Опыт применения одномоментной двунаправленной дистракции верхней челюсти у пациента подросткового возраста

Лечение пациентов подросткового возраста с верхней микрогнатией требует комплексного ортодонто- хирургического лечения. При этом хирургический этап лечения является звеном, требующим, по мнению авторов, определенной оптимизации. Авторами с этой целью было разработано компресионно-дистракци- онное устройство для дистракции верхней челюсти (ВЧ) в сагиттальной плоскости. Конструкция данного устройства позволяет использовать небное компресионно-дистракционное устройство для одновременной дистракции ВЧ в трансверзальной плоскости. Это позволяет достичь запланированных сагиттального и трансверзального размеров ВЧ в подростковом возрасте без использования неудобных лицевых масок, необходимости ожидания периода зрелости для проведения конвенционального ортогнатического вмеша- тельства. На примере клинического случая показана методика двунаправленной одномоментной дистракции ВЧ в двух плоскостях у пациента подросткового возраста.
Ключевые слова: верхняя микрогнатия, дистракция верхней челюсти, компрессионно-дистракционное устройство
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Management of adolescent patients with maxillary micrognathia requires complex orthodontic and surgical treatment. However, the surgical stage of treatment is a step that, according to the authors, requires certain optimization. For this purpose, the authors developed a compression-distraction device for distraction of the maxilla in the sagittal plane. The design of this device allows the parallel use of a palatal compression-distraction device for simultaneous distraction of the maxilla in the transverse plane. This allows achieving the planned sagittal and transverse sizes of the maxilla in adolescents without the use of uncomfortable face masks or the need to wait for maturity to perform conventional orthognathic surgery. This clinical case study demonstrates the technique of bidirectional simultaneous maxillary distraction in two planes in the adolescent patient.
Keywords: maxillary micrognathia, maxillary distraction, compression-distraction device
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship. 

Актуальность Зубочелюстные деформации являются одной из самых рас- пространенных проблем челюстно-лицевой области, и лечение пациентов с деформациями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой во всем мире [1]. Обращаемость паци- ентов с гнатическими формами аномалий окклюзии зубных рядов за лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны, внедрением в стоматологическую практику новейших технологий, с другой – ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к эстетике лица [2–4]. Многие авторы [5, 6] подчеркивают, что результаты ком- бинированного (ортодонтического и хирургического) лечения гнатических форм аномалий окклюзии зубных рядов более эстетичны и стабильны. Одной из таких аномалий является сужение верхней челюсти (ВЧ), которое приводит к нарушению смыкания зубов-антагонистов, к нарушению эстетики, функ- ций жевания и дыхания [7, 11]. Это в свою очередь приводит к снижению качества жизни и психологическим проблемам пациентов этой категории. Верхняя микрогнатия является зубочелюстной аномалией, которая сопровождается недоразвитием ВЧ. Наиболее узна- ваемыми лицевыми признаками микрогнатии, и/или ретро- позиции ВЧ являются: западение средней трети лица (78%), снижение высоты средней трети лица (67%), выстояние ниж- ней губы по сравнению с верхней, кажущееся ее утолщение и иногда незначительный выворот (40,3%), яркая выражен- ность носогубных складок при умеренной выраженности под- бородочной (27%) [8–10]. Для достижения хороших функ- ционального и эстетического результатов лечения у данных пациентов показано комбинированное ортодонто-хирургическое лечение. 

Хирургический протокол лечения пациентов подросткового возраста с верхней микрогнатией в настоящее время представ- лен следующими возможными вариантами: 1. Установка внутриротового компресионно-дистракционного устройства с целью ее расширения, а также лицевой маски для увеличения сагиттального размера ВЧ. Недостатком мето- да является неудобство, в т.ч. психологическое, при ношении лицевой маски вследствие громоздкости ее конструкции. 2. Проведение первым этапом хирургически ассистированного расширения ВЧ в подростковом возрасте. Вторым этапом – проведение по достижении 18 лет ортогнатической операции с перемещением ВЧ вперед. При этом варианте лечения изолиро- ванное расширение ВЧ у подростков не способно удовлетворить их функциональные и эстетические запросы. До проведения ортогнатического хирургического вмешательства во взрослом возрасте им предстоит длительное время быть подверженными как физическому, так и психологическому дискомфорту. С целью устранить этот негативный фактор и сократить сроки лечения пациентов подросткового возраста с верхней микро- гнатией было разработано компрессионно-дистракционное устройство (КДУ) для увеличения сагиттального размера ВЧ (рис. 1). Конструкция данного устройства позволяет одновре- менно беспрепятственно проводить дистракцию ВЧ в трансвер- зальной плоскости небным КДУ. Таким образом, использование разработанного нами КДУ позволяет одноэтапно устанавливать небное КДУ и проводить одномоментную дистракцию ВЧ в сагиттальной и трансвер- зальной плоскостях до запланированных размеров. Это в свою очередь позволяет исправить дефицит размеров челюсти, восстановить функции жевания и речи и, что очень важно, восстановить эстетические пропорции лица и нормализовать психоэмоциональный фон подростка.

Клинический случай Пациентка Е., 16 лет обратилась в отделение хирургического лечения аномалий черепно-челюстно-лицевой области ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» в 2024 г. Жалобы при обращении на наруше- ние акта жевания, нарушение прикуса, неудовлетворительный эстетический вид лица (рис. 2). Проведен консилиум в составе врачей челюстно-лицевого хирурга и ортодонта. Установлен диагноз: «верхняя ретромикрогнатия, зачатки зубов 1.8, 2.8, недостаток места в зубном ряду для их прорезывания (K07.0)». Был составлен план комплексного многоэтапного ортодонто- хирургического лечения пациента. Первым этапом лечения было показано хирургически ассистированное расширение ВЧ с одно- моментной дистракцией ее в сагиттальной плоскости, удаление зачатков зубов 1.8, 2.8. В рамках подготовки к хирургическому вмешательству на догоспитальном этапе был изготовлен орто- донтический аппарат MARPE для форсированного расширения ВЧ с опорой на твердое небо с фиксацией минивинтами. Также были изготовлены 2 индивидуальных КДУ для увеличения раз- меров ВЧ в сагиттальной плоскости. Разработанная нами кон- струкция позволяет проводить дистракцию ВЧ в сагиттальной плоскости, при этом не препятствуя одновременной дистракции в трасверзальной плоскости небным дистрактором. В соответствии с лечебным планом было показано увеличение сагит- тального размера ВЧ на 4,0 мм, трасверзального – на 8,0 мм. В августе 2024 г. пациентка была госпитализирована в отде- ление хирургического лечения аномалий черепно-челюстно- лицевой области ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ». Локальный статус: конфигурация лица изменена за счет наличия вогнутого профиля вследствие верхней микрогнатии. Отмечается гипоплазия премаксиллярной области. Открывание рта в полном объеме, дефлексия влево. Прикус постоянный, ано- мальный, соотношение зубных рядов – III класс по Энглю, обрат- ная сагиттальная резцовая дизокклюзия 3,0 мм, выраженная ретрузия фронтального отдела нижней челюсти. Значительная протрузия зубов 1.2–2.2, щечное отклонение боковых зубов 1 и 2 сегмента. Противопоказаний к оперативному вмешательству по данным предоперационного обследования не выявлено. Ход оперативного вмешательства: в условиях операцион- ной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, после 3-кратной обработки кожи головы и шеи раствором «Чистея+», 2-кратной обработки полости рта раствором хлоргексидина биг- люконата 0,05% первым этапом на ВЧ справа после гидропре- паровки слизистой оболочки раствором ультракаина 1:100000 – 0,2 мл проведен разрез слизистой оболочки и надкостницы скальпелем в области бугра ВЧ кзади от коронки зуба 1.7, c помощью распатора отслоен слизисто-надкостничный лоскут, проведен распил кортикальной пластинки ВЧ при помощи бор- машины и шаровидного бора для обеспечения доступа элевато- ра к коронке зуба 1.8. Выполнено удаление зуба 1.8 с помощью элеватора. Рана ушита узловыми швами нитью «Викрол-4/0». Аналогичным образом проведено удаление зуба 2.8. Гемостаз по ходу операции. Вторым этапом после предварительной инфильтрации опе- рационного поля раствором ультракаина 1:100000 – 4,0 мл вестибулярно проведен линейный разрез слизистой оболочки ВЧ при помощи электроскальпеля в проекции зубов 1.5–2.5, отступя 0,5 см от переходной складки ВЧ на подвижную слизи- стую оболочку. Проведено скелетирование передней поверхно- сти ВЧ, мобилизация слизистой оболочки полости носа от дна и стенок полости носа. Далее долотом проведена остеотомия нижнего края костной части носовой перегородки. При помощи аппарата «Piezotome» проведена остеотомия ВЧ по линиям Le Fort 1. При помощи долота разделены верхнечелюстные бугры и крыловидные пластинки с обеих сторон. По носовой поверхности ВЧ в проекции срединного небного шва выпол- нена его остеотомия, достигнута мобильность фрагментов ВЧ. Небный дистракционный аппарат фиксирован 4 винтами в области твердого неба. Затем в области остеотомии по Le Fort 1 на верхнем фрагменте ВЧ справа в области ее переднего отдела с помощью аппарата «Piezotome» создано прямоу- гольное окно с длиной сторон около 1,3 см и высотой 0,3 см. Через костное окно в полость верхнечелюстного синуса введен ходовой винт КДУ. Верхняя и нижняя накостные пластины КДУ фиксированы к ВЧ по обеим сторонам остеотомии по Le Fort 1 соответственно на верхнем и нижнем ее фрагмен- тах. Фиксация их осуществлена суммарно 9 минивинтами. Привод КДУ направлен в полость рта. Аналогичные действия выполнены с левой стороны ВЧ с фиксацией КДУ 9 винта- ми. Проведена пробная активация установленных КДУ, под- тверждено беспрепятственное движение фрагментов нижней челюсти в трансверзальной и сагиттальной плоскостях под их действием. Далее проведено обратное скручивание рабочих частей установленных КДУ до соприкосновения фрагментов ВЧ по линиям проведенных остеотомий. Операционная рана промыта раствором диоксидина и ушита непрерывным обвив- ным швом по Ревердену–Мультановскому нитью «Викрол-4/0». Гемостаз по ходу операции. Кровопотеря 40,0 мл. Исход операции благоприятный. Проведена установка трех компрессионно-дистракционных аппаратов на ВЧ: двух для дистракции в сагиттальной плоскости и одного небного для дистракции в трансверзальной плоскости. Развернутый послеоперационный диагноз: «верхняя ретро- микрогнатия, зачатки зубов 1.8, 2.8, недостаток места в зубном ряду для их прорезывания (K07.0)».

Послеоперационный период у данной пациентки протекал гладко, без осложнений. КДУ в течение 6 дней после операции было в состоянии компрессии, а на 7-е сутки было активирова- но. Скорость дистракции в сагиттальной плоскости составляла 1,0 мм в сутки (2 раза в сутки по 0,5 мм), в трансверзальной плоскости 0,5 мм в сутки (2 раза в сутки по 0,25 мм). На 4-е сутки после начала дистракции достигнуто увеличение сагиттального размера ВЧ на запланированные 4,0 мм. В усло- виях внутривенного наркоза проведено удаление приводов КДУ, раны в области приводов ушиты. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения дистракции в трансверзальной плоскости в домашних условиях до дости- жения планируемого расширения 8,0 мм. В ходе проведенного дистракционного остеогенеза ВЧ данной пациентки в двух плоскостях было достигнуто увеличение ее сагиттального и трансверзального размеров на 4,0 и 8,0 мм соответственно (рис. 3). Пациентка была направлена к ортодонту для дальнейшего лечения. Заключение На данном клиническом примере была показана эффектив- ность одновременного увеличения сагиттального и трансвер- зального размеров ВЧ у пациентов подросткового возраста при помощи метода дистракционного остеогенеза. Возможность дистракции в двух взаимно перпендикулярных плоскостях обес- печивается особой конструкцией предложенного авторами КДУ ВЧ, позволяющей проводить симультанную дистракцию небным КДУ. Итогом такого лечения является устранение дефицита размеров ВЧ в подростковом возрасте, когда проведение клас- сического выдвижения ВЧ путем проведения конвенциональ- ной ортогнатической операции невозможно. Таким образом, в более раннем возрасте достигается нормализация эстетических параметров лица, восстанавливаются функции жевания и речи.