Опыт устранения послеоперационных дефектов век и окружающей зоны лица

Цель исследования. Разработать методологию пластического закрытия больших дефектов век и окру- жающей зоны лица, в т.ч. после орган-уносящего радикального лечения злокачественных опухолей прида- точного аппарата глаза. Материал и методы. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов со злокачествен- ными опухолями придаточного аппарата глаза модифицировали существующие способы ликвидации послеоперационных дефектов с использованием оригинальных подходов в пластической хирургии. Оценку эстетического и функционального результатов реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения проводили по разработанной нами балльной шкале. Результаты. В исследование были включены 580 пациентов, которым проводилось хирургическое лечении в ВЦГПХ Минздрава РФ и Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период 2008–2023 гг. Разработанные способы пластического закрытия дефекта век и окружающей зоны лица были лишены недостатков поворотных кожно-жировых лоскутов, таких как снижение остроты зрения, заворот и выворот века, ограничение подвижности глазного яблока, колобома, птоз, стебление лоскута, но обладали лучшей эстетикой перемещенного лоскута, меньшей частотой расхождения краев донорской раны (р<0,001), краевого некроза лоскута (р=0,001), слезотечения (р<0,001), статистически значимо меньшим числом баллов отрицательной оценки результатов реконструкции (р<0,001), и давали сопоставимое количество пластического материала, достаточного для закрытия дефекта в 99% случаев. Заключение. Разработанные методы радикального хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза позволяют сохранить зрение в 98,6% случаев и функциональную эстетику в 65,7% случаев.
Ключевые слова: придаточный аппарат глаза, злокачественная опухоль, радикальное лечение, послео перационный дефект, пластическая хирургия, эстетический результат
Конфликт интересов. Потенциальный конфликт интересов, который может иметь прямое или опосредо- ванное влияние на публикационный процесс отсутствует.
Финансирование. Данное исследование не имело источника финансирования.

Objective. To develop a methodology for plastic closure of large defects of the eyelids and surrounding facial area, including after radical organ-sparing treatment of malignant tumors of the eye adnexa. Materials and methods. To improve the results of surgical treatment of patients with malignant tumors of the eye adnexa, existing methods for eliminating postoperative defects were modified using original approaches in plastic surgery. The aesthetic and functional results of the reconstructive and restorative stage of surgical treatment were evaluated using a scoring scale developed by us. Results. The study included 580 patients who underwent surgical treatment at the Central Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation and the Clinic of Bashkir State Medical University in 2008–2023. The developed methods of plastic closure of the eyelid defect and the surrounding area of the face were free from the disadvantages of rotation skin-fat flaps, such as decreased visual acuity, eyelid inversion and eversion, limited mobility of the eyeball, coloboma, ptosis, flap folding, but had better aesthetics of the transferred flap, a lower frequency of donor wound edge divergence (p<0.001), flap edge necrosis (p=0.001), lacrimation (p<0.001), statistically significantly fewer negative scores for reconstruction results (p<0.001), and provided a comparable amount of plastic material sufficient to close the defect in 99% of cases. Conclusion. The developed methods of radical surgical treatment of locally advanced and recurrent malignant tumors of the adnexa of the eye allow preserving vision in 98.6% of cases and functional aesthetics in 65.7% of cases.
Keywords: adnexa of the eye, malignant tumor, radical treatment, postoperative defect, plastic surgery, aesthetic result
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. This study received no funding.

Введение Злокачественные новообразования придаточного аппарата глаза, в частности век, представляют значимую проблему совре- менной офтальмоонкологии. Их лечение требует не только ради- кального удаления опухоли, но и сохранения функциональной целостности органа зрения, а также достижения приемлемого эстетического результата. Даже при соблюдении стандартов резекции, хирурги сталки- ваются с необходимостью пластического закрытия дефектов, что особенно критично при сквозных поражениях. Классические методики, такие как пластика по Hughes, Cutler-Beard или Tenzel, обеспечивают удовлетворительные функциональные и эстети- ческие результаты, но применимы лишь при дефектах, не пре- вышающих 50% длины века и локализованных в латеральных отделах [1, 2]. При медиальном расположении опухолей или обширных дефектах (T3–Tх стадии) эти методы становятся неэффективными, требуя использования сложных лоскутов или трансплантатов, которые часто сопровождаются осложне- ниями: заворотом век, рубцовой деформацией, эпикантусом, травматизацией роговицы и нарушением слезоотведения [3]. Кроме того, существующие подходы к реконструкции больших дефектов (например, тотальных поражений век) часто предпола- гают многоэтапные операции, что увеличивает риск инфекций, удлиняет сроки реабилитации и снижает качество жизни пациен- тов. Отдельной проблемой является отсутствие универсальных протоколов, адаптированных к различным стадиям заболевания (T1–T4), что затрудняет стандартизацию лечения. Улучшение результатов лечения злокачественных опухолей век напря- мую влияет на качество жизни пациентов, снижая потребность в повторных госпитализациях и коррекционных операциях. Таким образом, актуальность данного исследования опреде- ляется сочетанием эпидемиологических, клинических и соци- ально-экономических факторов. Целью исследования было разработать методологию пласти- ческого закрытия больших дефектов век и окружающей зоны лица, в т.ч. после орган-уносящего радикального лечения зло- качественных опухолей придаточного аппарата глаза. Задачами исследования были: 1. Разработка новых методов персонифицированного ради- кального хирургического лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза. 2. Усовершенствование шкалы оценки функциональных резуль- татов операций. 3. Оценка результатов новых методик, определить показания и противопоказания к ним. Материал и методы Всем пациентам, включенным в исследование, выполняли общеклиническое обследование: общий анализ крови, опре- деление биохимических показателей крови, коагулограмма, общий анализ мочи, электрокардиографическое исследование. Проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты и полей зрения, исследование оптических сред глаза, тонометрию, прямую и непрямую офталь- москопию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит выполняли при подозрении на внутриорбитальное распространение опухо- ли. В процессе исследования оценивали эхоструктуру, размер опухоли, четкость ее границ, эхогенность, связь образования со структурами глазного яблока и орбиты. С целью исключения отдаленных метастазов до начала лечения выполняли рентгеноло- гическое исследование органов грудной клетки, УЗИ малого таза и органов брюшной полости. В случаях необходимости определения степени поражения опухолью структур лицевого черепа, выпол- няли мультиспиральную компьютерную томографию. Оценку распространенности злокачественного процесса проводили по системе международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза (AJCC/UICC) и иллюстрированного руководства по классификации злокаче- ственных новообразований (7-й пересмотр, 2009). Для улучшения результатов хирургического лечения паци- ентов со злокачественными опухолями придаточного аппарата глаза Т2–Т3 стадий мы модифицировали существующие способы ликвидации послеоперационных дефектов с использованием оригинальных подходов в пластической хирургии (рис. 1). После радикального удаления опухоли нижнего века и латеральной спайки век формировался субтотальный или тотальный дефект нижнего века, латеральной спайки и краевой дефект верхнего века. Со стороны конъюнктивы проводилась медиальная канто- томия верхнего века и смещение его контралатерально в сторону латеральной стенки орбиты. Со скуловой области, перпендику- лярно глазной щели, выкраивался Г-образный кожно-жировой лоскут, площадь которого была на 20% больше, чем дефект обоих век. Проводилась деэпителизации «ресничной» стороны Г-образного края лоскута от основания до его кончика шириной 5 мм, после чего деэпителизированный край лоскута подшивался «конец в конец» к медиальной спайке нижнего века, затем отсе- калась культя верхнего века от ее медиальной спайки со стороны конъюнктивы и подшивалась латерально к основанию лоскута, также подшивался лоскут к надкостнице или кости латеральной стенки орбиты, формируя таким образом латеральную спайку век, а деэпителизированным краем лоскута формировались ресничные края век, ушивалась донорская рана в области скулы, сохраняя питающую ножку в области латерального угла глаза. После радикального удаления опухоли нижнего века и меди- альной спайки век формировался кожно-жировой прямоуголь- ный лоскут шириной 5/4 от размера иссеченного века с носо- губной складки, затем острым путем проводилась деэпителиза- ция ресничной стороны края лоскута от основания до кончика лоскута шириной 5 мм. Отсекалась культя верхнего века от латеральной спайки со стороны конъюнктивы, культя верх- него века смещалась медиально и подшивалась к основанию лоскута, формируя тем самым медиальную спайку век. Кончик лоскута подшивался «конец в конец» к латеральной спайке век, при этом деэпителизированным краем лоскута формировался ресничный край воссозданного нижнего века. Донорская рана в области носогубной складки ушивалась наглухо, непрерывным внутрикожным швом, сохраняя питающую ножку в области медиального угла глаза. Оценку эстетического и функционального результата рекон- структивно-восстановительного этапа хирургического лечения проводили по разработанной нами балльной шкале, представ- ленной в табл. 1. Оценку результатов по данным критериям проводили непосредственно после операции, через 6 меся- цев и 1 год после хирургического лечения, когда полностью сформировался окончательный результат пластики за счет процессов заживления и рубцевания. Таким образом, мини- мальное число баллов 0 соответствовало здоровому веку или «идеально» выполненной пластике, максимальное число баллов 24 требовало новой пластики, чтобы сохранить зрение и глаз. Статистическую обработку данных выполнили с использова- нием программного пакета MedCalc (v 11.3.1.0, Бельгия) в соот- ветствии с рекомендациями по обработке результатов медико- биологических исследований. Категорированные переменные представлены как абсолютное значение (n) и относительная частота (%), достоверность различий между ними оценивали с помощью χ2-критерия Пирсона или точного φ-теста Фишера. Критическое значение двустороннего уровня значимости р при- нимали равным 5%. Результаты В исследование были включены 580 пациентов со злокаче- ственными новообразованиями придаточного аппарата глаза, которым проводили хирургическое лечении ВЦГПХ Минздрава России и в Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период 2008–2023 гг. Большинство пациентов были направлены в Клинику в связи с местно-распространенным характером опухоли, неэффективностью проведенного ранее лечения, рецидивирующим характером течения заболевания, сложной локализацией новообразования. В зависимости от метода пластического закрытия дефекта пациенты с распро- страненностью опухолевого процесса Т1–Т2 стадий без мета- стазов были разделены на контрольную группу, которым были проведены классические варианты пластики дефектов век, и группу исследования, которым был проведен модифицированный метод пластического закрытия дефектов век. В зависимости от метода пластического закрытия дефекта пациенты с местно-рас- пространенными и рецидивными злокачественными опухолями придаточного аппарата глаза, соответствующим Т3–Тх стадиям, с наличием предметного зрения на пораженном глазу (Т3/Тх группа) были разделены на контрольную группу, которым была проведена реконструкция традиционным способом перемещения кожно-жировых лоскутов, и группу исследования, которым была проведена реконструкция по разработанному нами методу как изолированно, так и в комбинации с кожно-жировыми лоскутами. В зависимости от метода пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей и костей орбикулярно-фациальной обла- сти пациенты с распространенными и рецидивными злокачест- венными опухолями придаточного аппарата глаза с отсутствием предметного зрения, запущенностью процесса и нецелесообраз- ностью органосохраняющего лечения, соответствующим Т4–Тх стадиям (Т4/Тх группа) были разделены на группу исследования, которым была проведена микрохирургическая пластика дефекта, и контрольную группу, которым было проведено перемещение кожно-апоневротических лоскутов со щеки и лба (рис. 2). Балльная оценка функционального и эстетического результа- тов реконструкции век у пациентов Т1/Т2 группы представлена в табл. 2. У пациентов исследуемой группы отсутствовало сни- жение остроты зрения, выворот века, ограничение подвижности глазного яблока, колобома, птоз. Смыкание век у пациентов исследуемой группы во всех случаях было полным. Отмечалось развитие небольшого заворота век без травматизации рого- вицы: способ 1 – у 2 (5,6%) пациентов, способ 2 – у 3 (7,5%) пациентов. Умеренный эпикантус в исследуемой группе был отмечен при способе 2 у 2 (5,6%) пациентов. С эстетической точки зрения у пациентов исследуемой группы перемещенный лоскут имел умеренные отличия от тканей нормального века по толщине, эластичности и фактуре поверхности и по цвету во всех случаях, но отличия были менее выражены, чем при пластике свободным кожным лоскутом, который в значитель- ной мере отличался по цвету от окружающих тканей. Также у пациентов контрольной группы во всех случаях были явления умеренного стебления лоскута. Площадь и локализация рубцов после пластики (реципиентная и донорская зоны) у пациентов исследуемой группы была умеренная, и не выходила за пре- делы одной соседней области. Рубцовый процесс у пациентов исследуемой группы был менее заметен, чем у лоскутов на ножке у пациентов контрольной группы, но более заметен, чем у пациентов после классических офтальмопластик по Tenzel, Hughes, Cutler-Beard, скользящего лоскута и простого сбли- жения краев раны. Наименьше число баллов (0,05 и 0,12 на одного пациента, соответственно) было у способа 1 и способа 2 пластики, следом по числу баллов были методики пластики по Hughes / Cutler-Beard и Tenzel (0,18 и 0,2 на одного пациен- та, соответственно). Наибольше число баллов (6,11 на одного пациента) было у методики лобного лоскута. Балльная оценка функционального и эстетического резуль- татов реконструкции век у пациентов Т3/Тх группы представ- лена в табл. 3. У пациентов исследуемой группы практически отсутствовало снижение остроты зрения, выворот века, заворот века, ограничение подвижности глазного яблока, колобома. Смыкание век после пластики практически во всех случаях было полным. Сворачивание лоскута в стебель было умеренным у подавляющего большинства пациентов и было обусловлено гнойно-воспалительными процессами и краевым некрозом лоскута, но при этом не потребовало хирургической коррекции и не привело к травматизации роговицы. У пациентов контрольной группы небольшое и значительное снижение остроты зрения наблюдалось у 60 (35,7%) пациентов, статистически значимо чаще по сравнению с пациентами исследуемой группы. Это было обусловлено хроническим травмированием поверхности рогови- цы завернутым веком и требовало в дальнейшем хирургической коррекции – пересадки слизистой оболочки с губы или со щеки. Значительный заворот века наблюдался у пациентов, которым была проведена хирургическая коррекция в виде пересадки сли- зистой оболочки с губы или со щеки; незначительный заворот века не потребовал хирургической коррекции. Неполное смыка- ние век наблюдалось у 60 (35,7%) пациентов, что потребовало хирургической коррекции у 9 пациентов. Умеренный и выражен- ный эпикантус был у 87 (51,7%) пациентов контрольной группы против 65 (36,9%) пациентов исследуемой группы. Выраженный птоз века статистически значимо чаще наблюдался у пациен- тов контрольной группы. Умеренное ограничение подвижности глазного яблока из-за симблефарона наблюдалось у 19 (10,8%) пациентов исследуемой группы, при этом выраженного симбле- фарона не было ни в одном из случаев. У пациентов контрольной группы выраженный симблефарон возник в 5 (2,9%) случаях, что потребовало хирургической коррекции, еще у 83 (49,4%) пациентов ограничение подвижности глазного яблока было умеренным и не мешало в повседневной жизни. С эстетической точки зрения у пациентов исследуемой группы перемещенный лоскут имел умеренные отличия от тканей нормального века по толщине, эластичности и фактуре поверхности в большинстве случаев у 65 (36,9%) пациентов, выраженные отличия имелись у 111 (63,1%) пациентов. У пациентов контрольной группы умеренные и значительные отличия отмечались статистически значимо чаще. Учитывая размеры дефектов после резекцион- ного этапа операции, площадь и локализация рубцов в группах пациентов были значительными, но по сравнению с пациентами контрольной группы у пациентов исследуемой группы выра- женная и умеренная рубцовая деформация была статистически значимо меньше. У пациентов исследуемой группы число баллов было статистически значимо меньше по сравнению с таковым у пациентов контрольной группы (3,93 против 6,65 на одного пациента, соответственно). Осложнения хирургического лечения пациентов Т4/Тх группы представлены на рис. 3. Наиболее частыми были гнойно-воспа- лительные осложнения (20/52,6%). При этом в случае микро- хирургического лоскута воспаление не привело к расхождению раны в области головы и к необходимости хирургической кор- рекции. В контрольной группе у 19 (54,3%) пациентов произош- ло расхождение краев раны в области орбиты с обнажением костей и мягких тканей, впоследствии у этих пациентов раны заживали через вторичное натяжение. Расхождение донор- ской раны и краевой некроз лоскута наблюдалось у 3 (8,6%) и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы, и ни в одном из случаев в исследуемой группе. Обсуждение Радикальное удаление злокачественных опухолей придаточ- ного аппарата глаза Т1–Т2 стадий не представляет трудностей, но соблюдение стандартных рекомендаций по расстоянию от края опухоли до края резекции нуждается в проведении рекон- структивного этапа операции, что ограничивает возможности хирурга, не владеющего методами пластического закрытия дефектов. Приемлемыми, с точки зрения эстетического и функ- ционального результата, считаются классические офтальмо- пластики по Hughes, Cutler-Beard или Tenzel. Данные пластики возможно использовать только в ограниченном числе случаев: при сквозном дефекте века не более 50% от длины и ширины и при локализации дефекта в латеральной или средней 1/2 века. При локализации дефекта в области медиальной спайки век или при величине дефекта более указанных величин данные мето- дики не применимы. Имеющиеся на данный момент варианты пластического закрытия больших дефектов (тотальных дефек- тов века или спаек век) обладают значимыми функциональными и эстетическими недостатками, главные из которых: стебление лоскута с заворотом века и травмированием роговицы, непол- ное смыкание век и эпикантус, угрожают потерей зрения или ухудшают его. Данные дефекты требуют немедленной хирурги- ческой коррекции, дополнительного (второго, третьего) этапа хирургического лечения данных осложнений в виде пластики конъюнктивы слизистой оболочки с губы и др. Разработанные нами методы закрытия сквозных дефектов век после радикального иссечения опухолей сопоставимы с классическими офтальмопластиками по влиянию на зрение и функцию глаза. По эстетическому критерию разработанные нами методы показали себя лучше, чем лоскуты на ножках, учитывая меньшее число рубцов и их выраженность, а также отсутствие эпикантуса, но хуже классических офтальмопластик. При этом неоспоримый плюс разработанных нами методов – это закрытие больших дефектов, что невозможно выполнить с помощью классических офтальмопластик. Также при исполь- зовании разработанных нами методов было значимо меньше осложнений непосредственно после хирургического лечения ввиду уменьшенной раневой поверхности. Невозможно повлиять на процесс стебления лоскута, т.к. про- цесс заживления происходит через рубцевание, но возможно нивелировать последствия этого процесса и не допустить трав- мирования поверхности глаза (роговицы) кожей и ее волосками. Было замечено, что процесс сворачивания лоскута в стебель идет в сторону раневой поверхности лоскута (обращенной к глазу), в результате чего и формируется заворот века, и второе – эпи- телизация лоскута со стороны конъюнктивы (слизистой оболоч- ки глаза) идет намного быстрее, чем эпителизация со стороны кожи. Следовательно, возникла идея, увеличив ширину раневой поверхности лоскута со стороны глаза, мы получим бóльшую и более быструю эпителизацию со стороны слизистой оболочки, чем со стороны кожи, и даже наличие заворота века не приведет к соприкосновению кожи с поверхностью роговицы. Вторая идея заключалась в создании мобильности одного из век путем кан- тотомии со стороны конъюнктивы с противоположной резекции стороны, что значительно уменьшало раневую поверхность в зоне резекции за счет контралатерального смещения века и позволя- ло заместить дефект в области спаек век без дополнительных кожных разрезов и лоскутов. Минимизация площади раневой поверхности позитивно сказывалась на функциональном, эсте- тическом результатах пластики и сроках заживления. Доказано, что значительный отступ от края опухоли и уда- ление стенок орбит достоверно снижает число рецидивов и 5-летнюю безрецидивную выживаемость пациентов Т3–Тх стадий при наличии предметного зрения. Разработанные нами методы закрытия сквозных дефектов век после радикального иссечения опухолей практически не влияли на зрение и не нарушали функцию глаза. По эстетическим критериям, разра- ботанные нами методы показали себя лучше, чем лоскуты на ножках, учитывая меньшее число рубцов и их выраженность, а также отсутствие эпикантуса. При этом неоспоримый плюс разработанных нами методов – закрытие больших дефектов, что невозможно выполнить с помощью классических офталь- мопластик, и одноэтапность операций. Также ввиду уменьшен- ной раневой поверхности было значимо меньше осложнений непосредственно после хирургического лечения. Таким образом, разработанные способы пластического закрытия дефекта век и окружающей зоны лица были лишены недостатков поворотных кожно-жировых лоскутов, таких как снижение остроты зрения, заворот и выворот века, ограни- чение подвижности глазного яблока, колобома, птоз, стебле- ние лоскута, но обладали лучшей эстетикой перемещенного лоскута, меньшей частотой расхождения краев донорской раны (р<0,001), краевого некроза лоскута (р=0,001), слезотечения (р<0,001), статистически значимо меньшим числом баллов отрицательной оценки результатов реконструкции (р<0,001) и давали сопоставимое количество пластического материала, достаточного для закрытия дефекта в 99% случаев. Заключение Разработанные методы радикального хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных злокачественных опу- холей придаточного аппарата глаза позволяют сохранить зрение в 98,6% случаев и функциональную эстетику в 65,7% случаев. Разработанные методы персонифицированной хирургии обес- печивают R0-резекцию в 99% случаев, что является значимым улучшением результатов лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза Персонифицированные радикальные операции с реконструк- тивно-пластическим компонентом позволяют достичь сохранения зрения и функции придаточного аппарата глаза в 98,6% случаев благодаря отсутствию недостатков поворотных кожно-жировых лоскутов, таких как заворот и выворот век, ограничения под- вижности глазного яблока, колобомыа, птоз, стебление лоскута. Персонифицированные методики обладают лучшей эстетикой перемещенного лоскута, меньшей частотой расхождения краев донорской раны (р<0,001), краевого некроза лоскута (р=0,001), слезотечения (р<0,001), статистически значимо меньшим числом баллов отрицательной оценки результатов реконструк- ции (р<0,001), и дают сопоставимое количество пластического материала, достаточного для закрытия дефекта в 99% случаев. Разработанные методики показаны при распространенно- сти опухолевого процесса T1a-c-T3a-cN0M0, и обеспечивают статистически значимое увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости с 80,8 до 89,5% (р=0,036).