Особенности симультанной эндоскопической отофарингохирургии у детей, получающих иммуносупрессивное лечение

Представлены клинические наблюдения эффективности и безопасности симультанных эндоскопических вмешательств на ЛОР-органах у детей с ювенильным идиопатическим артритом, получающих иммуносу- прессивную терапию.
Клинические случаи. Описаны 2 клинических случая детей с ревматологической патологией, осложненной хроническими средними отитами, ретракционными изменениями барабанной перепонки, эпидермизацией и гипертрофией аденоидов. Оба пациента получали генно-инженерную биологическую терапию. Выполнены симультанные вмешательства: эндоскопическая шейверная аденотомия и ревизия среднего уха с тимпанопластикой и шунтированием.
Результаты. В первом случае выявлен истинный ателектаз и эпидермизация, проведена санация бара- банной полости и шунтирование. Во втором случае признаков ателектаза не выявлено, выполнено только шунтирование. Послеоперационный период у обоих пациентов прошел без осложнений, достигнута нормализация анатомии и вентиляции среднего уха.
Заключение. Симультанная эндоскопическая отофарингохирургия у детей с ювенильным артритом на иммуносупрессивной терапии является патогенетически обоснованной, безопасной и эффективной тактикой. Особое значение имеет индивидуализация хирургических решений, основанных на интраоперационной оценке.
Ключевые слова: ювенильный артрит, хронический средний отит, ателектаз, эпидермизация, аденоиды, тимпанопластика, эндоскопия, иммуносупрессия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Это исследование не потребовало дополнительного финансирования.

Objective. To present clinical observations on the efficacy and safety of simultaneous endoscopic otopharyngeal surgery in children with juvenile idiopathic arthritis receiving immunosuppressive therapy.
Clinical cases. Two clinical cases of pediatric patients with rheumatic diseases complicated by chronic otitis media, tympanic membrane retraction, epidermization, and adenoid hypertrophy are described. Both patients were receiving biological disease-modifying antirheumatic drugs. Simultaneous endoscopic shaver adenoidectomy and middle ear revision with possible tympanoplasty and ventilation tube insertion were performed.
Results. In the first case, true atelectasis and epidermization were confirmed intraoperatively; tympanic cavity sanitation and ventilation tube placement were carried out. In the second case, no signs of true atelectasis were found, and only bilateral ventilation tube insertion was performed. Both patients had an uneventful postoperative period with restoration of middle ear ventilation and tympanic membrane anatomy.
Conclusion. Simultaneous endoscopic otopharyngeal surgery in children with juvenile arthritis on immunosuppressive therapy is a pathogenetically justified, safe, and effective surgical approach. Individualization of intraoperative decisions is crucial for achieving optimal outcomes.
Keywords: juvenile idiopathic arthritis, chronic otitis media, atelectasis, epidermization, adenoids, tympanoplasty, endoscopy, immunosuppression
Conflict of interest. The authors declare that they have no conflict of interest.
Funding. This study required no funding

Введение Хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов у детей остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, особенно в условиях измененного иммун- ного статуса. У детей, страдающих ревматическими заболе- ваниями, отмечается повышенная частота рецидивирующих и хронических инфекций ЛОР-органов, в т.ч. хронического среднего отита, эпидермизации барабанной полости и аденои- дита, что подтверждено рядом клинических и радиологических наблюдений [1–3]. Ювенильные артриты (ювенильный идиопатический артрит – ЮИА, юношеский артрит с системным началом и др.) представ- ляют собой наиболее распространенную группу ревматических болезней детского возраста с вовлечением различных органов и систем, включая структуры ЛОР-области [1, 2]. Указанная пато- логия сопровождается не только системным воспалением, но и последствиями его лечения, в частности иммуносупрессивной терапии, которая, с одной стороны, позволяет контролировать активность заболевания, но с другой, способствует формирова- нию хронических воспалительных очагов [4–6]. Так, по данным C. Pipolo и соавт., у детей с ЮИА достоверно чаще выявляются признаки хронического риносинусита и гипертрофии адено- идов, чем у здоровых сверстников, особенно при получении биологической терапии [1]. Наряду с этим особое внимание уделяется поражению сред- него уха, которое у детей с ЮИА может протекать с формиро- ванием адгезивного отита, ателектаза, эпидермизации и перфо- рации барабанной перепонки [7, 8]. F. Zulian и соавт. описывают вовлечение височных костей и евстахиевых труб при ЮИА как возможный патогенетический механизм, что подтверждается снижением вентиляционной функции среднего уха и регистра- цией субклинических изменений по тимпанометрии [2]. Ателектаз и эпидермизация барабанной полости представляют собой крайние формы хронического среднего отита с выражен- ной дисфункцией слуховой трубы. По мнению А.Е. Михалевича и соавт., у пациентов с данной патологией часто отсутствует пол- ноценная слизистая оболочка, нарушена архитектоника слухо- вых косточек и имеются затруднения аэрации через евстахиеву трубу [9, 10]. Эти морфофункциональные изменения значитель- но осложняют хирургическое лечение и требуют многоэтапного подхода [9, 10]. Современные методики эндоскопической отохирургии (транс- канальная эндоскопическая отохирургия – ТЭОХ) предоставляют возможности для минимально инвазивной санации барабан- ной полости и восстановления ее анатомии с сохранением или реконструкцией звукопроводящей цепи [11–13]. Сравнительные исследования показывают, что ТЭОХ может быть не менее эффективной, чем традиционная микроскопическая техника, при меньшей травматичности и лучшей визуализации труд- нодоступных зон [13]. Учитывая особенности воспалительных процессов у пациентов, получающих иммуносупрессию, ранняя санация, закрытие перфорации, коррекция ателектаза у них особенно важны во избежание вторичных осложнений [14]. Параллельно особую значимость приобретает аденотомия, которая является одним из наиболее распространенных вмеша- тельств в детской оториноларингологии при наличии гипертро- фии аденоидов, обструкции устьев слуховых труб и рецидивиру- ющего среднего отита [1, 15, 16]. Эндоскопическая аденотомия под визуальным контролем позволяет снизить риск рецидивов и травм смежных структур [16]. При наличии сочетанной пато- логии – хронического отита с эпидермизацией и выраженной аденоидной гиперплазии – целесообразно выполнение симуль- танной отофарингохирургии, особенно у пациентов с иммуно- депрессией, когда число анестезиологических вмешательств должно быть минимальным [17]. Сложность ведения пациентов с ЮИА и другими ревмати- ческими болезнями, получающих лечение, обусловлена повы- шенным риском инфекционных осложнений, включая инвазив- ные синуситы, кандидоз, системные бактериальные инфекции [17–19]. Применение современных эндоскопических методик позволяет снизить этот риск за счет минимального травматизма и сокращения времени вмешательства, однако требует строгого соблюдения стандартов асептики и индивидуального подхода к ведению таких детей [2]. Таким образом, проблема лечения ЛОР-патологии у детей с ревматическими болезнями, получающих иммуносупрессив- ную терапию, выходит за рамки рутинной клинической практики [19]. Наличие хронической воспалительной патологии носоглот- ки и уха требует своевременного хирургического вмешатель- ства. Эффективным подходом представляется симультанное выполнение ото- и назофарингеальной хирургии, позволяющее одномоментно устранить источники хронической инфекции, улучшить вентиляцию среднего уха и снизить частоту реци- дивов. Однако в литературе практически отсутствуют систе- матизированные данные о безопасности и результатах таких симультанных вмешательств у детей с иммуносупрессией, что обусловливает необходимость представления собственных кли- нических наблюдений и анализа их эффективности. Клинический случай 1 Пациентка П., 4 года 5 месяцев поступила в ЛОР-отделение с жалобами на периодическое гноетечение из левого уха в тече- ние года. В течение двух лет до госпитализации девочка наблю- дается по поводу диагноза «Юношеский артрит с системным началом, активность 1-й степени» и получает терапию генно- инженерно биологическим препаратом (ГИБП) тоцилизумаб. За последний год, предшествующий обращению, пациентка перенесла 10 эпизодов острой респираторной инфекции (ОРИ), из них 6 эпизодов ОРИ, осложненные острой бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей и уха, потребовали отмены тоцилизумаба и назначения антибиотикотерапии. При первом обращении по данным эндоотоскопии (торцевым эндоскопом 2,7 мм, 11 см 0°) левое ухо (из особенностей): рет- ракция барабанной перепонки в ненатянутой части с обозримым дном, в задних квадрантах натянутой части ее выраженная ретрак- ция с грыжей и вероятным ателектазом в области длинной ножки наковальни, наковальне-стременного сочленения и сухожилия стременной мышцы, за барабанной перепонкой визуализиру- ется экссудат с единичными пузырьками воздуха (рис. 1A, B). Правое ухо: без особенностей. При эндоскопическом осмотре носа и носоглотки в куполе носоглотки определяется лимфоидная ткань, распространяющаяся на 1/3–-2/3 высоты сошника, верхняя часть которой пролабирует в полость носа. Слизистая оболочка лимфоидной ткани отечная (рис. 1C). Трубные валики обычных размеров, прижаты. Устья слуховых труб не обозримы. Средние носовые ходы без патологического отделяемого. Был поставлен диагноз: «Левосторонний хронический средний отит с ретракционным карманом ненатянутой части барабанной перепонки, ателектазом барабанной полости и экссудативным компонентом. Гипертрофия аденоидов 2-й степени. Хронический аденоидит. Юношеский артрит с системным началом, активность 1-й степени». Рекомендовано и запланировано хирургическое лечение: эндоскопическая шейверная аденотомия, эндоско- пическая ревизия левого уха с возможной тимпанопластикой (в случае интраоперационного обнаружения участков истинного ателектаза барабанной полости) и шунтированием. Интересно отметить, что через месяц после первого обраще- ния девочка перенесла ОРИ, осложненное гнойным обострением левостороннего хронического среднего отита. В течение 7 дней получала Амоксиклав (в дозе 90 мг/кг/сут) с отменой введения ГИБП по поводу повышения температуры до 38 °С и гноетечения из левого уха в течение 2 дней. По данным эндоотоскопии (тор- цевой эндоскоп 2,7 мм, 11 см 0°): слева барабанная перепонка мутная, утолщена, за ней – экссудат, ретракции значительно регрессировали, есть наиболее вероятный участок ателектаза на уровне длинной ножки наковальни и наковальне-стременного сочленения (рис. 1D). Остальные ЛОР-органы без особенностей и динамики по сравнению с первым осмотром. По данным компьютерной томографии (КТ) височных костей деструкция слуховых косточек и других костных структур среднего уха отсутствует, данных за наличие экссудата в барабанной полости не получено. Однако отсутствие патологических изменений на КТ в определенный период течения хронического среднего отита с возможным ателектазом барабанной полости и ретракционны- ми карманами не свидетельствовало об отсутствии показаний к операции, которые обоснованы данными отоскопии. В условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии (КЭТА) в плановом порядке было выполнено оперативное вме- шательство в объеме эндоскопической шейверной аденото- мии (первым этапом), эндоскопической ревизии левого уха с тимпанопластикой и шунтированием. Необходимость перво- очередного вмешательства на носоглотке была обусловлена стремлением предотвратить возможную дестабилизацию нео- тимпанального лоскута после выполненной тимпанопластики при последующем воздействии на анатомические структуры носоглотки. После выполнения аденотомии, перед переходом к этапу тимпанопластики, осуществлялась санитарная обработка операционного поля, смена стерильного белья и повторная антисептическая подготовка, включая переодевание и перемы- вание членов хирургической бригады. В ходе эндоскопической ревизии левого уха в момент отсепаровки тимпаномеатального лоскута в области длинной ножки наковальни и наковальне- стременного сочленения визуализировался участок ателектаза и лизиса всех слоев барабанной перепонки кроме эпидерми- са, эпидермис спаян с длинной ножкой наковальни (рис. 2A). Именно в этой области мы и подозревали участок ателектаза, который был наиболее различим в момент обострения (рис. 1D). Эпидермис был удален полностью (рис. 2В). Перфорация барабанной перепонки и меатотимпанального лоскута отсут- ствовала (рис. 2В). Для укрепления барабанной перепонки на длинную ножку наковальни была уложена гемостатическая губка по типу Surgicel, пропитанная антибиотиком. В месте ее прилежания, до момента полной резорбции, постепенно будет образовываться фиброзная ткань. Установка шунта в сохранную часть барабанной перепонки позволит восстановить вентиляцию барабанной полости (рис. 2С). В данном клиническом случае было принято решение отка- заться от использования хондроперихондрального или любого иного трансплантата для тимпанопластики, поскольку у детей с ЮИА, находящихся на иммуносупрессивной терапии, хирурги- ческие вмешательства с применением трансплантатов характе- ризуются меньшей эффективностью по сравнению с таковыми у соматически здоровых пациентов и сопряжены с повышенным риском рецидивов перфорации и вторичных инфекционных осложнений раны [20]. Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. При выполнении эндоотоскопии через полгода после операции барабанная перепонка слева была серой, не втянутой, экссудата не было, ретракции регрессировали полно- стью, участок ателектаза отсутствовал, шунт был состоятельным (рис. 2D). Таким образом, благодаря шунтированию барабанной полости и эндоскопической шейверной аденотомии вентиляция барабанной полости была восстановлена, что подтверждено отоскопией через 6 месяцев (рис. 3). Клинический случай 2 Пациентка Ж., 4 года, жалоб активно не предъявляла, консуль- тирована врачом-оториноларингологом, по данным отоскопии направлена на плановое хирургическое лечение, наблюдается у врача-ревматолога с диагнозом «Юношеский артрит с систем- ным началом, активность 1-й степени», получает терапию ГИБП канакинумаб. За год девочка перенесла 9 эпизодов ОРИ, из них 4 эпизода ОРИ, осложненные инфекциями верхних дыхательных путей и уха, потребовали отмены канакинумаба и назначения системной антибиотикотерапии. При эндоотоскопическом исследовании (цифровой отоскоп) выявлена ретракция барабанной перепонки в нижних квадран- тах справа с признаками возможного ателектаза на уровне мыса (рис. 4A). Однако в отличие от предыдущего клинического наблюдения, не отмечалось выраженной «белесости» бара- банной перепонки, что позволило предположить отсутствие истинного ателектаза, поскольку не было признаков лизиса всех слоев перепонки, за исключением эпидермального. Слева при эндоотоскопии барабанная перепонка была без выраженных особенностей, но за ней визуализировался прозрачный экссу- дат. При фиброэндоскопии в куполе носоглотки определялась лимфоидная ткань, распространяющаяся на 2/3 высоты сошника с признаками хронического воспаления. Трубные валики были обычных размеров. Устья слуховых труб не обозримы. Средние носовые ходы без патологического отделяемого. По данным КТ височных костей деструкции костных структур среднего уха отсутствовали, участки снижения пневматизации с обеих сторон. Учитывая данные анамнеза, осмотра и дополнительного обследования был поставлен диагноз: «Правосторонний хро- нический средний отит с ретракционным карманом натянутой части барабанной перепонки и ателектазом барабанной полости? Левосторонний экссудативный отит. Гипертрофия аденоидов 2–3-й степеней. Хронический аденоидит». Рекомендовано и запланировано хирургическое лечение: эндоскопическая шейверная аденотомия, эндоскопическая ревизия правого уха с возможной тимпанопластикой и шунти- рованием, шунтирование слева. Под КЭТА первым этапом была проведена эндоскопическая шейверная аденотомия. Вторым этапом при помощи торцевой оптики (диаметром 2,7 мм, длиной 11 см) осмотрена барабан- ная перепонка справа. Визуализирована грыжа барабанной перепонки (рис. 4B), при ревизии которой не выявлены участ- ки истинного ателектаза. В связи с этим принято решение не выполнять тимпанопластику, a перейти к шунтированию бара- банной полости. При помощи микроиглы был выполнен разрез в сохранных отделах барабанной перепонки, аспирировано содержимое среднего уха (густой экссудат), установлен шунт (рис. 4C). Также последним этапом проведено стандартное шун- тирование барабанной полости слева под контролем эндоскопа. Послеоперационный период у пациентки протекал без особен- ностей. Через 6 месяцев после операции проведена эндоотоско- пия: справа барабанная перепонка серая, не втянута, экссудата нет, ретракции регрессировали полностью, участок ателектаза отсутствует, шунт состоятелен (рис. 4D). Слева барабанная перепонка серая, не втянута, экссудата нет, шунт состоятелен. Таким образом, благодаря эндоскопической шейверной адено- томии и шунтированию барабанной полости справа вентиляция барабанной полости восстановлена. Следует еще раз отметить, что тимпанопластика в данном случае была не показана. Обсуждение Таким образом, несмотря на значительное развитие методов диагностики и лечения ЛОР-патологии у детей, особую клинико- хирургическую проблему составляют пациенты с ювенильными артритами и другими ревматическими заболеваниями, получа- ющие иммуносупрессивную терапию. У пациентов данной кате- гории существенно повышен риск формирования хронического среднего отита с эпидермизацией и/или ателектазом барабанной полости [1, 2, 9, 10], а также гипертрофии аденоидов с выра- женной обструкцией глоточных устьев слуховых труб [1, 2, 15], что усугубляет течение ЛОР-заболеваний и повышает риск реци- дивов. В свете ограниченной иммуноответной активности и повышенного риска инфекционных осложнений [4–6] одним из ключевых клинических приоритетов становится выполне- ние хирургического вмешательства в наименее травматичной и наиболее эффективной форме, желательно в одноэтапном режиме. Современные эндоскопические подходы к хирургии уха и носоглотки позволяют обеспечить щадящий доступ, точ- ную визуализацию анатомических структур, снижение послео- перационного воспалительного ответа и минимизацию риска инфекционных осложнений [11, 12, 16, 17]. В последние годы в педиатрической оториноларинголо- гии наметилась устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями уха и носоглотки, ассоциированных с системной иммунной дисфункцией. Особую группу составляют дети, получающие иммуносупрессивную биологическую терапию многолетними курсами или даже пожизненно, что существенно влияет на течение сопутствующей ЛОР-патологии [1, 2, 18]. Особый интерес представляет диагностическая тактика. Несмотря на широкое использование КТ височных костей, выявление ранних признаков ателектаза и ретракции остается прерогативой эндоскопической отоскопии, особенно при ее выполнении в динамике [9, 10]. Так, у первой пациентки участок истинного ателектаза с лизисом всех слоев барабанной пере- понки, за исключением эпидермиса, был четко визуализирован только в период обострения заболевания, тогда как КТ в пла- новом периоде не зарегистрировала патологических измене- ний. Это подчеркивает значение многоэтапного клинического наблюдения и применения высокоточных визуализирующих методик [12, 13]. Одним из ключевых решений при лечении пациентов с имму- нодепрессивным статусом является выбор хирургической так- тики. Преимущества симультанных вмешательств, включающих одномоментную аденотомию и ревизию уха, очевидны: сокра- щение числа наркозов, снижение риска повторного контамини- рования и воспалительных осложнений, а также уменьшение общего операционного стресса [7, 11, 17]. Наш опыт подтвер- ждает безопасность и клиническую эффективность данного подхода даже у детей, получающих биологическую терапию, что согласуется с данными литературы [4, 5]. Одной из дискуссионных тем остается целесообразность использования трансплантатов при тимпанопластике у иммуно- компрометированных детей. Как показано в ряде исследований, включая работу A.L. Pendolino и соавт., у детей с ЮИА значитель- но чаще отмечаются рецидивы перфорации и инфекционные осложнения после использования хондроперихондральных трансплантатов [20]. В первом клиническом случае отказ от трансплантата с применением щадящего метода укрепления барабанной перепонки (гемостатическая губка, пропитанная антибиотиком) и восстановлением вентиляции через шунт оказался обоснованным и клинически результативным. Этот индивидуализированный подход демонстрирует необходимость адаптации стандартных методик к особенностям соматического состояния пациента [3, 7]. Наконец, следует отметить, что у обеих пациенток после симультанных вмешательств наблюдалась стойкая нормали- зация анатомического состояния и функциональных показателей в течение 6 месяцев. Это позволяет говорить об эффективности предложенного подхода при условии тщательной предопераци- онной подготовки и полидисциплинарного наблюдения.