Оториноларингологические аспекты переломов височной кости

Травматическое повреждение височной кости (ВК) может привести к серьезным последствиям, и знание соответствующей анатомии, патофизиологии травмы и раннее привлечение специалистов смежных специ альностей имеет решающее значение для успешного лечения и реабилитации данной категории пациентов. В литературе широко распространена т.н. «традиционная» классификация переломов ВК, согласно которой различают продольные, поперечные, комбинированные переломы и переломы передних отделов основа ния черепа. Наиболее частыми осложнениями переломов ВК являются повреждение лицевого нерва (ЛН), истечение спинномозговой жидкости и снижение слуха. Из симптомов наблюдаются также головокружение, нистагм в сторону неповрежденной ВК и снижение слуха на пораженной стороне по смешанному механизму. Проявлением травматического повреждения ЛН являются парез и/или паралич мимической мускулатуры. При поперечном переломе ВК данный симптом обнаруживается в 30–50% случаев и в 10–25% случаев продольных переломов ВК. Несвоевременная диагностика сопутствующей по отношению к основному заболеванию патологии может привести к более длительному и дорогостоящему лечению и реабилитации пациента в будущем. В данной статье представлен обзор литературы и клинический случай при нейротравме вследствие перелома ВК, с точки зрения оториноларинголога. Описаны основные клинические симптомы, возникающие при переломах ВК. Представлен опыт хирургического лечения закрытого оскольчатого пе релома ВК со смещением костных отломков и развитием пареза мимической мускулатуры.

Ключевые слова: перелом височной кости, отоликворея, кохлеовестибулярная симптоматика, лицевой нерв, цепь слуховых косточе
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Traumatic temporal bone injury can have significant consequences, and knowledge of the relevant anatomy, pathophysiology of the injury, and early referral to specialists is crucial for successful recovery and rehabilitation of these patients. The traditional classification of temporal bone fractures includes longitudinal, transverse, combined, and anterior skull base fractures. The most common complications of temporal bone fractures are damage to the facial nerve, cerebrospinal fluid leakage, and hearing loss. Symptoms include dizziness, nystagmus toward the intact temporal bone, and mixed hearing loss on the affected side. The manifestation of traumatic facial nerve injury is paresis and/or paralysis of the facial muscles. This symptom occurs in 30 50% of cases in transverse temporal bone fracture, and in 10 25% of cases in longitudinal temporal bone fracture. Untimely diagnosis of concomitant disease in relation to the underlying disease may lead to longer and more costly treatment and rehabilitation of the patient in the future. We present a review and describe a clinical case of neurotrauma resulting from temporal bone fracture from an otorhinolaryngologic point of view. The main symptoms are described, and a clinical case of surgical treatment of a closed compression fracture of the temporal bone with dislocation and facial nerve injury is presented.

Key words: temporal bone fracture, cerebrospinal fluid otorrhea, cochleovestibular symptoms, facial nerve, auditory ossicular chain
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

По данным федеральной службы государственной статистики с учетом «ВПН 2010», число травм, отравлений и некоторых других действий внешних причин в 2020 г. составило 11 908 тыс., или 81,3 на 1000 человек населения. За последние 10 лет отмечается положительная динамика в виде снижения числа травм, отравлений и некоторых других действий внешних причин, однако до настоящего времени заболеваемость остается на достаточно высоком уровне. Тяжесть полученных заболеваний приводит к длительной нетрудоспособности пострадавших, нере дко к инвалидизации, что в свою очередь приносит значимый экономический ущерб. Накопленный контингент инвалидов от последствий травм и отравлений на 01.01.2019 составляет 4,3% (5,2 на 10 тыс. населения), из которых 1,7% (1,4 на 10 тыс. насе ления) составляют травмы головы [1]. В общей структуре травм головы доля переломов костей черепа колеблется от 2 до 20%, а переломы костей основания черепа диагностируются в 4% случаев от числа тяжелых черепно моз говых травм (ЧМТ) [2]. Основная причина повреждения костей черепа – низко и высококинетические травматические воздей ствия (аварии на транспорте, падения с высоты, превышающей рост или непосредственное прямое травматическое повреждение костей черепа). Особый интерес вызывают повреждения смежных для различных медицинских специальностей зон. Такой зоной для врача оториноларинголога является височная кость (ВК) и ее переломы, относящиеся к переломам костей основания черепа. Неоднородность возможных клинических проявлений травмы данной области, несвоевременность лечения повреждения струк тур данной области и тяжесть осложнений заставляет обратить особое внимание на пациентов с этой патологией. В русскоязычной литературе широко распространена т.н. «тра диционная» классификация переломов ВК Ulrich (1926) с допол нениями Ghorayeb и Yeakley [3]. Согласно этой классификации, в зависимости от точки приложения силы со стороны черепа и согласно ориентации относительно длинной оси каменистой части ВК развиваются продольные переломы ВК, если точка при ложения силы находится в затылочно теменной области (линия перелома затрагивает чешую ВК вдоль переднего края пирамиды через крышу барабанной полости и далее идет к области ости стого отверстия средней черепной ямки), поперечные переломы ВК (встречаются реже), если точка приложения силы находится в затылочно височной или височной областях (линия перелома идет перпендикулярно к краю пирамиды через внутренний слу ховой проход и лабиринт) и комбинированные переломы ВК, включающие как продольные и поперечные переломы, так иногда и переломы передних отделов основания черепа [4]. При продольных переломах каменистой части ВК обычно наблюдается истечение крови из слухового прохода травми рованной стороны, отоликворея, при отоскопии – разрыв бара банной перепонки в верхних квадрантах, перелом верхнезадней стенки наружного слухового прохода с типичным ступенчатым выступом [5]. При поперечных переломах ВК истечения крови из слухового прохода, отоликвореи, как правило, не наблюдается, но при ото скопии можно определить гемотимпанум или скопление ликовора за барабанной перепонкой [4]. При поперечных переломах ВК характерно также повреждение и дислокация цепи слуховых косточек, поэтому жалоба на снижение слуха (как правило, име ющего односторонний характер) имеется у всех пациентов [6, 7]. Зарубежные коллеги приводят следующие данные: в исследо вании 1309 пациентов с переломом костей основания черепа у 4,7% был диагностирован перелом ВК, из которых у 67% диаг ностирован продольный перелом каменистой части. Клиническая картина складывалась из сукровичного оделяемого из носа (36%) и уха (32,7%), истечения ликвора из носа и уха (8,2%), потери слуха (9,8%), повреждения черепных нервов (8,2%) и симптомов сотрясения лабиринта (6,5%) [8]. Современные возможности диагностики (компьютерная томо графия – КТ высокого разрешения) позволяют более точно опре делить линию перелома ВК, которая часто проходит в передне медиальном направлении вдоль основания черепа из за прочной костной капсулы внутреннего уха. В результате такого направ ления перелома повреждаются и преддверно улитковый нерв, и лицевой нерв (ЛН), и структуры среднего уха [9, 10]. При изучении КТ головы (стандарт при ЧМТ) оценка прохождения линии пере лома через пирамиду ВК обязательно должна включать изучение состояния костной капсулы лабиринта (в зарубежной литературе Broodie предложена классификация переломов ВК, основанная на том, повреждена ли костная капсула лабиринта или нет), вну треннего слухового прохода и канала ЛН. При прохождении линии перелома через лабиринт и при повреждении костной капсулы перепончатого лабиринта наблюдается кохлеовестибулярная симптоматика В зависимости от пораженных структур будет наблюдаться та или иная симптоматика: головокружение, нистагм в сторону неповрежденной ВК и снижение слуха на пораженной стороне по смешанному механизму [11]. Интересно отметить, что часто головокружение после травм головы считается симптомом сотрясения головного мозга, при том, что причинами могут служить как повреждения централь ных вестибулярных структур, так и повреждения перифериче ского отдела вестибулярного анализатора. Также причинами посттравматических головокружений могут служить развитие доброкачественного пароксизмального позиционного голово кружения, которое возникает вследствие деструкции отолитовой мембраны и последующего каналолитиаза, перелимфатическая фистула и сотрясение лабиринта, при котором, помимо травмы перепончатого лабиринта, повреждается сенсорный эпителий ампулярного и отолитового рецепторов [9]. Проявлением травматического повреждения ЛН являются парез и/или паралич мимической мускулатуры. При попереч ном переломе ВК данный симптом обнаруживается в 30–50% случаев и в 10–25% случаев продольных переломов ВК [12–14]. Причинами повреждения ЛН могут служить не только нарушение анатомической целостности, но и сдавление ЛН близлежащи ми структурами, костными отломками или гематомой (в случае отсутствия костной стенки тимпанальной части канала ЛН), что может привести к нарушению нервной проводимости. Часто трав матические параличи мимической мускулатуры, обусловленные переломами основания черепа и сдавлением ЛН, локализованы в пределах второго колена или горизонтального отдела канала вплоть до коленчатого узла. И если обнажение ЛН в пределах горизонтального отдела имеет ряд особенностей (необходимо вскрыть фаллопиев канал до коленчатого узла), то декомпрессия ЛН в области второго колена обычно не вызывает особых труд ностей [15]. Необходимо отметить, что симптомы поражения ЛН имеют четкую зависимость от уровня поражения. При поражении ЛН в проксимальной части лицевого канала (на этом уровне вовлекаются все волокна ЛН) наблюдается периферический прозопарез, сухость глаза, гиперакузия, сухость во рту, агевзия передних 2/3 языка и легкие расстройства чувствительности в области уха. Слезотечение отмечается при поражении ЛН на уровне после отхождения большого каменистого нерва, но до отхождения стременного нерва и барабанной струны, в остальном симптомы будут аналогичны уровню поражения в проксимальной части лицевого канала. Поражение ЛН в дистальной части канала ЛН характеризуется периферическим прозопарезом, слезотече нием, агевзией передних 2/3 языка [16]. Неоспорим тот факт, что при тяжелой ЧМТ лечение в первую очередь направлено на сохранение жизни пациента, однако не следует забывать и о последствиях, которые могут возникнуть после купирования острой симптоматики ЧМТ (головокружение, вестибулопатия, глухота, паралич мимической мускулатуры и др.). Необходимо отметить, что пациентам с переломами основания черепа, в т.ч. с переломами ВК следует проводить всестороннюю диагностику, т.к. ВК отличается богатством ана томических образований, которые являются зоной интереса оториноларинголога. Несвоевременная диагностика сопутствую щей по отношению к основному заболеванию патологии может привести к более длительному и дорогостоящему лечению и реабилитации пациента в будущем. Более раннее привлечение врачей смежных специальностей, в частности оториноларинго лога, позволяет с большей вероятностью восстановить функции пораженных нервов [17]. Клинический случай В августе 2019 г. в приемный покой Военно медицинской ака демии им. С.М. Кирова доставлен пациент З., 52 лет, с жалобами на умеренное снижение подвижности мимической мускулатуры справа, возникшее после падения с 2 метровой высоты и удара головой о землю. Жалоб на снижение слуха, головокружение или иных жалоб не предъявлял. Осмотрен профильными специали стами (выявлена слабость мимической мускулатуры III степени по House Brackmann), выполнена КТ головы и электронейроми ографии (ЭНМГ) ЛН [18]. На КТ головы определяется перелом ВК справа (рис. 1). По результатам ЭНМГ ЛН: признаки смешанной невропатии (аксоно и миелопатии) n. facialis dextra, снижение М ответа по pars orbicularis oculi 57,9%, pars nasalis 55%, pars orbicularis oris 30,3%. Установлен диагноз: «закрытый оскольчатый перелом ВК справа со смещением костных отломков. Компрессионно ишемическая невропатия ЛН справа с парезом мимической мускулатуры III степени по House Brackmann». Госпитализирован в клинику оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова. После проведения дополнительных обследований, спустя 2 суток после травмы, пациенту выполнено оператив ное вмешательство в объеме тимпанотомии, удаления костных отломков канала ЛН тимпанальной его части, декомпрессии ЛН. В послеоперационном периоде проводилась терапия глю кокортикостероидами, физиотерапевтическое лечение. Через 7 дней после проведения оперативного вмешательства отмечена положительная динамика в виде восстановления функции ЛН – восстановления подвижности мимической мускулатуры справа до I степени по классификации House Brackmann. Проведенный анализ возможных клинических проявлений у пациентов с переломами ВК, сопутствующей кохлеовестибуляр ной симптоматикой и нарушением функции ЛН, подтверждает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению переломов основания черепа (ВК) врачами различных специаль ностей, в частности оториноларинголога. Заключение Раннее привлечение специалистов смежных специальностей позволяет провести точную диагностику пораженных структур черепа, установить верный клинический диагноз в ранние сроки и начать лечение и реабилитацию, что в свою очередь может снизить или исключить дисфункцию пораженных нервных структур.