Патофизиология возрастных изменения лица

Age-related changes in the face have attracted significant attention in recent decades due to the wider use and increasing variety of surgical rejuvenation techniques. Historically, age-related changes in the face were explained by the effects of gravity on soft tissues and resorption of the facial skeletal, as presented by Gonzalez-Ulloa and Flores in their theory of facial aging nearly 50 years ago. Pessa and Rohrich et al. devoted over 30 years to assessing and studying the anatomical changes in the facial skeleton and soft tissues that occur over time. Both invasive and noninvasive procedures aim to minimize the signs of aging and restore youthfulness. Since each of these procedures is based on changes in anatomical features with age, it is critically important to understand the three-dimensional and layered structure of the face to ensure a safe, natural, and long-lasting effect. The normal aging process alters the symmetrical and harmonious features of the face, impacting not only physical attractiveness but also the patient’s self-esteem. This work presents a comprehensive overview of current research on the etiology and mechanisms of facial aging. Changes occur in various anatomical structures, including the facial skeleton, ligaments, muscles, adipose tissue, and skin. These changes occur at different rates, begin at different ages, and depend on various factors.
Material and methods. Keyword-based search was conducted in the PUBMED, WEB OF SCIENCE, SCOPUS, GOOGLE SCHOLAR, Elibrary, Cyberleninka open databases. The study identified 1,097 articles based on the following keywords and their combinations: “aging”, “age-related facial changes”, “facial skeleton”, “facial muscles”, “fat compartments”, “facial ligaments”, and “rejuvenation”. The following exclusion criteria were applied: articles on age-related changes in the organs of vision, oral and nasal cavities; articles published more than 30 years ago; studies not related to aesthetic and functional changes in the skin, soft tissues of the face and facial skeleton; articles that considered only the genetic or hereditary aspects of aging without taking into account the influence of external factors; publications that do not correspond to the subject of the study or are outside the scope of the study of facial anatomy and physiology. As a result of applying these criteria, 107 articles were selected, from which the relevant full-text materials were extracted and analyzed, and the data were summarized based on information from the database. The analysis of the aging process from the bone skeleton to the outer skin layer, as well as changes in each of the main layers of the facial anatomy, was performed for further research and development of effective comprehensive correction techniques.
Keywords: aging, age-related changes, facial bones, facial muscles, fat compartments, facial ligaments, rejuvenation
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Hemangiomas are the most common benign tumors of vascular origin in the head and neck region, but their localization in the external auditory canal is extremely rare. This article provides an overview of clinical cases of 19 cavernous, 15 capillary, 2 mixed hemangiomas, and describes our own experience in the surgical treatment of mixed hemangiomas of the external auditory canal. Based on the data obtained from literature review and 37 clinical cases, we found that cavernous hemangiomas are more commonly detected in patients aged 45–60 years and older, in contrast to capillary hemangiomas, which occur in all age groups. Among all types of hemangiomas, the gender ratio is 1:1, with cavernous hemangiomas being more common in men. Localization of hemangioma in the external auditory canal with spread to the tympanic membrane was noted in 18 (49%) cases, localization only in the walls of the auditory canal – in 16 (43%) cases, extension to the middle ear – in 3 (8%) cases. Hearing loss, both as an isolated symptom and in combination with other signs, occurred in 51.5%, tinnitus – in 30%, otalgia – in 13.5%, asymptomatic course was observed in 19% of cases. Diagnostics of hemangiomas includes computed tomography of the temporal bones and magnetic resonance imaging of the brain. If a hemangioma is detected, surgical treatment is indicated to remove the tumor with negative resection margins.
Clinical case. A 51-year-old woman with left-sided progressive hearing loss underwent otoscopy, which revealed a round dark red pulsating mass measuring 5 mm in diameter on the tympanic membrane. Computed tomography of the temporal bone showed a 4×4×4 mm tumor in the indicated area without extension into the middle ear, homogeneously accumulating contrast. The tumor was completely removed via endaural access, and type 1 tympanoplasty was performed. Pathology report: hemangioma of mixed structure. The postoperative period was uneventful, the neotympanic membrane was intact, hearing returned to normal, and there was no recurrence of the hemangioma within 1 year after surgery.
Conclusion. Hemangiomas of the external auditory canal are extremely rare and have non-specific clinical manifestations, which are mainly caused by the presence of a solid mass in the external auditory canal. Despite the existence of several histological hemangioma subtypes, there are no established methods for differentiating them at the diagnostic stage. Hemangiomas of the external auditory canal primarily require differential diagnosis with other vascular tumors of this localization. Surgical removal of the hemangioma with a negative resection margin minimizes the risk of tumor recurrence.
Keywords: hemangioma, capillary hemangioma, cavernous hemangioma, external auditory canal, tumor of the external auditory canal
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship.

Введение Старение – это сложный и динамичный процесс, который включает в себя постепенное снижение биологических функ- ций и возможностей организма справляться с метаболиче- ским стрессом с течением времени. Как генетические, так и экологические факторы играют свою роль в этом процессе [1]. Исследование анатомического строения лица важный и непрерывный процесс, описание и открытие новых лицевых структур помогают понять одну из самых сложных областей человеческого тела (рис.) [3]. Текущие тенденции в области омоложения ориентирова- ны на достижение естественного вида в отличие от предше- ствующих подходов, которые иногда приводили к эффекту «натянутого» лица [2]. Современные методики направлены на восстановление гармонии между различными слоями и структурами лица, возвращая ему утраченные из-за старения характеристики. Возрастные изменения охватывают взаимо- действие множества изменений, происходящих в лицевом скелете, связках, мышцах, жировой ткани и коже. Эти изме- нения происходят в каждой из упомянутых структур с разной скоростью, начинают возникать в разные возрастные пери- оды и могут различаться в зависимости от этнической при- надлежности, что затрудняет определение ключевых причин старения [3]. Анатомия лица: многослойная концепция Старение лица представляет собой сложный и взаимосвя- занный трехмерный процесс, который затрагивает изменения в костях, мягких тканях и коже. Каждый анатомический уровень стареет по-своему, но при этом существует зависимость между более поверхностными и глубокими слоями. Этот многогранный процесс, при котором изменения в одном слое могут приводить к каскаду изменений в соседних структурах. Лицевые кости. Скелетная лицевая опора оказывает влияние не только на внешний вид лица, но и на процесс его старения. Она играет важную роль в перераспределении мягких тканей во время процедур по омоложению. Лицевые кости образуют каркас, который служит основой для прикрепления мягких тканей, обеспечивая их стабильность, форму и поддержку [1]. Костная ткань функционирует как динамичная и постоянно обновляющаяся система, в которой на протяжении жизни непрерывно происходят два против положных процесса: разрушение старой кости, известное как «костная резорбция», и образование новой. Взаимодействие этих процессов называется «костным ремоделированием» [4]. С возрастом структура этих костей может изменяться, что приво- дит к их ослаблению, уменьшению объема и перестройке. Это в свою очередь вызывает рецессию и перемещение мягких тканей, оказывая влияние на общий внешний вид лица. В течение жизни кости лицевого скелета расширяется в раз- мерах. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [2]. В возрасте от 30 до 50 лет нижняя часть лба начинает уплощаться, поскольку межбровный угол уменьшается. В 2001 г. J.N. Pessa и Y. Chen обнаружили, что глазница увеличивается с возрастом как по площади, так и по ширине. Резорбция, однако, неравномерна и специфична для определенного участка [8]. Резорбции костной ткани нижнелатерального края орбиты проявляются раньше, к среднему возрасту, тогда как в верхнемедиальном квадранте рецессия может быть отмечена только в пожилом возрасте, кроме этого грушевидная апертура также резорбируется, что в итоге приводит к увеличению их площади поверхности и уменьшению высоты верхней челюсти [8]. Нижнемедиальный квадрант орбиты также имеет тенденцию к рецессии в пожи- лом возрасте, особенно у мужчин. Напротив, центральная часть верхнего и нижнего краев глазницы более стабильна, и с возрастом резорбции практически не происходит. Эти изменения способствуют морфологии стареющего лица, при- водят к дисбалансу в верхней, средней и нижней третях лица описанной B. Mendelson, C.H. Wong, т.к. резорбция глазницы приводит к более глубокой посадке глазных яблок у пожилых людей (старческий энофтальм) с более глубокими слезными бороздами, а также к опущению верхних век [2]. R.B. Shaw и соавт. в своей статье подтвердили, что ширина глазничного отверстия и площадь глазничного отверстия зна- чительно увеличились с возрастом у обоих полов [5]. Было отмечено значительное увеличение размера глазничного отвер- стия (увеличение высоты верхнемедиального и нижнелате- рального орбитального края) у обоих полов. Глабеллярный и максиллярный углы значительно уменьшались с возрастом у обоих полов, тогда как площадь грушевидного отверстия значительно увеличивалась у обоих полов с возрастом [5]. Выраженное уменьшение верхней челюсти может существенно способствовать образованию носогубных складок, слезных борозд, находящихся под глазами или скулового возвышения (выпуклости в области под глазами). Ряд авторов также доказали, что с возрастом в краниофаци- альной области происходят значительные изменения, главным образом, связанные с очаговой резорбцией. Авторы подтвер- ждают, что выраженные изменения наблюдаются в области глазниц, грушевидного отверстия и верхней челюсти, харак- терные изменения с возрастом [6]. Нижняя челюсть (НЧ) является основой нижней части лица, и любое изменение выступа НЧ, ширины или высоты может повлиять на общую эстетику. По данным N.G. Pecora и соавт. на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина НЧ с возрастом у обоих полов увеличи- вается. НЧ с нормальной высотой ветви и длиной тела является хорошей поддержкой для мягких тканей [12]. В отличие от таких пациентов пациенты с короткой ветвью, открытым углом и укороченным телом НЧ испытывают недостаток в скелетной поддержке для удержания мягких тканей в средней и нижней частях лица [12]. Увеличение угла НЧ может вызвать притупле- ние или утрату четкости нижней границы лица. Притупленный вытянутый угол НЧ приводит к размытию линии подбородка. R.B. Shaw и соавт. проводили сравнения в трех возрастных группах: от 20–40 лет, 41–64 года и старше 64 лет, что позво- ляет утверждать, что все пациенты достигли полной зрелости. Измерения стандартных параметров не показали значительного уменьшения проекции скелета в предбрыльной области НЧ, которая создает впечатление выдвижения подбородка вперед [5]. У пациентов с микрогенией, характеризующейся недораз- витием подбородка, брыли начинают формироваться в более молодом возрасте из-за недостаточной скелетной поддержки в этой области [5]. Анализируя данные статей, можно отметить, что на текущий момент отсутствуют убедительные доказательства, которые свидетельствуют о значительных возрастных изменениях в кост- ной структуре НЧ. Изменения в положении костной ткани затрагивают места прикрепления связок и мышц, которые «подтягиваются» за надкостницей в соответствии с направлением резорбции. Это приводит к смещению мягких тканей, прикрепленных к коже, внутрь и вниз. В результате истончения кости углубляются борозды и морщины, что вызывает птоз мягких тканей. Таким образом, наиболее заметные признаки старения лица проявля- ются в тех участках, которые наиболее выступают и подверглись резорбции костной ткани [27]. Связочный аппарат лица. Удерживающие связки лица играют ключевую роль в под- держании мягких тканей в их естественном анатомическом положении, противодействуя изменениям, вызванным гра- витационным воздействием. С возрастом связки теряет свою прочность, жировые отложения лица начинают смещаться в пространство между поверхностной и глубокой фасциями, что приводит к появлению признаков старения. Основные связки, которые соединяют фасциальные структуры с поверх- ностной мышечно-апоневротической системой (SMAS), обла- дают высокой прочностью и не подвергаются значительным первичным изменениям. Наиболее заметные изменения про- исходят в тонких ветвях ретинакулярной связки, проходящих от SMAS к подкожным слоям и дерме. Эти ветви более под- вержены ослаблению со временем в результате постоянных повторяющихся движений [7]. Две ключевые связки, отвечающие за поддержку мягких тканей лица – скуловая и нижнечелюстная имеют минимальную связь между их соединением с мышечно-апоневротической системой (SMAS), поэтому менее подвержены возрастным изме- нениям. Связки, обладающие следующей по силе последова- тельностью: верхняя жевательная связка, расположенная над добавочной долей околоушной железы, и верхняя жевательная связка, также показывают лишь незначительные изменения. В то же время жевательные связки, находящиеся под оральным комиссуром, расположены в наиболее подвижной зоне, связан- ной с открытием челюсти, и, как правило, начинают ослабевать и растягиваться относительно ранних этапов старения, хотя эта тенденция менее выражена у представителей азиатской расы [7, 10–12, 28]. Устойчивость связки, которая служит гамаком для жира в каждом отделении (поверхностном или глубоком), показывает усталость и изгибается вдоль своего хода и спо- собствует появлению провисания соответствующего жирового отделения [28].Согласно литературным данным, провисание жирового слоя, находящегося под ретроорбикулярной мышцей глаза (ROOF), связано с ослаблением круговой мышцы глаза, которая под- держивает ее связки, а также с изменениями в подлежащей костной структуре. В месте соединения скуловой и круговой связок формируется связка слезной борозды, которая служит медиальной границей подглазничного жирового отделения (SOOF) и имеет треугольную форму. Нижняя граница SOOF пред- ставлена скуловой связкой. Ослабление этой связки, а также круговой мышцы, удерживающей глазную мышцу, и изменения в костной структуре орбитального края, а также в соответствую- щих жировых отложениях, способствуют образованию скуловых выступов [8–11, 14, 28]. Носогубная борозда формируется за счет поверхностного носогубного жирового компартмента и действия нижележащих мышц лица. С возрастом это впечатление усиливается, посколь- ку происходят изменения в костной структуре орбитального края, удерживающей связке круговой мышцы, скуловой связке, круговой мышце глаза и поверхностной мышечно-апоневроти- ческой системе (SMAS). Нижнечелюстная связка играет важную роль в прикреплении кожи и всех прилегающих структур к кости. Структуры, находящиеся позади нее, включая как поверхност- ные, так и глубокие жировые компартменты, прикреплены менее прочно, что позволяет им смещаться вниз и приводить к деформации челюсти [21–24, 28]. Мягкие ткани и жировые компартменты лица. Жировые компартменты лица в целом характеризуются как поверхностные или глубокие по отношению к поверхностной мышечно-апоневротической системе. Исследования показали, что жир в глубоких слоях состоит из адипоцитов меньшего раз- мера и различной морфологии по сравнению с поверхностным жиром [29]. R.J. Rohrich, J.E. Pessa [8], а также радиологические данные, полученные M. Gierloff и соавт. [9], не только подтвер- дили разделение поверхностных и глубоких жировых отложе- ний лица, но и предоставили дополнительные доказательства теории cтарения лица. Эти исследования также подчеркивают изменения объема этих жировых компартментов с течением времени. Наличие как носогубных, медиальных, средних, лате- ральных поверхностных щечных, глубоких медиальных щечных, подглазничных, периорбитальных жировых компартментов вместе с подбородочным и подбородочным жиром указывают на наличие различных проблем, связанных с возрастными изме- нениями мягких тканей лица [10, 11]. Глубокий жир неподвижен, поскольку он прочно прикреплен к подлежащей кости и помо- гает обеспечивать контур, поддержку вышележащих жировых отложений и скользящую поверхность для движения мышц [12, 13]. Поверхностные жировые отложения более подвижны и подвержены как покою, так и динамическому напряжению мимических мышц [12] Данная анатомия свидетельствуют о сложной структуре и разделении жировых отсеков, что может влиять на эстетические и функциональные аспекты лица. R.J. Rohrich, J.E. Pessa и C. Wong и соавт. выявили суще- ственные топографические изменения: жировые компартмен- ты претерпевают различные возрастные изменения, при этом основным процессом является уменьшение объема. Кроме того, наблюдается смещение вниз, зависящее от увеличения рассто- яния между жировыми компартментами, слабостью связочного аппарата и истончением фасций [14, 15]. Уменьшение толщины скуловых, орбитальных и нижнечелюстных удерживающих свя- зок лица приводит к провисания вышерасположенных мягких тканей. Согласно анатомическим исследованиям, эти связки функционируют как «гамак» для атрофированных жировых и мягких тканей, что способствует возникновению морфоло- гических изменений, включая деформацию слезной борозды, появление мешков под глазами и изменению четкости контуров подбородка [8, 9, 16–18, 29]. L. Paluch, P. Pietruski и соавт. в своей статье определили возрастные референтные значения эластичности у пациентов разных возрастных групп на примере глубокого медиального жирового компартмента щеки [19]. Эластичность ткани может быть косвенным показателем метаболических и структурных свойств жировой ткани лица и ее внеклеточного матрикса. Анализ результатов ясно показал, что старение было связано со статистически значимым снижением эластичности. Была обнаружена сильная значимая обратная корреляция между возрастом участников исследования и эластичностью (R=-0,838; p<0,001) в группах <40 лет, от 40 до 49 лет и 50 лет и старше, где толщина глубокого медального компартмента варьировалась от 1,0 до 5,5 мм в зависимости от возрастной группы [19]. Исследование Стэнфорского университета определило показатели количественной оценки и сравнения потери мяг- ких тканей при помощи магнитно-резонансной томографии подглазничной, медиальной и латеральной областяхей щек у молодых (21–33), женщин среднего возраста (53–58) и пожилых (75–85) с учетом индекса массы тела (ИМТ). Средняя разница в 1,6 мм была отмечена между группами молодых и среднего возраста и 2,2 мм между группами молодых и пожилых людей (р<0,001) в подглазничной области, 3,3 мм между молодой и средней возрастной группами и 3,2 мм между молодой и стар- шей группой в медиальной части щек (р<0,001) и 2,4 мм между группами молодого и среднего возраста и 2,4 мм между груп- пами молодого и пожилого возраста в боковых поверхностях щек (р=0,01) [20, 21]. Традиционно считается, что смещение жировых отложений происходит в области периорбитальной области, средней части лица и НЧ. Смещение происходит из-за костной перестройки, когда жировые отложения перемещаются вместе с костными изменениями, а также из-за ослабления поддерживающих свя- зок и уменьшения объема [22, 23]. Опущение и потеря объема нормальных анатомических подкожных жировых отложений на лице приводит к появлению дряблой кожи или выраженных складок в носогубной области, периорбитальной области и на подбородке [10, 11]. Мышцы. Одним из характерных аспектов старения является повто- ряющееся сокращение мышц, что приводит к образованию как поверхностных, так и глубоких динамических морщин во время выражения эмоций [22, 24, 25]. Мимические мышцы плотно связаны с дермой и играют ключевую роль в поддер- жании и структурной целостности мягких тканей лица, влияя на его объем и контуры. Современная концепция «динамическо- го диссонанса старения» касается сложного взаимодействия между мимическими мышцами и поверхностной кожей [26]. Динамический диссонанс приводит к появлению поверхностных и глубоких морщин над областями привычных сокращений мышц, таких как круговая мышца глаза и рта, risorius, лобная мышца и corrugators, из-за фасциального разделения и связей дермы и надкостницы между различными группами лицевых мышц. Поскольку каждая структура (кости, связки, фасции, мышцы, жировые компартменты, кожа) вносит свой вклад в процесс старения лица, важно определить, какая структура играет ключевую роль в представленном клиническом сценарии. Кожа. Кожа представляет собой самый поверхностный слой лица, который демонстрирует атрофические изменения подлежащих костных структур и мягких тканей, как было рассмотрено ранее. Однако на протяжении времени она также претерпевает транс- формации под воздействием как внешних, так и внутренних факторов [31, 33, 34]. Исследования показывают, что повто- ряющиеся динамические сокращения лицевых мышц могут вызывать формирование поверхностных и глубоких морщин в областях, где мышцы привычно сокращаются, таких как круго- вая мышца глаза, круговая мышца рта, рисориус, лобная мышца и сморщивающая мышца [22–26]. Эти изменения происходят из-за фасциальной диссоциации и соединений между дермой и надкостницей, которые относятся к различным группам лицевых мышц. Курение и воздействие ультрафиолетового излучения способствуют увеличению производства внутриклеточных реак- тивных окислительных веществ, что в свою очередь вызывает множество изменений в коже лица, включая истончение эпидер- миса, солнечный эластоз и дезорганизацию дермального кол- лагена, что приводит к проявлениям, характерным для старения кожи [31–35]. Несомненно, существует мощный генетический компонент старения кожи лица, который в свою очередь играет значительную роль в общем внешнем виде кожи с течением времени. Это, вероятно, самый мощный внутренний фактор внешнего вида старения кожи [31–35]. С возрастом кожа становится тоньше и менее прочной, поскольку дерма претерпевает атрофические изменения, свя- занные с ухудшением ключевых компонентов. Увеличивается скорость распада коллагена, в то время как его синтез замед- ляется [36]. В период с 40 до 50 лет наблюдается резкое сни- жение биосинтеза эластина, который также теряется в процессе старения [31, 32, 35, 36]. В результате этого кожа теряет свою эластичность, т.к. структуры эластичных волокон начинают разрушаться. Под влиянием внутренних и внешних факторов происходят изменения в структуре эластичных волокон, что ведет к утра- те упругости и эластичности тканей. Это проявляется как в виде статических морщин, так и в виде динамических складок, поскольку кожа подвергается натяжению со стороны мими- ческих мышц [1, 22, 25]. На молекулярном уровне увеличе- ние экспрессии матриксной металлопротеиназы и активность реактивных форм кислорода, в первую очередь вызванные ультрафиолетовым излучением, со временем способствуют разрушению дермального матрикса [31, 32, 36]. К другим фак- торам, способствующим процессу старения, можно отнести постепенное снижение числа и функциональной активности клеток, включая меланоциты и клетки Лангерганса, а также уменьшение уровня гормонов, влияющих на физиологические процессы кожи [37–40]. Заключение Для восстановления молодых черт лица необходимо полное понимание морфологических изменений лица с течением време- ни. Морфологические изменения в каркасе скелета лица, мягких тканях, удерживающих связках, жировых компартментах и кожи способствуют старению лица в различной степени в зависимости от внутренних и внешних факторов. Чтобы предоставить пациен- там наилучшую возможную стратегию омоложения, необходима соответствующая диагностика физиологических изменений каждого из элементов старения лица. Концепция послойного расположения лица является эффективным способом понима- ния пространственных отношений и функционального взаимо- действия мягких тканей лица. Понимание слоев, компартментов и их содержимого имеет решающее значение для безопасных и эффективных методик коррекции. С увеличением изменений, происходящих с лицом в процессе старения может стать ясным, что наиболее эффективный под- ход к омоложению должен быть комплексным: восстановление объема для восполнения изменений в трехмерной структуре, а также подтяжка и уменьшение стареющих и менее эластичных мягких тканей.