Драгунова С.Г., Косырева Т.Ф., Хамидулин Г.В., Шмаевский П.Е., Ермакова Н.В.,
Северин А.Е., Торшин В.И., Кастыро И.В., Скопич А.А., Гордеев Д.В., Седельникова А.Д.,
Кузнецов Н.Д., Попадюк В.И., Юдин Д.К. Оценка влияния закрытого синус-лифтинга на изменения
вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде. Head and neck. Голова и
шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2022;10(1):8–15
Цель: изучить изменения вегетативной нервной системы у пациентов после проведения закрытого синус-
лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией на основании анализа вариабельности сердечного
ритма (ВСР).
Материал и методы. Синус-лифтинг проводился 93 пациентам с одномоментной дентальной импланта-
цией. В зависимости от назначаемых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) пациентов
случайным образом распределяли в 3 группы. В 1-й группе (32 пациента) назначали селективный ингибитор
циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) из класса коксибов – эторикоксиб (60 мг), во 2-й группе назначали производное
сульфонамида селективный ингибитор ЦОГ-2 с низким угнетающим влиянием на ЦОГ-1 – нимесулид (100 мг),
в 3-й группе – неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – кеторол (10 мг). Все препараты назначали через
1 час, 24 и 48 часов после окончания манипуляций перорально. По результатам записи электрокардиограм-
мы (ЭКГ) анализа вариабельности сердечного ритма (ВРС) оценивали VLF (мс2) – очень низкочастотный
компонент, HF (мс2) – высокочастотный компонент сердечного ритма, LF (мс2) – низкочастотный компонент,
LF/HF – вагосимпатический индекс.
Результаты. Группа этерококсиба имела наилучшую динамику показателей ВСР. Так, у этих пациентов
не отмечалось централизации регуляции сердечной деятельности, что отражает VLF, меньшая симпати-
котония (уменьшение низкочастотного спектра ВСР и увеличение HF), что подтверждается более низким
вагосимпатическим индексом по сравнению с остальными группами.
Выводы. Применение современных НПВС, таких как селективные блокаторы ЦОГ-2, приводит к уменьшению
реакции со стороны вегетативной нервной системы в ответ на хирургическое повреждение при проведении
синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией.
Ключевые слова: синус-лифтинг, дентальная имплантация, хирургический стресс, вариабельность сер-
дечного ритма
Objective: to study changes in the autonomic nervous system in patients after closed sinus lift with simultaneous
dental implantation based on the analysis of heart rate variability.
Material and methods. Ninety-three patients underwent sinus lifting with simultaneous dental implantation.
Depending on the prescribed NSAID, patients were randomly divided into 3 groups. Group 1 (32 patients) received
a selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor from the coxib class — etoricoxib (60 mg); group 2 was prescribed
a sulfonamide derivative, a selective inhibitor of COX-2 with a low inhibitory effect on COX-1 — nimesulide (100 mg),
and group 3 received a non-selective inhibitor of COX-1 and COX-2 – ketorol (10 mg). All drugs were administered
orally 1 hour, 24 hours, and 48 hours after the end of the manipulations. Using the electrocardiographic (ECG)
analysis of heart rate variability (HRV), we assessed VLF (ms2) – very low-frequency component, HF (ms2) – high-
frequency component of the heart rate, LF (ms2) – low-frequency component, and LF/HF – vagosympathetic index.
Results. The eterocoxib group had the most favorable dynamics of the HRV parameters. In particular, these
patients did not demonstrate centralization of the cardiac activity regulation, which is reflected by VLF, and had
a less pronounced sympathetic tone (a decrease in the low-frequency spectrum of HRV and an increase in HF),
which is confirmed by a lower vagosympathetic index as compared with the other groups.
Conclusions. The use of modern non — steroidal anti — inflammator y drugs, suc h as selec tive COX-2 bloc kers, leads to
a decrease in the response of the autonomic nervous system to surgical damage during sinus lift with simultaneous
dental implantation.
Key words: sinus lift, dental implantation, surgical stress, heart rate variability
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. Source of financing: not specified.
The authors are responsible for the originality of the data presented and the possibility of publishing illustrative
material – tables, figures, photographs of patients.
Введение
Любое хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой области (ЧЛО) приводит к развитию стрессовых реакций [1–4]. Ранее было показано, что хирургические вмешательства в полости носа приводят к возникновению острого болевого синдрома,
изменению вариабельности сердечного ритма (ВСР) в результате дисбаланса вегетативной нервной системы (ВНС) [5–8]. Кроме того, были проведены экспериментальные исследования, показывающие, что моделирование операций в ЧЛО у биологических объектов кроме вегетативного дисбаланса приводит к морфо- функциональным изменениям нейронов пирамидного слоя гиппокампа, изменению поведенческих реакций, возникновению воспалительных реакций и др. [1, 9–14].
В доступной научной литературе мало работ, которые посвящены оценке деятельности ВНС после проведения синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией. Значимость данного исследования обусловлена тем, что физиологические реакции, развивающиеся после хирургической травматизации в ЧЛО, могут привести к болевому синдрому и дистрессу, коррекция которых может способствовать облегчению течения
послеоперационного периода [15–20].
Цель исследования: изучить изменения ВНС у пациентов после проведения закрытого синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Материал и методы
В исследовании приняли участие 93 человека в возрасте от 24 до 46 лет без сопутствующей соматической патологии. В зависимости от назначаемых НПВС пациентов случайным образом распределили в 3 группы. В 1-й группе (32 пациента)
назначали селективный ингибитор ЦОГ-2 из класса коксибов-эторикоксиб (60 мг), во 2-й группе назначали производное сульфонамида, селективный ингибитор ЦОГ-2 с низким угнетающим влиянием на ЦОГ-1 – нимесулид (100 мг), в 3-й группе– неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – кеторол (10 мг). Все препараты назначали через 1, 24 и 48 часов после окончания манипуляций перорально.
Синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией проводили следующим образом. В области предполагаемого разреза слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти проводили местную аппликационную анестезию
10% раствором лидокаина, после наступления анестезии – инфильтрационную анестезию раствором адреналина и артикаина (1:200 000). После этого осуществляли разрез слизи-
сто-надхрящничного листка, а после микробором проводили формирование лунки. После этого специальным элеватором приподнимали слизисто-надкостничный листок со стороны ипсилатеральной околоносовой пазухи и вводили остеопластический материал в подготовленное для этого пространство.
В конце устанавливали титановый имплантат (рис. 1).В качестве остеопластического материала использовали депротеинизированную губчатую кость свиньи – ксеногенный
свиной костный материал Ovis XENO-P (DENTIS, Корея). В качестве имплантата применяли титановый дентальный имплантат (Alpha Bio, Израиль).
После окончания хирургической манипуляции повторно забирали слюну указанным методом и снимали электроды.
ВРС оценивали на основании анализа записей электрокардиограмм (ЭКГ). ЭКГ проводили при помощи аппаратно-программного комплекса «Варикард» для обработки кардиоинтервалограмм и анализа ВРС. Запись ЭКГ вели в течение всего времени
нахождения пациента в стоматологическом кресле. Оценивали следующие интервалы ЭКГ: до начала осмотра ротовой полости, интервал – 20±4 минут; с момента проведения анестезии до начала/окончания хирургического вмешательства, интервал 76±14 минут; с момента окончания хирургического вмешательства до окончания второго забора ротовой жидкости интервал – 16±4,5 минут. Через сутки пациентов приглашали на повторный осмотр для оценки состояния имплантата, оценки интенсивности болевого синдрома и записи ЭКГ. ЭКГ записывали в стоматологическом кресле до начала осмотра. Время записи составило 11±3,8 минут.
По результатам анализа ВРС оценивали VLF (мс2) – очень низкочастотный компонент; HF (мс2) – высокочастотный компонент сердечного ритма; LF (мс2) – низкочастотный компонент; LF/HF – вагосимпатический индекс.Полученные результаты обрабатывали в программах JASP, Microsoft Exel, Statistica 13.3. При наличии Гаусова распределения данных пользовались критерием Стьюдента, при его отсутствии – критерием Манна–Уитни. Ранговую корреляцию шкал боли проводили по Спирмену, оценивая коэффициент ранговой корреляции.
Результаты
Динамика изменений очень низкочастотного компонента
ВСР. VLF до начала операции между группами не отличался. У пациентов 3-й группы по сравнению с дооперационными показателями он значимо снижался и оставался таковым еще в течение часа (p<0,01), но через сутки продолжал значимо снижаться (p<0,001). Очень низкочастотный компонент ВСР у пациентов 2-й группы в день операции не имел статистически значимой динамики в отличие от 1-го постоперационного дня, когда он значимо увеличился по сравнению со временем окончания хирургического вмешательства (p<0,001). В 1-й группе было отмечено его значимое повышение уже сразу и после окончания операции (p<0,01) и через сутки (p<0,001). При этом также было зарегистрировано повышение VLF после операции по сравнению с данными до нее (p<0,001). Между группами достоверные отличия этого показателя были отмечены лишь после окончания синус-лифтинга. Так, VLF был выше у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й (p<0,001) групп. Пациенты 3-й группы имели в указанный срок показатели очень низкочастотного компонента значимо ниже, чем у пациентов 2-й группы (p<0,05).Через сутки после операции во 2-й группе значения этого показателя были достоверно выше, чем в 3-й группе (p<0,001), но ниже, чем в 1-й (p<0,01)
(рис. 2а, табл. 1).
Динамика изменений низкочастотного компонента ВСР. Значения низкочастотного компонента имели меньшее число отличий, чем вышеописанные показатели ВСР. Так, до, во время и сразу после проведения закрытого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией не было выявлено статистически значимых отличий ни между оцениваемыми сроками, ни между группами. Но необходимо отметить, что после окончания хирургических манипуляций во 2-й группе LF был значимо ниже, чем в 1-й группе (p<0,05), и выше, чем в 3-й группе (p<0,01). Через сутки после проведения операции LF во всех группах достоверно вырос (p<0,01), но в 3-й группе он был достоверно ниже, чем в остальных группах (p<0,001) (рис. 2б, табл. 2).
Динамика изменений высокочастотного компонента ВСР. У пациентов 1-й и 2-й групп HF значимо не изменялся и не имел достоверных различий между группами на всех сроках его оценки. В 3-й группе по окончании операции он достоверно вырос по сравнению с интраоперационными значениями (p<0,05) и по сравнению с остальными группами (p<0,05). Через сутки HF продолжил свой рост (p<0,01) по сравнению с предыдущим отрезком, а также по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,001) (рис. 2в, табл. 3).Динамика изменений вагосимпатического индекса. Вагосимпатический индекс имел следующую тенденцию изменения в группах. В 3-й группе отношение LF/HF по сравнению с пре-дыдущими сроками оценки ВСР начало свое снижение (p<0,05)после операции и через сутки достоверно не изменилось.
У пациентов 2-й группы вагосимпатический индекс не изменялся на протяжении всего операционного дня и лишь через 24 часа после проведения хирургического вмешательства значимо увеличился (p<0,001). В 1-й группе наблюдались схожие изменения как и во 2-й группе, но повышение вагосимпатического индекса началось уже сразу после операции (p<0,01) и продолжилось через сутки (p<0,001). Межгрупповое сравнение показало, что до и во время операции никаких различий выявлено не было. После операции во 2-й группе отношение LF/HF было значимо ниже, чем в первой группе (p<0,01), и выше, чем в 3-й (p<0,001), которая имела этот показатель значимо ниже, чем у пациентов 1-й группы (p<0,001) (рис. 2г, табл. 4).
Обсуждение
Проведение синус-лифтинга направлено на увеличение костной массы альвеолярного отростка верхней челюсти [19]. При этом часто проводят одномоментную дентальную имплантацию. Сам имплант может иметь различные векторы давления на костную тканьи таким образом воздействовать на начальных этапах адаптации окружающей ткани на ноцицепторы, которые расположены в кости [21, 22]. Активация ноцицепторов приводит к формированию острого постоперационного болевого синдрома, который необходимо своевременно нивелировать [23],
т.к. подобная активация может привести к развитию дезадаптивных реакций и его хронизации, а также к отрицательному результату дентальной имплантации [24].
В связи с этим в постоперационном периоде необходимо применять анальгетическую терапию. Наиболее распространенной группой среди анальгетиков являются НПВС [25]. Пациентам с острой зубной болью, как правило, требуется обезболивающая терапия в течение короткого периода времени, обычно, это от 2 до 4 дней [26]. Наилучшей анальгетической активностью, даже по сравнению с опиоидными анальгетиками [27], обладают селективные блокаторы ЦОГ-2, например этерококсиб. В настоящем исследовании группа этерококсиба имела наилучшую динамику показателей ВСР. Так, у этих пациентов не отмечалось центрилизации регуляции сердечной деятельности, что отражает VLF, меньшая симпатикотония (уменьшение низкочастотного спектра ВСР и увеличение HF), что подтверждается более низким вагосимпатическим индексом по сравнению с остальными группами.
Заключение
Применение современных НПВС, таких как селективные блокаторы ЦОГ-2, приводит к уменьшению реакции со стороны ВНС в ответ на хирургическое повреждение при проведении синус-лифтинга с одномоментной дентальной имплантацией.