Обзор показаний и исходов тонзиллэктомии у детей

Цель. Обзор современных литературных данных о показаниях и клинических исходах тонзиллэктомии (ТЭ) у детей, в т.ч. с различной соматической и системной патологией.
Материал и методы. Проведен анализ 63 публикаций (1960–2025), отобранных из PubMed, eLibrary и др., с включением РКИ, когортных исследований, обзоров и клинических наблюдений. Включались пациенты 0–18 лет, перенесшие ТЭ или аденотонзиллэктомию. Оценивались стандартные и редкие показания (рециди- вирующий тонзиллит, СОАС, PFAPA, IgA-нефропатия, псориаз и др.), осложнения и отдаленные результаты.
Результаты. Основными показаниями к ТЭ остаются рецидивирующий тонзиллит и синдром обструктив- ного апноэ сна (СОАС). При PFAPA операция демонстрирует до 90% стойкой ремиссии. При IgA-нефропатии удаление миндалин способствует снижению протеинурии и замедлению прогрессирования заболевания. У детей с синдромом Дауна эффективность вмешательства ограничена остаточной обструкцией и высоким риском респираторных осложнений. Кровотечение остается основным послеоперационным осложнением (1–4,5%). При СОАС чаще встречаются дыхательные осложнения. Редкие, но возможные последствия — аспирация, небно-глоточная недостаточность, летальный исход (<0,001%).
Заключение. ТЭ у детей при строго определенных показаниях является клинически обоснованной и эффективной процедурой. Высокий уровень доказательности получен при лечении рецидивирующего тонзиллита, СОАС, PFAPA. При системной патологии (IgA-нефропатия, псориаз) вмешательство требует полидисциплинарного подхода. Стратификация рисков, тщательная предоперационная оценка и индиви- дуализация тактики позволяют минимизировать осложнения и повысить эффективность вмешательства.
Ключевые слова: тонзиллэктомия, аденотонзиллэктомия, педиатрическая оториноларингология, рецидивирующий тонзиллит, синдром обструктивного апноэ сна, PFAPA-синдром, IgA-нефропатия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To provide a systematic review of current data on the indications and clinical outcomes of tonsillectomy in children with various ENT and systemic conditions.
Material and methods. A comprehensive analysis of 62 publications (1960–2025) was conducted, including RCTs, cohort studies, reviews, and case reports. Sources were retrieved from PubMed, eLibrary, and bibliographies. Included were pediatric patients (0–18 years) who underwent tonsillectomy or adenotonsillectomy. The review covered both standard (recurrent tonsillitis, OSA) and rare indications (PFAPA, IgA nephropathy, psoriasis, SCCUP), complications, and long-term outcomes.
Results. The most common indications remain recurrent tonsillitis and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Tonsillectomy in PFAPA achieves sustained remission in up to 90% of cases. In IgA nephropathy, tonsil removal is associated with decreased proteinuria and slowed disease progression. In Down syndrome, the effectiveness is limited by persistent airway obstruction and higher risk of respiratory complications. Hemorrhage remains the main surgical risk (1–4.5%), particularly in infectious indications; OSAS patients more frequently experience respiratory issues. Rare but serious complications include aspiration, velopharyngeal insufficiency, and death (<0.001%).
Conclusion. Tonsillectomy in children is a proven and effective intervention for well-established indications. The highest evidence supports its use in recurrent tonsillitis, OSAS, and PFAPA syndrome. In systemic diseases (e.g., IgA nephropathy, psoriasis), a multidisciplinary approach is essential. Careful preoperative risk assessment and individualized surgical strategy enhance safety and improve clinical outcomes.
Keywords: tonsillectomy, adenotonsillectomy, pediatric otorhinolaryngology, recurrent tonsillitis, obstructive sleep apnea syndrome, PFAPA syndrome, IgA- nephropathy
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение Тонзиллэктомия (ТЭ) – один из старейших методов хирургиче- ского лечения, известный более трех тысячелетий. За последние столетия хирургия миндалин претерпела ряд изменений как в показаниях, так и в методах операции. До 1900 г. основной хирургической техникой была тонзиллотомия, энуклеация мин- далины пальцем, за которой следовало использование «гиль- отины для миндалин», которая применялась для ее отсечения [1]. По мере совершенствования анестезии методом выбора стала диссекционная ТЭ, причем наиболее распространенным показанием для операции был рецидивирующий тонзиллит [2]. Однако открытие антибиотиков и возросшая осведомлен- ность о расстройствах дыхания во сне, связанных с поражением миндалин у детей, сделали обструкцию верхних дыхательных путей наиболее распространенным показанием к операции на миндалинах за последние 30 лет [2]. Несмотря на свою длительную историю ТЭ по-прежнему одна из самых востребованных операций в мире в современной оториноларингологии у взрослых и детей [3, 4]. Так, напри- мер, по данным национального исследования, ежегодно в США выполняется около 339 тыс. амбулаторных ТЭ у детей [5]. Доля плановых ТЭ в период с 2002 по 2017 г. в Москве выросла в 1,85 раза и составила 56,5%, в то же время прослеживается тенденция к уменьшению экстренных операций, таких как вскры- тие паратонзиллярного абсцесса и абсцесстонзиллэктомия, на 19% [6]. ТЭ остается распространенной операцией у детей с высо- ким уровнем вмешательств в возрасте от 3 до 5 лет [7–10]. Показания для этой операции менялись на протяжении многих лет, хотя все они фокусируются на профилактике рецидиви- рующих инфекций и лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [7]. Тем не менее до сих пор отсутствует консенсус относительно четких критериев для полного удаления небных миндалин, а также объективной оценки отдаленных результатов этого вмешатель- ства. Особую дискуссионность вызывает вопрос обоснованности ТЭ в педиатрической практике [11]. В литературе разных стран и разных лет представлены очень противоречивые данные о клинической эффективности операции, влиянии на качество жизни, частоте рецидивов, послеоперационных осложнениях [12]. Целью настоящего обзора литературы явилось всестороннее обобщение современных научных данных о показаниях и клини- ческих исходах ТЭ у детей с различными ЛОР-заболеваниями, соматической и системной патологией. Материал и методы В ходе работы была проведена всесторонняя ретроспектив- ная оценка 62 опубликованных научных статей, охватывающих период с 1960 по 2025 г. Результаты Обзор стандартных показаний к ТЭ у детей В Российской Федерации, согласно действующим клиниче- ским рекомендациям [13, 14] и классификации академика И.Б. Солдатова, показаниями к двусторонней ТЭ при хроническом тонзиллите (ХТ) являются все формы декомпенсации, за исклю- чением рецидивов острого тонзиллита, если неэффективно консервативное лечение. По критериям Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна, хирургическое лечение показано при ХТ формы ТАФ II (токсико-аллергическая форма II степени) и неэффектив- ности консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФ I [13]. Согласно руководству, разработанного Американской ака- демией отоларингологии и Фондом хирургии головы и шеи в 2019 г. [15], ТЭ показана при ангинозной форме ХТ с ≥7 эпизодами за 1 год, ≥5 – за 2 года или ≥3 – в течение 3 лет, ≥2 паратонзиллярных абсцессов, при наличии коморбидных состо- яний, отягощенных хронической инфекцией небных миндалин. Вторым частым показанием к ТЭ является СОАС. Показания к проведению ТЭ у детей в Германии в целом соответствуют международным стандартам [4]. Но особую настороженность вызывают пациенты с тяжелой иммуносу- прессией, вызванной длительной терапией системными глюко- кортикостероидами, состоянием после трансплантации органов или стволовых клеток, с ВИЧ/СПИД, с нейтропенией и другими выраженными нарушениями иммунитета [16]. Согласно данным, представленным в ключевых исследовани- ях, ТЭ рекомендуется при рецидивирующем паратонзиллярном абсцессе >1, выраженной обструкции дыхательных путей при паратонзиллярном абсцессе [17, 18]. Интересно, что интерваль- ная ТЭ может быть предпочтительнее из-за более предсказуе- мого течения послеоперационного периода [19]. ТЭ является высокоэффективным методом лечения СОАС у детей, что подтверждается данными исследований, демон- стрирующими значительное улучшение показателей полисом- нографии и уменьшение симптомов у большинства пациентов [20, 21]. Однако у детей с ожирением, тяжелыми формами апноэ или сопутствующими заболеваниями эффективность операции может снижаться, что требует индивидуального подхода к веде- нию таких пациентов [22]. Согласно систематическому обзору N. Almutairi и соавт. (2023), аденотонзиллэктомия (АТЭ) демонстрирует умеренную эффективность в уменьшении центральных апноэ у пациен- тов с обструктивным апноэ сна, особенно в педиатрической популяции. При этом авторы отмечают, что операция приводит к значительному улучшению индекса апноэ-гипопноэ и качества сна, что подтверждает ее роль в комплексном лечении смешан- ных форм апноэ [23]. Хирургическое вмешательство на небных миндалинах осо- бенно важно у детей с синдромом Дауна, у которых гипер- трофия миндалин часто приводит к тяжелому СОАС. По дан- ным ряда авторов, АТЭ у детей с синдромом Дауна приводит к умеренному улучшению показателей полисомнографии, снижая индекс апноэ-гипопноэ в среднем на 51%, однако лишь у 21–48% пациентов достигается полная нормализация дыхания во сне [24–27]. Клинические исследования демонстрируют связь между СОАС и ночным энурезом у детей [28]. Согласно последним дан- ным, АТЭ может рассматриваться при лечении ночного энуреза у детей с сопутствующим СОАС тяжелой степени, демонстрируя высокую эффективность и хорошие отдаленные результаты [28, 29]. Таким образом, до настоящего времени сохраняется ряд нерешенных вопросов, касающихся обоснованности и крите- риев проведения данной операции у детей, даже в стандартных и частых клинических случаях. По данным литературы, основны- ми показаниями остаются рецидивирующий тонзиллит и СОАС. Обзор редких показаний к ТЭ Согласно данным Кокрейновского систематического обзора от 2019 г., ТЭ показала высокую эффективность в отноше- нии долгосрочной ремиссии симптомов PFAPA (Periodic Fever, Aphtous Stomatitis, Pharingitis, Adenitis)-синдрома [30–32]. В исследовании G. Licameli и соавт. (2012) с долгосрочным наблюдением (в среднем 43 месяца) у 97% пациентов (99 из 102) после хирургического вмешательства наблюдалось полное исчезновение симптомов [33]. Как показали результаты исследования А.С. Юнусова и соавт. (2019), АТЭ демонстрирует значимо более высокую эффек- тивность в купировании проявлений PFAPA-синдрома у детей дошкольного и младшего школьного возраста по сравнению с изолированной ТЭ (88,2 и 55,6% случаев достижения стойкой ремиссии соответственно), что подчеркивает важность ком- плексного хирургического подхода при данной патологии [34]. Отечественные исследования (Ю.В. Легкова, 2023; С.А. Карпищенко и соавт., 2018) демонстрируют статистически значимое снижение протеинурии после ТЭ, что улучшает кли- ническое течение заболевания [35, 36]. Японские исследователи сообщают о частичной или пол- ной ремиссии гематурии и протеинурии после ТЭ, особенно в сочетании с пульс-терапией глюкокортикостероидами [37, 38]. Мета-анализ L. Liu и соавт. (2015) показал снижение про- грессирования до терминальной почечной недостаточности и улучшение клинической ремиссии [39]. Фундаментальное исследование M. Takahara и соавт. (2019) обосновывает ТЭ как метод, снижающий гиперпродукцию иммуноглобулина А (IgA) и улучшающий почечные исходы [40]. Также клиническую эффективность ТЭ демонстрирует и при псориазе, особенно у пациентов с сопутствующим ХТ. Наибольший терапевтический эффект наблюдается при пусту- лезной форме и псориатическом артрите, что делает данную операцию обоснованным методом лечения резистентных форм псориаза, ассоциированных с тонзиллярной патологией [41, 42]. Кроме того, ТЭ считается относительным показанием при стойком галитозе, несмотря на отсутствие контролируемых исследований. В ряде исследований по ТЭ и аблации миндалин было отмечено улучшение или исчезновение галитоза в 75–98% случаев после исключения первичных оральных источников [43]. Согласно данным систематического обзора D. Maio и соавт. (2018) и исследования D. Randall и соавт. (2000), ТЭ представ- ляет собой важный диагностический инструмент в ведении пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи, позволяя в ряде случаев идентифицировать первичный очаг опухоли при метастатическом поражении шейных лимфоузлов неясного генеза [44, 45]. Опираясь на обновленные клинические рекомендации Американской академии отоларингологии, при рецидивирующих тонзиллитах у детей с множественной аллергией на антибиотики, значительно ограничивающей выбор антимикробной терапии, может быть рассмотрено проведение ТЭ в качестве альтерна- тивного метода лечения [15]. Таким образом, при всестороннем анализе научной литера- туры представляется очевидным, что помимо традиционных показаний, в педиатрической оториноларингологии набирает клиническую значимость спектр т.н. редких или спорных показа- ний к ТЭ, каждая из которых требует индивидуального подхода с учетом соматического статуса и фоновой патологии пациента. В совокупности данные клинические наблюдения подчеркива- ют растущую значимость ТЭ в полидисциплинарном ведении пациентов с системной патологией, что требует дальнейших контролируемых исследований и пересмотра действующих рекомендаций с учетом расширяющихся показаний к хирурги- ческому вмешательству. Противопоказания к ТЭ ТЭ, несмотря на свою распространенность, является хирур- гическим вмешательством с определенными рисками, и ее проведение возможно только после тщательной оценки состо- яния пациента. Согласно клиническим рекомендациям РФ, выделяют абсо- лютные и относительные противопоказания к этой операции [13]. Абсолютными противопоказаниями к проведению ТЭ явля- ются: гематологические заболевания, такие как гемофилия, лейкозы геморрагические диатезы; аномалии сосудов глот- ки, например пульсация боковой стенки, тяжелые сердечно- сосудистые патологии, хроническая почечная недостаточность в декомпенсированной стадии, тяжелые формы сахарного диа- бета с кетонурией, декомпенсированные заболевания печени, психические и неврологические расстройства, затрудняющие проведение операции и послеоперационное ведение, активный туберкулез и онкологические заболевания. К относительным противопоказаниям относят острые инфекционные процессы, обострение хронических воспалительных заболеваний, период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний, перед и во время менструации у женщин, кариозные зубы (тре- буется предварительная санация) [13]. В последние годы зарубежные исследования пересмотрели ряд традиционных ограничений, что позволило уточнить критерии безопасности операции. Согласно клиническим данным зару- бежных коллег C. Bohr и соавт. (2023), I. Hatcher и соавт. (1999), ТЭ не имеет абсолютных противопоказаний, однако требует тща- тельного предоперационного обследования в связи с рисками осложнений: геморрагическими и анестезиологическими. Авторы уделяют особое внимание выявлению пациентов с нарушения- ми гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении) и отягощенным семейным анамнезом по злокачественной гипертермии [46, 47]. Проспективное исследование J. Du и соавт. (2024) подтвер- ждает, что удлинение активированного частичного тромбопла- стинового времени (АЧТВ) на фоне дефицита фактора XII не является абсолютным противопоказанием к ТЭ. У таких пациентов не наблюдалось значительной склонности к кровотечениям [48]. Также в НИКИО им. Л.И. Свержевского был разработан ори- гинальный способ прогнозирования степени риска интраопе- рационного кровотечения при выполнении ТЭ, основанный на сочетанной ультразвуковой оценке глубины залегания и характера васкуляризации небных миндалин. Это обеспечивает более точное предоперационное планирование, выбор адекват- ной техники гемостаза и снижение частоты интраоперационных осложнений [49]. Таким образом, при рассмотрении противопоказаний к ТЭ в педиатрической практике в настоящее время сохраняется необходимость строго индивидуализированного подхода к оцен- ке рисков хирургического вмешательства. Согласно клиниче- ским рекомендациям, операция противопоказана при наличии тяжелых соматических, инфекционных и гематологических состояний, однако ряд ограничений носит временный или отно- сительный характер. Вместе с тем современные зарубежные исследования свидетельствуют о пересмотре прежних абсолют- ных противопоказаний и подчеркивают значимость предопера- ционной диагностики, включая коагулограмму, анализ наслед- ственного фона и общее воспалительное состояние пациента. Следует отметить важность внедрения в практику прогности- ческих методик, направленных на объективную оценку риска интраоперационных осложнений. Важным представляется создание основ современной персонализированной хирургии в оториноларингологии, что требует широкого клинического внедрения и стандартизации. Осложнения и клинические исходы ТЭ Безусловно, ТЭ относится к кровоточащим операциям, что обусловлено высокой васкуляризацией небных миндалин и их анатомической близостью к крупным сосудам. Несмотря на совершенствование хирургических методик риск кровотечений остается клинически значимым [50]. Мета-анализ D. Canto и соавт. (2015) демонстрирует, что наи- более частыми ранними осложнениями АТЭ являются респира- торные осложнения (9,4%) и кровотечения (2,4–2,6%), причем дети с СОАС имеют в 5 раз более высокий риск респираторных осложнений, тогда как пациенты без СОАС (с ХТ) чаще стал- киваются с геморрагическими осложнениями [51]. К незначи- тельным осложнениям после АТЭ относятся боль, дисфагия, тошнота, рвота и обезвоживание [52, 53]. Также описаны такие серьезные осложнения как небно-глоточная недостаточность, подсвязочный стеноз и редко – смерть [54]. Согласно российским клиническим рекомендациям, ведущим осложнением ТЭ остается глоточное кровотечение из тонзил- лярных ниш, которое может развиться как интраоперационно, так и в течение первых 5–7 послеоперационных суток. Однако клиническая практика показывает, что риск геморрагических осложнений сохраняется вплоть до 8–15 суток после хирур- гического вмешательства, что подтверждается данными со- временных исследований [14, 55, 56]. Особого внимания заслуживает вопрос дифференцировки риска осложнений в зависимости от основного заболевания и сопутствующей патологии. Так, в исследовании J.Nation и соавт. (2017) отмечено, что при обструктивном апноэ сна, особенно у детей с сопутствующими синдромами, такими как синдром Дауна, риск послеоперационных дыхательных нарушений возра- стает в 3–5 раз по сравнению с общей популяцией [24]. Это требует госпитального наблюдения не менее 24–48 часов после операции. В работах, посвященных исходам АТЭ у детей с синдромом Дауна, сообщается, что у значительного процента пациентов сохраняется остаточная обструкция, что может быть связано с анатомическими особенностями и гипотонией верхних дыха- тельных путей [24, 26, 27]. С другой стороны, при ТЭ, выпол- няемой по поводу PFAPA-синдрома, как показывают данные G.Licameli (2012), осложнения минимальны [34]. При хирургии у пациентов с системными воспалительными заболеваниями, такими как IgA-нефропатия (M. Takahara, 2018) или псориаз (T. Rachakonda, 2015), важно учитывать не только стандартные хирургические риски, но и возможные обострения основного заболевания, что требует предварительной коррекции терапии совместно с нефрологом или дерматологом. В упо- мянутых работах описаны единичные случаи транзиторной протеинурии и кожных обострений, не потребовавших отмены иммуносупрессии [41, 42]. Клинические исходы, напротив, демонстрируют выраженную положительную динамику. Так, у детей с частыми ангинами после ТЭ отмечено достоверное снижение частоты эпизодов фарингита: с медианы 7–9 до 1–2 в год [57]. Аналогичные данные приводит Cochrane-обзор (2014), где подчеркивается, что наибольшую пользу от операции получают дети с тяжелым течением и задокументированными случаями бактериального тонзиллита [58]. Также стоит отметить, что в наблюдательном исследовании F. Horiuchi и соавт. (2011), была выявлена связь между аде- нотонзиллярной гипертрофией и нарушением соматического развития у детей. После операции наблюдалось изменение поведения, улучшение сна и когнитивных функций [59]. Тем не менее сообщается о таких редких, но тяжелых послед- ствиях, как подкожная эмфизема, повреждение мягкого неба, небно-глоточная недостаточность (M. Khami, 2015, Y. Liu, 2022, S. Leong, 2007), а также аспирация и летальный исход – менее 0,001% по международным данным [60–62]. В исследовании D. Randall и соавт. (2000), проведенном среди пациентов с подо- зрением на опухоль неясной локализации, кровотечения после ТЭ составили около 4,2%, что выше, чем в педиатрической популяции без онкопатологии [45]. Таким образом, анализ осложнений и клинических исходов демонстрирует необходимость строго индивидуализированного подхода к ТЭ с учетом этиопатогенеза заболевания, сопутству- ющей патологии и возможных рисков. Заключение Проведенный анализ отечественных и зарубежных источников демонстрирует, что ТЭ является высокоэффективным хирур- гическим вмешательством в педиатрической оториноларинго- логической практике при ряде строго очерченных показаний. Полученные данные подтверждают, что при рецидивирующем бактериальном тонзиллите вмешательство позволяет достичь значимого снижения частоты обострений, уменьшения объема антибактериальной нагрузки и повышения качества жизни паци- ента и его семьи [57, 58]. Особенно убедительными представ- ляются доказательства эффективности АТЭ при СОАС [20–23]. ТЭ у детей с PFAPA-синдромом доказала свою эффектив- ность, обеспечивая полную ремиссию симптомов у большинства пациентов при низкой частоте осложнений, что делает данное вмешательство допустимым при неэффективности медикамен- тозной терапии [30–34]. Также отмечается потенциал вмешательства в лечении имму- новоспалительных и системных заболеваний, включая IgA- нефропатию и псориаз. У таких пациентов удаление небных миндалин может снижать антигенную нагрузку и способствовать ремиссии основного заболевания, особенно в рамках комбини- рованного лечения с генно-инженерной или иммуносупрессив- ной терапией [35–41]. Анализ частоты и структуры осложнений показывает, что кровотечение остается основным риском вмешательства, а у пациентов с СОАС превалируют респираторные осложнения [24, 51]. Осложнения, такие как аспирация, небно-глоточная недостаточность, повреждение мягкого неба или летальный исход, встречаются крайне редко [54, 60–62]. В аспекте отдаленных исходов ТЭ приводит к снижению частоты госпитализаций, повышению качества жизни и нор- мализации сна у детей с аденотонзиллярной гипертрофией и рецидивирующими воспалительными заболеваниями [57–59]. При этом для оценки отдаленных последствий вмешательства у пациентов с аутоиммунными и нефрологическими заболева- ниями необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с длительным периодом наблюдения. Таким образом, ТЭ является доказанно эффективной опе- рацией при строго обоснованных показаниях. Вмешательство требует клинической настороженности, четкого соблюдения рекомендаций и протоколов, а также индивидуального подхода с учетом возрастных, соматических и анатомических факторов. Обеспечение междисциплинарного взаимодействия, особенно при наличии фоновой системной патологии, позволяет мини- мизировать риски и повысить безопасность и результативность хирургического вмешательства.