Оценка периоперационного уровня кортизола, гемодинамики и ВАШ при операциях на щитовидной и паращитовидных железах, с использованием комбинированной регионарной анестезии шеи

Несколько исследований доказывают очевидное преимущество регионарной блокады перед общей ане- стезией при тиреоидэктомии. Однако существует только одно исследование, продемонстрировавшее эффективность комбинации блокады поперечного нерва шеи и билатеральной блокады шейного спле- тения при операциях на щитовидной железе. Целью работы явилась оценка эффективности применения регионарной анестезии под ультразвуковой навигацией у пациентов в ходе операций на щитовидной и паращитовидных железах, включая билатеральную блокаду поверхностных ветвей шейного сплетения, перикапсулярную блокаду щитовидной железы, блокаду связки Берри. Контрольные точки исследования: потребление фентанила; уровень кортизола и гемодинамические показатели до операции, в травматич- ный момент операции, через 3 и 12 часов; оценка по ВАШ после операции, через 3 и 12 часов. Объектом исследования были взрослые пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе. Общее количество пациентов составило 60 человек. Пациентам 1-й группы проводили общую анестезию с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, билатеральной промежуточной блокады шейного сплетения в сочетании с перикапсулярной блокадой щитовидной железы и блокадой связки Берри под УЗ-навигаци- ей. Во 2-й группе пациентов проводили комбинированную общую анестезию с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. У пациентов 1-й группы наблюдалось меньшее потребление фентанила в интраоперационном и НПВС – в послеоперационном периодах, более быстрая активация, адекватный гемодинамический статус, снижение уровня кортизола и минимизация болевого синдрома. Пациенты 2-й группы отмечали усиление болевого синдрома на 3-й час после операции, его сохранение через 12 часов, у них регистрировалась артериальная гипертензия. Пациентам, перенесшим общую анестезию, потребо- валось дополнительное назначение НПВС в послеоперационном периоде. Ключевые слова: тиреоидэктомия, регионарная блокада шейного сплетения, послеоперационная боль, кортизол, артериальное давление Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Several studies prove the obvious advantage of regional blockade over general anesthesia in thyroidectomy. However, there is only one work demonstrating the effectiveness of a combination of transverse cervical nerve block and bilateral cervical plexus block in thyroid surgery. The aim of the work was to evaluate the effectiveness of the use of regional anesthesia under ultrasound navigation in patients during operations on the thyroid and parathyroid glands, including bilateral superficial cervical plexus block, pericapsular block of the thyroid gland, blockade of the Berry ligament. The study endpoints included the following: fentanyl consumption; cortisol levels and hemodynamic parameters before, during, 3 hours and 12 hours after the operation; VAS score 3 hours and 12 hours after the operation. The study included 60 adult patients who underwent surgery on the thyroid gland. Group 1 patients underwent general anesthesia using ventilation, bilateral intermediate cervical plexus block in combination with pericapsular block of the thyroid gland, and blockade of the Berry ligament under ultrasound navigation. The 2nd group of patients underwent combined general anesthesia using ventilation. Group 1 patients demonstrated lower consumption of fentanyl during the intraoperative and of NSAIDs during the postoperative periods, faster activation, adequate hemodynamic status, decreased cortisol levels, and minimal pain. Group 2 patients had pronounced pain at 3 hours after surgery, pain persistence after 12 hours, and arterial hypertension. Patients in the general anesthesia group required additional administration of NSAIDs in the postoperative period. Keywords: thyroidectomy, regional cervical plexus block, postoperative pain, cortisol, blood pressure Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение. Актуальность текущего исследования обусловлена в первую очередь эпидемиологией заболеваний области щитовидной железы (ЩЖ) в Российской Федерации и по всему миру, что подтверждают статистические и научные публикации на данную тему. Так, в России, большинству пациентов с новообразо ваниями ЩЖ и паращитовидных желез проводится хирурги- ческое вмешательство [1, 2]. Показаниями для выполнения тиреоидэктомии могут быть как рак ЩЖ, так и болезнь Грейвса. Заболеваемость раком ЩЖ в нашей стране неуклонно растет, а число ежегодно выполняемых операций на ЩЖ в нашей стране уже пересекло отметку в 25 тыс. [5, 6]. Диффузный токсический зоб в свою очередь менее распространен среди россиян – его диагностирует не более 1% в популяции [9]. Также интересен опыт зарубежных специалистов. Так, в Чехии, с 1990-х по 2010 гг. было выполнено около 11 тыс. операций на ЩЖ [10]. В свою очередь, по данным J.V. Fortuny (2015), средний объем выполненных тиреоидэктомий во Франции составляет 45 тыс. операций, в Германии – 65 тыс. и в Швейцарии – 4 тыс. [12]. Как правило, операции на ЩЖ проводятся под общей ане- стезией. Тем не менее существуют работы по применению регионарной анестезии при геми- и тиреоидэктомиях. Чаще всего в работах различных исследователей оценивается аналь- гетический эффект от применения билатеральных блокад шей- ного сплетения, где обезболивающий эффект сохраняется на срок до 10 часов [8, 16, 18, 20]. Ряд исследований доказывают очевидное преимущество регионарной блокады над общей анестезией [11, 13, 15]. Тем не менее существует всего лишь одна работа, демонстрирующая эффективность комбинации блокады поперечного нерва шеи и билатеральной блокады шейного сплетения при операциях на ЩЖ [21]. В основе реги- онарной анестезии шейного сплетения применяется 5–10 мл 0,5% раствора ропивакаина или бупивакаина, которые вводят в глубокую шейную фасцию под m. Sternocleidomastoideus. Основной задачей регионарного блока является профилактика стресс-реакции организма на операционную травму, которая определяется как комплекс изменений клеточного, иммунного, нейроэндокринного и метаболического характера. К критериям оценки стресс-реакции относят гемодинамический статус, боле- вой синдром (по ВАШ), изменение уровней глюкозы, лактата, кортизола, провоспалительных и противовоспалительных цито- кинов, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли [4, 14]. Цель исследования. В данном исследовании авторы поста- рались ответить на вопрос, как комбинированная регионарная блокада шеи будет влиять на ключевые показатели стресс- реакции организма (гормональный, гемодинамический статус, болевой синдром) по сравнению с методом общей анестезии. Для этого были реализованы следующие ключевые задачи: 1. Оценить изменение интенсивности боли при помощи визуаль- ной аналоговой шкалы (ВАШ) в послеоперационном периоде у пациентов с используемыми методами анестезиологического пособия. 2. Оценить гормональную реакцию организма на оперативное вмешательство в виде изменения гемодинамического про- филя и уровня кортизола в крови. 3. Оценить гемодинамический статус как маркер реакции на болевой раздражитель. Контрольные точки исследования: потребление фентанила, уровень кортизола и гемодинамические параметры (до опера- ции, в травматичный момент, через 3 и 12 часов), ВАШ после операции, через 3 и 12 часов. Материал и методы Было выполнено одноцентовое перспективное рандомизи- рованное ослепленное контролируемое исследование на базе ФГОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, одобренное локаль- ным этическим комитетом (выписка из протокола №06-23 от 06.04.2023). Объектом исследования явились взрослые пациенты, которым проводилось оперативное лечение на области ЩЖ при диффузном токсическом зобе, гиперпаратиреозе, онкологических заболеваниях ЩЖ. Общее число пациентов составило 60 человек в возрасте от 20 до 78 лет. Пациенты были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой. Группы были сформированы рандомно по виду анесте- 80 80,0 зиологического пособия. По возрастно-половому признаку и массе тела пациенты обеих групп статистически значимо между собой не различались (p>0,05). По сопутствующей патологии и анестезио- 60 логическим рискам пациенты обеих групп статистически значимо 53,3 % между собой были полностью сопоставимы (р>0,05). Подавляющее 46,7 большинство включенных в исследование составляли пациенты с 40 эндокринным аутоиммунным поражением ЩЖ (рис. 1). В группе I доля пациентов с эндокринной аутоиммунной этиологией пора- жения оказалась достоверно выше – 24 (80,0%) по сравнению с 20 20,0 группой II – 16 (53,3%), р=0,02855. Все пациенты с эндокринной аутоиммунной этиологией поражения ЩЖ были компенсированы и находились в эутиреоидном состоянии. 0 Начало анестезии выполнялось с одинаковой тактикой в обеих Группа I Группа II группах. Премедикация проводилась с применением растворов Онкологическое Эндокринные-аутоимун- атропина, фентанила, пропофола. Миорелаксация достигалась поражение ные поражения введением рокурония бромида 0,6–0,9 мг/кг. После интуба- ции трахеи (либо установки ларингеальной маски – 11/36,7%), пациент подключался к искусственной вентиляции легких. Соотношение объема воздуха к объему кислорода составило 1 л/мин: севофлуран до достижения минимальной альвеолярной концентрации (МАК) 1,0. В группе I после проведения ингаляционной анестезии севоф- люраном (МАК 1,0), под ультразвуковой навигацией (аппарат «Ангиодин-Соно/П-Ультра», АО «Калугаприбор», регистрацион- ный номер медицинского изделия РЗН ФСР 2012/13018) била- терально проводилась комбинированная регионарная блокада шеи и области ЩЖ, состоящая из: 1. Билатеральной промежуточной блокады шейного сплетения смесью Артикаин-Бинергия с адреналином (20 мг/мл+0,005 мг/мл) – 5,0. 2. Перикапсулярного блока ЩЖ (блокада эндоцервикальной фасции) раствором Артикаин-Бинергия с адреналином (20 мг/ мл+0,005 мг/мл) – 5,0. Блокада выполнялась би- или моно- латерально в зависимости от объема операции. 3. Блокады связки Берри (паратрахеальное введение анестетика в месте фиксации ЩЖ к трахее би-/монолатерально) раство- ром лидокаина 0,2% – 2,0 (2 мг) на одну сторону. Время от момента проведения блокады до начала операции составило 15 минут. Интраоперационно фентанил вводили, ориентируясь клинически на гемодинамические показатели. В группе II поддержание анестезии также осуществлялось дроб- ным введением фентанила с ориентацией на гемодинамические показатели на фоне ингаляционной анестезии севофлюраном. Регистрация исходов исследования осуществлялась следу- ющими способами. Артериальное давление (АД) оценивали с помощью тонометра, уровень кортизола в крови – путем взятия венозной крови, выраженность болевого синдрома оце- нивали по шкале ВАШ. Мощность исследования определялась на основании нулевых гипотез в выбранных конечных точках контроля – всего 60 пациентов. Статистическая обработка данных осуществлялась с при- менением прикладного программного обеспечения Excel 2019 («Microsoft», США), SPSS Statistica v. 26 («IBM», США) и JMP Pro 17 («SAS», США). С целью проверки распределения коли- чественных показателей на нормальность применялся крите- рий Шапиро–Уилка. Показатели с распределением, отличаю- щимся от референтного регистрировались в виде медианы и межквартильного размаха «Me» [Q25%, Q75%]. С помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни оценивалась достоверность различия между двумя несвязанными группами по количественным признакам. С целью оценки статистической значимости изменений контрольных значений в динамике в связанных группах для двух последовательных измерений при- менялся критерий Уилкоксона, для трех и более – критерий Фридмана. Качественные данные были представлены в виде абсолютного и относительного значения – n (%). Достоверность различия между изучаемыми группами для качественных пока- зателей выполнялась с использованием χ2-критерия Пирсона или точного критерия Фишера для малых выборок. Связь между количественными показателями устанавливалась с помощь коэффициента корреляции Спирмена. Теснота корреляционной связи оценивалась в соответствии со шкалой Чеддока. Уровень значимости при проверке статистических гипотез был зафик- сирован на уровне p<0,05. Результаты Предоперационные и интраоперационные показатели АД у пациентов не имели статистически значимых отличий. В то время как послеоперационном периоде у пациентов I группы наблюдались статистически значимые более низкие цифры среднего АД (САД) через 3 и 12 часов (р=0,0190 и р=0,0104 соответственно, табл. 1). По исходному уровню кортизола до операции и в момент опе- ративного вмешательства пациенты обоих групп статистически не различались. Спустя 12 часов пациенты группы I характери- зовались более низким уровнем кортизола: 29,0 [24,0; 48,0] нмоль/л по сравнению с группой II – 45,0 [29,0; 79,0] нмоль/л (р=0,0439), что явилось статистически значимым (табл. 2). Пациентам предоставлялась возможность оценить болевой синдром по шкале ВАШ на трех этапах: после экстубации, через 3 и 12 часов после операции. Так, у пациентов группы I средние показатели по ВАШ после экстубации составили 14,5 [7,0; 22,5] мм, у пациентов групп II – 29,5 [10,5; 51,75] мм, различия между группами были статистически значимыми (р=0,0190). Удалось установить, что средние значения выраженности болевого син дрома по ВАШ у пациентов группы I была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами группы II как спустя 3 часа после операции: 10,0 [5,0; 20,0] мм против 49,5 [20,0; 55,0] мм, (р<0,0001), так и спустя 12 часов после операции: 10,0 [5,0; 20,0] мм против 49,5 [20,0; 55,0] мм (р<0,0001). В группе I в отличие от группы II через 3 часа отмечалось снижение выраженности болевого синдрома на 31,0%, а через 12 часов – на 100% от исходной величины, зарегистрированной после экстубации (р=0,0060) (рис. 2). Больше половины пациентов группы I через 12 часов после экстубации отмечали по ВАШ 0 [0,0; 6,0] мм. Необходимо отметить, что анальгетический эффект у пациентов I группы сохранялся на протяжении всех последующих 12 часов. При оценке использования нестероидных противовоспали- тельных средств (НПВС) в послеоперационном периоде 7 (23,3%) пациентам группы I с целью купирования болевого синдрома потребовалось введение кеторолака, тогда как в группе II НПВС применяли в 28 (93,3%) случаев (p<0,0001). Среднее потре- бление кеторолака в группе I составил 1,85 [1,30; 2,02] мг/кг, в группе II – 3,19 [2,58; 5,97] мг/кг (p=0,0015) (рис. 4). Обсуждение В первую очередь мы оценили выраженность болевого син- дрома по ВАШ. По данным целого ряда исследований, регио- нарная блокада области шеи сопровождается минимальным болевым синдромом [7, 3]. Аналогичные результаты мы полу- чили в ходе представленного исследования. Так, в группе I в отличие от группы II, спустя 3 часа отмечалось статистически значимое снижение ВАШ от исходной величины, зарегистриро- ванной после экстубации (р=0,0060) (рис. 2). Пациенты группы I отмечали ВАШ 0 мм [0,0; 6,0] через 12 часов после экстубации. Одним из важных критериев оценки стресс-реакции и боли является исследование уровня кортизола [7, 3]. P. Gao и соавт. (2023), G. Zhong и соавт. (2022) и др. отмечают более низкий уровень кортизола у пациентов с регионарной блокадой области шеи [13, 16, 19]. В нашем исследовании у пациентов группы I после операции наблюдались меньшие показатели уровня кортизола: 29,0 [24,0; 48,0] нмоль/л по сравнению с группой II – 45,0 [29,0; 79,0] нмоль/л (р=0,0439), что явилось статистически значимым (табл. 2). Другим важным показателем стресс-реакции является гемодинамический статус. По данным P. Gao и соавт. (2023), D. Markovic и соавт. (2012) у пациентов с регионарной ане- стезией уровень САД значительно ниже, чем у групп с общей анестезией [13, 19]. Наше исследование продемонстрировало сохранение адекватного уровня САД у пациентов группы I в периоперационном периоде (р=0,0190), что явилось статисти- чески значимым (табл. 1). I. Kesisoglou и соавт. (2010) подтверждают, что регионарная блокада шейного сплетения сопровождается минимальным постоперационным болевым синдромом (р<0,05) [17]. В нашем исследовании, назначение НПВС в послеоперационном периоде потребовалось лишь 7 (23,3%) пациентам I группы, в другой группе НПВС применяли в 28 (93,3%) случаев (p<0,0001) (рис. 4). Ограничениями исследования послужили верифицированные диагнозы болезни Альцгеймера, психоневрологические наруше- ния, декомпенсированный сахарный диабет, нарушения коагу- ляции, метастазировавшие опухоли в средостение и пищевод. Выводы Комбинированная регионарная блокада области ЩЖ в сочета- нии с ингаляционной или общей анестезией обеспечивает адек- ватную сопоставимую с общей анестезией антиноцицептивную защиту в периоперационном периоде. Метод комбинированной билатеральной блокады области шеи предупреждает развитие болевого синдрома в ответ на болевые раздражители интраопе- рационно и обеспечивает его практически полное отсутствие в послеоперационном периоде, уменьшая опиоид-индуцированное действие общей анестезии, снижая потребность препаратов группы НПВС в послеоперационном периоде. Благодаря сим- патолитическому действию регионарной анестезии/анальгезии метод предупреждает гипердинамические реакции кровообра- щения в периоперационном периоде.