перегородки носа 2,7% пациентов, аутореберный трансплантант использован в 1 случае.
Из 27 пациентов после выполнения ларинготрахеопластики 4 (15,4%) больным потребовались повторные ЭРПО. В основном это была трахеопластика, заключающаяся в расширении просвета трахеи ниже сформированной ларинготрахеостомы. Пятерым пациентам после проведения ларинготрахеопластики было выполнено формирование боковых стенок трахеи путем имплантации аллогенного хряща, после чего вновь устанавли- вали Т-образную трубку с ношением ее не менее 3 месяцев и последующим прохождением «контрольного» периода.
На основе архивного материала и собственных данных мы сравнили заживление ран после этапных реконструктивно- пластических операций на полых органах шеи в зависимости от способа воздействия на ткани.

При выполнении вышеперечисленных оперативных вмешательств применялись следующие виды хирургического воздействия на ткани:
– обычный скальпель;
– УЗС («ЛОРА-ДОН», Россия), который предназначен для про-
ведения контактного резания и дезинтеграции биологических тканей. Действие аппарата основано на принципе использо- вания низкочастотных колебаний рабочей части различных инструментов-волноводов, позволяющих проводить кон- тактное разрезание биологических тканей со значительно меньшим усилием;
– радионож «Сuris» (Sutter, Германия), который позволяет выполнять разрез и коагуляцию мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8–4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, которое возникает при проникновении в ткани высокочастотных волн, что вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая мгновенно нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом сам электрод не нагревается. На операциях мы использовали биполярный непригораемый пинцет SuperGliss (длина 18,5 см, прямой, кончик 0,4х8,0 мм микро), а также электрод-лезвие (рабочая длина 32 мм). Наиболее удобный режим резания для работы – Cut2, поскольку он обладает воз- можностью коагулировать ткани при резании. Оптимальный режим коагуляции – Precise. Диапазон мощности от 10 до 30 Ватт.

Было выделено 2 группы пациентов: 1-я (n=26) – после ларин- готрахеопластики, 2-я (n=37) – после ушивания ларинготрахе-
ального дефекта.
По способу воздействия на ткани больные разделились сле-
дующим образом (см. табл. 1).

Характер заживления послеоперационной раны в случае выполнения ларинготрахеопластики оценивали на основании динамического визуального наблюдения за послеоперационной областью,при этом выделено несколько исходов заживления: первичное заживление, частичное расхождение швов и полное расхождение швов с последующим вторичным заживлением. Характер заживления послеоперационной раны представлен на рис. 1.
Пластика ларинготрахеального дефекта выполнена 37 раз. Разделение по характеру использованного хирургического инструмента представлено в табл. 2.
Частичное ушивание ларинготрахеального дефекта выполнено в 15 случаях, полное – в 22. Характер заживления послеоперационной раны после ушивания ларинготрахеального дефекта также оценивали на основании динамического визуального наблюдения за раной, при этом выделено несколько исходов заживления: первичное заживление, частичное расхождениешвов, образование свища и полное расхождение швов с последующим вторичным заживлением (рис. 2).

Результаты и обсуждение
Первичное заживление раны после ларинготрахеопластики
с использованием радионожа наблюдалось достоверно чаще
(р<0,001), чем при использовании скальпеля (75,0 и 43,3% соответственно). Из всех использованных способов разреза- ния тканей частичное расхождение швов происходило реже всего при применении радионожа (25,0%). При этом в случае использования скальпеля частичное расхождение швов (43,3%) отмечалось достоверно чаще (р<0,001), чем при использовании радионожа. Полное расхождение швов, как наиболее тяжелый исход заживления, во всех случаях наблюдалось редко.

Таким образом, анализ данных показывает, что оптимальным хирургическим инструментом при выполнении ларинготрахео- пластики является радионож т.к. в случае его использования отмечается самый высокий процент первичного заживления раны (75,0%).
На рис. 2 видно, что заживление раны после пластики дефекта гортани и/или трахеи первичным натяжением наиболее часто происходит при использовании радионожа и УЗС (77,2 и 66,6%). При использовании обычного скальпеля кожная рана заживает первичным натяжением в 60% случаев.

Частичное расхождение швов и образование свищей при использовании радионожа наблюдается в 22,8%. Полное рас- хождение швов чаще всего происходит при использовании УЗС (11,1%), что достоверно чаще (р<0,05), чем при рассечении тканей обычным скальпелем. Заключение Наилучшие результаты по заживлению раны получены в случае использования радионожа. При сравнении радионожа со скальпелем и УЗС первичное заживление происходит досто- верно чаще (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Проведенный анализ данных по заживлению ран после операций по восстановлению просвета гортани и трахеи позволил найти оптимальный хирургический инструмент для каждого вида вмешательства. При выполнении реконструк- тивно-восстановительных вмешательств на гортани и трахее оптимальным режущим инструментом является радионож, для уменьшения кровоточивости тканей при выкраивании боль- ших и сложных лоскутов также целесообразно использовать радионож.