«Плохие» переломы нижней челюсти при ортогнатических операциях. Опыт клиники эстетической медицины

«Плохой» перелом – состояние, возникающее во время проведения сагиттальной остеотомии нижней челюсти (НЧ). Существует достаточно возможных предрасполагающих к этому состоянию факторов, однако однозначных доказательств ни одного из них нет. Сложности возможны при наличии импактных третьих моляров, анатомических особенностей ветви, чрезмерном усилии при остеотомии и т.д. Основные виды неконтролируемых переломов: перелом проксимального сегмента, перелом дистального сегмента, венеч- ного отростка и мыщелкового отростка.
Цель исследования. Анализ историй болезни пациентов, которым проводилась сагиттальная остеотомия НЧ и выявить возможные предрасполагающие факторы возникновения «плохих» переломов.
Материал и методы. В нашем исследовании проведен анализ историй болезни 108 пациентов, которым была проведена сагиттальная остеотомия НЧ. У 9 пациентов возникли «плохие» переломы НЧ, в 3 случаях перелом был билатеральным. Все пациенты были женщинами, а средний возраст составлял 36±7 лет. Семь пациенток имели дистальный прикус. Лишь в 1 случае производилось удаление импактного 3 моляра. Всем пациенткам был проведен металлосинтез линии «плохого» перелома при помощи прямоугольной рамки и 4 титановых шурупов для более жесткой фиксации отломков, а синтез проксимального и дистального сегментов выполняли линейной титановой пластиной.
Результаты. Согласно полученным данным, не было выявлено однозначной корреляции ни одного из из- вестных предрасполагающих факторов с возникновением неконтролируемого перелома. При сагиттальной остеотомии возможно возникновение «незавершенного» («uncompleted») перелома, который отличается от запланированной линии, но не требует коррекции тактики лечения. Обсуждение. Среди челюстно-лицевых хирургов не сформировалось однозначного мнения о предраспола- гающих факторах возникновения «плохих» переломов НЧ. В зависимости от структуры выборки различные авторы получают результаты, исключающие таковые других исследований. Так, в нашем исследовании не получено достоверных данных об увеличении риска неконтролируемого перелома от пола, возраста, наличия третьего моляра, применяемых инструментов.
Выводы. Согласно полученным результатам, нет корреляционной зависимости риска возникновения «пло- хого» перелома НЧ от общеизвестных факторов. Несмотря на это неконтролируемые переломы возникали чаще у пациенток с дистальным прикусом. Хорошим методом для остеосинтеза линии такого перелома является прямоугольная пластина.
Ключевые слова: плохие переломы, сагиттальная остеотомия нижней челюсти, ортогнатическая хирургия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. “Bad” fracture of the mandible is a condition that occurs during sagittal osteotomy of the mandible. There are enough possible factors predisposing to this condition, however, there is no clear evidence for any of them. Difficulties are possible in the presence of impacted third molars, anatomical features of the ramus, excessive force during osteotomy, and so on. The main types of uncontrolled fractures are fracture of the proximal segment, fracture of the distal segment, coronoid process, and condylar process.
Aim. To analyze medical records of patients who underwent sagittal osteotomy of the mandible and to identify possible predisposing factors for the occurrence of “bad” fractures.
Material and methods. We analyzed the medical records of 108 patients who underwent sagittal osteotomy of the mandible. Nine patients had “bad” fractures of the lower jaw; in three cases, the fracture was bilateral. All patients were women, and the mean age was 36±7 years. 7 patients had distal occlusion. Only 1 case represented a removal of an impacted 3rd molar. All patients underwent metal synthesis of the “bad” fracture line using a rectangular frame and 4 titanium screws for more rigid fixation of the fragments, and the synthesis of the proximal and distal segments was performed with a linear titanium plate.
Results. According to the data obtained, we have not identified a clear relationship between any of the known predisposing factors and the occurrence of an uncontrolled fracture. With sagittal osteotomy, an “uncompleted” fracture may occur, which differs from the planned line, but does not require correction of treatment tactics.
Discussion. Among maxillofacial surgeons, there is no clear opinion about the predisposing factors for the occurrence of “bad” fractures of the mandible. Depending on the sample design, various authors obtain controversial results. Thus, our study did not obtain reliable data on an increase in the risk of uncontrolled fracture depending on gender, age, the presence of a third molar, or the instruments used.
Conclusions. According to the results obtained, there is no correlation between the risk of a “bad” fracture of the mandible and any of the well-known factors. Despite this, uncontrolled fractures occurred more often in patients with distal occlusion. A good method for osteosynthesis of such a fracture line is a rectangular plate. Key words: bad split, sagittal osteotomy of mandible, orthognathic surgery
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение Цель ортогнатической хирургии – коррекция скелетных ано- малий челюстей, прикуса, объема дыхательных путей, эстети- ческих показателей лица и т.д. При ортогнатических операци- ях на нижней челюсти (НЧ) «золотым стандартом» является двусторонняя сагиттальная остеотомия по Obwegesser и Dal Pont. Существует множество других вариантов проведения остеотомии, в т.ч. косая модификация С.Я. Чеботарева, однако все они подразумевают создание контролируемого перелома ветвей челюсти, перемещение зубосодержащего фрагмента с последующей фиксацией. Так, все эти методики предпола- гают распил со стороны внутренней кортикальной пластинки выше нижнечелюстного отверстия к переднему краю ветви. Отличия заключаются в линии распила наружной кортикальной пластинки. Метод Obwegesser заключается в горизонтальной остотомии в пределах ветви, Dal Pont – вертикальной в обла- сти нижних моляров, способ Чеботарева – в косом распиле в сторону угла НЧ. В некоторых случаях линия перелома отличается от заплани- рованной. Это интраоперационное осложнение принято назы- вать «плохой перелом» (bad split, incorrect split). Термин был предложен J. Reyneke [1]. Возникновение «плохого» или «непра- вильного» перелома возможно при любой остеотомии НЧ. По данным Young-Kyun Kim «плохие переломы» встречаются у 2,3% пациентов [2]. Под «плохими» переломами принято понимать переломы проксимальной части щечной пластинки, дистальной части язычной пластинки, перелом мыщелково- го отростка и перелом венечного отростка. Классификация таких расщеплений предложена J. Reyneke: переломы щечной кортикальной пластинки в пределах тела, тела и ветви, пере- лом кпереди от нижнего альвеолярного отверстия, перелом ретромолярной части дистального сегмента. Благодаря анализу литературы за период с 1971 по 2015 г. с данными о 19 527 остеотомиях S.A. Steenen и A.G. Becking [3] выявили, что частота встречаемости «неправильных» переломов составляет от 0,6 до 22,7% и предложили другую классификацию возможных переломов НЧ, в которой также выдели 4 типа возможных переломов с подтипами: • тип 1 – перелом проксимального сегмента (щечная поверх- ность) (рис. 1): подтип 1А – малый передний; подтип 1В – вертикальный; подтип 1С – угол; подтип 1D – горизонтальный перелом ветви; подтип 1Е – косой перелом ветви; подтип 1F – перелом по нижнему краю. • тип 2 – перелом дистального сегмента (язычная поверх- ность) (рис. 2): подтип 2A – вертикальный; подтип 2В – горизонтальный; • тип 3 – перелом венечного отростка; • тип 4 – перелом шейки мыщелкового отростка. Основные факторы, предрасполагающие к возникновению неправильного перелома: тонкая ветвь НЧ, недостаточная вер- тикальная остеотомия по нижней границе, слишком высокая остеотомия по отношению к язычку ветви НЧ или анатомиче- ское высокое расположение язычка, приложение избыточной силы при разделении проксимального и дистального сегментов, некорректное вклинение остеотома и ротационная техника его использования, а также импактные третьи моляры и более стар- ший возраст пациента [3]. В связи с различной как возрастной, так и этнической выборкой многие авторы получают результаты и корреляционные зависимости, радикально отличающиеся и взаимоисключающие друг друга [4]. По данным G. Salzano и соавт. нет связи между типом исполь- зуемого инструмента для создания линии остеотомии (бор Линдемана, реципрокная пила и пьезотом) и риском возник- новения «плохого» перелома [5]. Этот аспект операции дол- жен оставаться на усмотрение хирурга. «Плохие» переломы могут привести к более длительному заживлению и периоду реабилитации, формированию секвестров, воспалительным процессам, возникновению ложного сустава и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Наибольшие трудности дальнейшего лечения, как прави- ло, возникают в случаях перелома мыщелкового отростка. Предложено несколько вариантов хирургической тактики. Во-первых, металлоостеосинтез отломков и продолжение опера- тивного лечения. Во-вторых, при невозможности синтеза отлом- ков титановыми пластинами, но при нормальном стоянии голов- ки мыщелкового отростка в суставной впадине – продолжение оперативного лечения с дополнительным послеоперационным контролем позиции головки НЧ. В-третьих, при невозможности остеосинтеза отломков и неправильном положении головки НЧ – дополнение внутриротового доступа зачелюстным и репозиция отломков. Некоторые авторы предлагают прекращение вмеша- тельства и повторную операцию после консолидации перелома. Отдельного внимания заслуживает проблема фиксации отлом ков и позиционирования головки НЧ при «плохом» переломе. До сих пор не существует единого мнения специалистов о наи- более безопасном и однозначном методе позиционирования мыщелкового отростка и типе синтеза челюсти. В большей мере хирург ориентируется на собственный опыт и возможности. Согласно данным литературы, в отдаленных результатах после бикортикальной фиксации риск возникновения рецидива выше по сравнению с титановыми пластинами [6]. Кроме того, при неконтролируемом переломе мыщелкового отростка особенно проблематично произвести репозицию в исходное положение, а, как известно, ротация суставной головки и жесткая фиксация, вероятно, станет провоцирующим фактором начала резорбции суставной головки [7]. Цель. Выявить дополнительные предрасполагающие факторы к возникновению «плохого» перелома и особенности возник- новения патологии на основании выборки пациентов клиники пластической хирургии. Материал и методы Были проанализированы истории болезни всех пациентов, которым выполнялась сагиттальная остеотомия НЧ в клинике эстетической хирургии с января 2019 по август 2023 г. Следует отметить, что хирургическое лечение в период пандемии COVID- 19 не проводили. В группу вошли 108 пациентов. Всем пациен- там выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) черепа перед операцией и в первые послеоперационные сутки. Результаты За исследуемый период были прооперированы 108 пациентов. Из них мужчин – 28, женщин – 80. Возраст пациентов составлял от 18 до 62 лет. У 51 пациента отмечался дистальный тип зубоче- люстной аномалии, у остальных – мезиальный. Двухчелюстная остеотомия выполнялась в 88% случаев, одночелюстная на НЧ – в 12%. Во всех случаях остеотомия на НЧ была двусторон- ней. Всего было выполнено 216 сагиттальных остеотомий НЧ, модифицированной по методике Paul Creassox (Франция, Лион). Остеотомию ветви проводили при помощи шаровидного бора и реципрокной пилы непосредственно над язычком, по нижней границе остеотомию выполняли, включая язычную кортикаль- ную пластинку. Симультанное удаление нижних третьих моляров провели 36 пациентам. У 9 пациентов (все были женщинами, средний возраст которых составлял 36±7 лет) возникли «пло- хие» переломы НЧ (p=0,61616, тест Колмогорова–Смирнова). У 3 пациентов произошел билатеральный перелом. В 7 случаях диагностирован перелом щечной поверхности по 1 типу, в 4 – язычной (по 2 типу), в 1 – мыщелкового отростка (по 4 типу), переломов в области венечного отростка у пациентов не было. У 7 пациентов операцию проводили по поводу скелетной формы дистального прикуса, у 2 – мезиального прикуса. Наиболее часто возникал перелом 1 типа подтипа 1Е – в 8 случаях. В некоторых случаях возникали смешанные переломы нескольких подтипов и типов «плохих» переломов. Следовательно, предложенная клас- сификация S.A. Steenen и A.G. Becking может быть дополнена 5 типом переломов, который будет включать в себя различные комбинации переломов отростков челюсти, щечной и язычной пластинок (табл.). Всего в 1 случае удалили импактный нижний третий моляр на стороне перелома. У 1 пациентки был импактный третий моляр, но его не удалили. Также в 2 случаях провели экстракцию полностью прорезавшихся нижних третьих моляров. В 1 слу- чае перелома мыщелкового отростка применяли зачелюстной доступ (ввиду недостаточности внутриротового доступа) для репонирования отломков, а в 1 случае металлоостеосинтез отломка, содержащего мыщелковый отросток, ввиду правиль- ного стояния головки челюсти в суставной ямке по данным контрольной КЛКТ не проводили. При металлоостеосинтезе отломков использовали прямоугольные титановые рамки и бикортикальные шурупы (рис. 3) для фиксации незапланиро- ванных переломов для обеспечения более жесткого и стабиль- ного закрепления их положения. В некоторых случаях синтез дополняли применением бикортикальных шурупов. Короткий и длинный отломки противоположной перелому стороны, полу- ченные при сагиттальной остеотомии, были зафиксированы обычным способом посредством линейных пластин (рис. 4). Кроме того, мы отметили еще один подтип перелома прок- симального отломка, не встречающийся в указанной выше классификации, который показан на рис. 4. Таким образом, интраоперационное осложнение в виде bad split возникало в 5,5% случаев сагиттальной остеотомии НЧ, а 100% пациентов с таким осложнением были женщинами. Во всех случаях операционное вмешательство было продолжено, производилась фиксация костных отломков титановыми мини- пластинами, прикус фиксировался в конструктивном положе- нии. Повторное оперативное вмешательство не производилось ввиду отсутствия функциональных нарушений у пациентов. Согласно нашим данным, наличие у пациента импактных нижних третьих моляров не коррелирует с возникновением «плохого» перелома. Возникновение перелома не коррелирует с возрастом и наличием импактных третьих моляров. При анализе показателя «возникновение перелома в зависимости от показа- теля пол» нам не удалось выявить значимых различий (p=0,108, используемый метод: точный критерий Фишера). Шансы пере- лома в группе пациентов мужского пола были ниже в 7,573 раза по сравнению с группой женщин, различия шансов не были статистически значимыми (ОШ=0,132, 95% ДИ 0,007–2,345). Вероятно, это связано с большей массивностью челюсти и бόльшим объемом костной ткани у мужчин. При анализе воз- никновения перелома в зависимости от типа зубочелюстной аномалии не удалось выявить статистически значимых различий (p=0,081, используемый метод: точный критерий Фишера). Шансы перелом в группе пациентов с мезиальным прикусом были ниже в 4,375 раза по сравнению с группой пациентов с дистальным прикусом, различия шансов не были статистически значимыми (ОШ=0,229, 95% ДИ 0,045–1,156). При мезиальном прикусе часто НЧ не подвергается большим сагиттальный перемещениям. Зачастую она остается примерно в той же позиции. При дистальном прикусе исправление ано- малии предполагает выдвижении зубосодержащего фрагменты вперед, и это движение бывает очень значимым. Это накла- дывает определенные требования: необходим протяженный распил в сагиттальном направлении для сохранения контакта костных поверхностей в конструктивном соотношении. Чем более протяженный распил, тем выше вероятность возникно- вения перелома наружной кортикальной пластинки. В нашей выборке возникали переломы (рис. 5), которые незначительно отличались от запланированной и не требовали дополнительной интраоперациооной коррекции. Стандартного металлоостеосин- теза дистального и проксимального фрагментов, межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде было достаточно для купирования процесса. Такой вид перелома, на наш взгляд, не является «плохим», т.к. не требует проведения дополнительных манипуляций и радикального изменения тактики лечения, поэ- тому предлагаем введение нового термина – «незавершенный» перелом НЧ. Обсуждение При определении предпосылок к возникновению «плохого» перелома авторы более ранних статей не предоставляли данных о типе прикуса пациента и особенностях костной ткани паци- ентов. Безусловно, чрезмерное приложение силы и импактные третьи моляры – возможный фактор риска возникновения «плохого» перелома, но по результатам нашего опыта больший акцент следует сделать на пациентах с дистальным прикусом (II скелетным классом). Кроме того, в зарубежной и отечест- венной литературе не встречаются работы по сравнительному анализу строения костной ткани НЧ у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями. Различия в структуре и качестве костной ткани челюстей, в зависимости от скелетного класса, которые можно выявить на предоперационном КЛКТ, могут также быть предпосылками возникновения неконтролируемого перелома [8]. Что касается критерия приложения силы, он явля- ется условным и оператор-зависимым критерием. Подобные факторы трудно оформить в рамки доказательной медицины. Накопление и дальнейшая систематизация клинических данных позволит создать четкий алгоритм ведения пациентов с «плохи- ми» переломами НЧ при сагиттальной остеотомии. Выводы Согласно данным нашего исследования, нет однозначной взаимосвязи возникновения неконтролируемого перелома НЧ с наличием импактных зубов у пациента. В нашей выборке «плохой» перелом чаще возникал у пациентов со скелетной формой дистального прикуса. Для фиксации отломков в случае возникновения неконтролируемого перелома следует использовать прямоугольные титановые пластины для обес- печения стабильности положения отломков и «жесткой» их фиксации. Проксимальный и дистальный отломки НЧ фикси- руются линейными титановыми пластинами для более мягкого позиционирования, что обеспечит более простую адаптацию височно-нижнечелюстного сустава и позволит производить дальнейшую ортодонтическую коррекцию. Выбор доступа и тактики металлостеосинтеза отломков должен оставаться на усмотрение хирурга, который основывается на личном опыте и умениях врача. При сагиттальной остеотомии НЧ возможно возникновение «незавершенного» («uncompleted») перелома НЧ. Несмотря на отличия от запланированной линии перелома, состояние не требует проведения дополнительных манипуляций и изменения тактики лечения.