Опыт хирургического лечения пациентов с большими остеомами околоносовых пазух

Остеомы – доброкачественные новообразования, поражающие как трубчатые, так и плоские кости орга- низма. При поражении околоносовых пазух (ОНП) самой частой их локализацией является лобная пазуха. Рост остеом крайне медленный, однако при достижении значительных размеров опухоль разрушает стенки ОНП и затрагивает близлежащие структуры, что может привести к тяжелым внутриглазным и внутриче- репным осложнениям. Единственный метод лечения остеом ОНП – хирургический. Существует несколько хирургических доступов для их удаления. Единого подхода к выбору метода хирургического удаления остеом полости носа нет. В статье описывается наш опыт лечения 7 пациентов с различной локализацией и размерами остеом ОНП. Описаны факторы, влияющие на выбор того или иного доступа при хирургическом удалении данных образований.
Клинический случай. В статье представлено клиническое наблюдение большой (22х31х38 мм) остеомы лобной пазухи, распространяющейся на клетки решетчатого лабиринта, пролабирующей в орбиту и от- тесняющей глазной яблоко латерально. Пациентка 19 лет обратилась в ЛОР-клинику ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на косметический дефект, затруднение носового дыхания на стороне новообразования. Проведено удаление большой остеомы фронтоэтмоидальной области с использованием открытого доступа по Киллиану (разрез по брови с продолжением на скат носа) с реконструкцией утраченных стенок ОНП носа титановой пластиной. Достигнуты хорошие функциональный и косметический результаты.
Ключевые слова: остеома, околоносовые пазухи, хирургические подходы
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Osteomas are benign neoplasms affecting both tubular and flat bones of the body. When the paranasal sinuses are affected, their most frequent localization is the frontal sinus. The growth of osteomas is extremely slow, but when it reaches a significant size, the tumor destroys the walls of the paranasal sinuses and affects nearby structures, which can lead to severe intraocular and intracranial complications. The only method of treating osteomas of the paranasal sinuses is surgical. There are several surgical approaches to remove them. There is no single approach for choosing the method of surgical removal of osteomas of the paranasal sinuses. The article describes our experience in treating 7 patients with different localization and sizes of osteomas of the paranasal sinuses. The factors influencing the choice of one or another access during surgical removal of the tumor are described.
A clinical case. The article also presents a clinical observation of a large (22х31х38 mm) osteomas of the frontal sinus, spreading to the cells of the lattice labyrinth, lobbing into the orbit and pushing the eyeball laterally. A 19-year- old patient turned to the ENT clinic of the M. F. Vladimirsky State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation with complaints of a cosmetic defect. The removal of a large osteoma of the frontoethmoid area was performed using open access through an incision along the eyebrow with a continuation to the slope of the nose, with the reconstruction of the lost walls of the paranasal sinuses with titanium platinum. A good functional and cosmetic result has been achieved.
Key words: osteoma, paranasal sinuses, surgical approaches
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Остеомы – это доброкачественные опухоли, которые состоят в основном из зрелой компактной или губчатой кости [1]. Распространенность остеом составляет около 0,43–1,00% в популяции [2]. Остеомы можно обнаружить в трубчатых и пло- ских костях организма. Из трубчатых костей остеомы чаще поражают плечевые и бедренные кости, в которых опухоли локализуются внутри структуры кости – эндоссально. Среди плоских костей скелета костные неоплазии обнаруживают в костях черепа, верхней и нижней челюстях, а также околоно- совых синусах [3]. Наиболее распространенной локализацией является нижняя челюсть (особенно угол). Синусовые остеомы встречаются нечасто от 0,43 до 3,0% случаев. Среди них лобная пазуха вовлечена в 96%, решетчатая – от 2 до 22% и верхне- челюстная – в 2% случаев. Клиновидная пазуха поражается очень редко [4, 5].
Остеомы растут медленно. У многих пациентов наличие осте- ом придаточных пазух носа протекает бессимптомно. Такие поражения обычно обнаруживаются случайно во время рентгенологического обследования при несвязанных проблемах [6]. Если остеома достигает значительных размеров, она часто затрагивает окружающие структуры, значительно сужая или полностью блокируя соустья околоносовых пазух (ОНП), что может привести к различным осложнениям: формированию муко/пиоцеле, хроническим синуситам, косметическим дефек- там, дислокации содержимого орбиты с нарушением зрения, воспалительным орбитальным и внутричерепным процессам [7]. По нашему мнению, остеомы небольшого размера требуют динамического наблюдения и при достижении определенных размеров (более 1,0–1,5 см с тенденцией к росту по данным динамического КТ-наблюдения) – последующего удаления. Крупные и гигантские остеомы подлежат удалению в кратчайшие сроки [8].
Хирургические подходы при удалении остеом полости носа различны. Чаще используют наружный доступ. Он позволяет хорошо визуализировать опухоль и удалить ее полностью, однако впоследствии часто формируются дефекты лицевого скелета, а прооперированная пазуха нормально не функцио- нирует [9]. Для восстановления утраченных костных стенок в процессе операции на ОНП используют различные пластические материалы [10].
С появлением функциональной эндоскопической хирургии полости носа началось использование этого метода и в хирургии остеом [11, 12]. Известны и комбинированные доступы [13–19]. Однако единого подхода для выбора метода хирургического удаления остеом ОНП нет. Хирург основывается на своем опыте, хирургических навыках и оснащении операционной.
В отделении оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 2017 по 2020 г. были прооперированы 7 человек с остеомами ОНП. Из них 2 женщины и 5 мужчин. Средний возраст пациентов составил 38,6 года. Остеомы рас- полагались в лобной пазухе у 5 (71,4%) пациентов, в клетках решетчатого лабиринта – у 2 (28,6%). За указанный период времени в клинику пациенты с локализацией остеом в верхне- челюстной и клиновидной пазухах не поступали.
Пациенты предъявляли жалобы на головную боль – 6 (85,7%), распирание в проекции задействованной пазухи – 5 (72,9%), затруднение носового дыхания – 3 (42,9%), выделения из носа – 3 (42,9%), косметический дефект – 2 (28,6%) пациента.Для хирургического лечения были использованы доступы: эндоназальный эндоскопический, открытый бикоронарный доступ к лобной пазухе, операция Киллиана на лобной пазухе с пластическим закрытием дефекта (аутокостью или титановой пластиной), комбинации вышеперечисленных методов. Выбор хирургического подхода основывался на локализации, размере и распространенности остеомы.
При расположении опухоли в пределах клеток решетчатого лабиринта, а также положении в проекции лобного кармана применялся эндоназальный эндоскопический подход. Этого метода оказалось достаточно для хорошей визуализации и полноценного удаления опухоли. Открытый доступ исполь- зовали в случаях расположения остеомы в просвете лобной пазухи. Эндоскопический доступ применялся в сочетании с открытым при опухолях в области лобной пазухи, решет- чатого лабиринта и полости носа. Бикоронарный открытый доступ на лобной пазухе был предпочтителен для гигантских остеом, бóльшая часть которых располагалась в лобной пазухе, при этом не затрагивая полость носа и решетчатый лабиринт.
В послеоперационном периоде эстетические результаты были удовлетворительными у всех пациентов с открытым доступом. Практически у всех пациентов опухоль была удалена полностью. Рецидива роста остеом за 18 месяцев наблюдения не было зарегистрировано ни у одного из прооперированных больных.
Клинический случай
Пациентка 19 лет обратилась в клинику с жалобами на кос- метический дефект и периодическую давящую боль в проекции ската носа и медиального угла глаза слева, слезотечение из левого глаза. Данные жалобы появились 4 года назад и постепенно усиливались. Пациентка неоднократно обращалась в разные учреждения РФ, однако в хирургическом лечении ей было отказано. По данным компьютерной томографии ОНП: образование костной плотности с максимальным размерами 22х31х38 мм в левой лобной пазухе распространялось на перед- ние клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстную пазуху слева до 5 мм, пролабируя в глазницу до 10 мм. Образование оттесняло глазное яблоко литерально и незначительно кпереди (рис. 1).
Пациентке после стандартной предоперационной подготовки под общей анестезией была выполнена операция открытым доступом. Разрез по брови с переходом на скат носа. Выполнена резекция истонченной передней стенки левой лобной пазухи, при помощи бор машины и долот удален массив остеомы из левой лобной пазухи, клеток решетчатого лабиринта и полости носа слева. При помощи титановой пластины выполнена пла- стика передней стенки лобной пазухи, костей носа, частично лобного отростка верхней челюсти слева, а также восстановлена медиальная стенка левой орбиты. Данный имплант был смоде- лирован для пациентки на догоспитальном этапе на основании 3D модели ее лицевого скелета (рис. 2–3)
После операции все симптомы купировались. Пациентка довольна косметическим результатом. (рис. 4).
Выводы
Остеомы ОНП являются редкими, медленно растущими доброкачественными опухолями с потенциально серьезными осложнениями. Чаще других поражаются лобная и решетча- тая пазухи. При значительных размерах опухоли или наличии клинических проявлений показано хирургическое удаление. При бессимптомных поражениях необходимо динамическое наблюдение. Выбор хирургического доступа зависит от лока- лизации и размера опухоли.