О трахеостомии при рубцовом стенозе трахеи

Актуальность. Несмотря на заметный прогресс в трахеальной хирургии, лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) продолжает считаться высокоспециализированной помощью и ограничиваться достаточно узким кругом медицинских учреждений и небольшим числом соответствующих специалистов. В настоящее время существует 3 возможных варианта хирургических вмешательств – резекция трахеи с межтрахеальным или трахеогортанным анастомозом, этапные операции с формированием просвета дыхательного пути в течение длительного времени на Т-трубке, а также есть большой спектр внутрипросветных трахеоскопических вмешательств. Отдельно следует сказать об экстренной помощи больным РСТ с декомпенсированным дыханием, с угрозой асфиксии. В этих случаях основной задачей является восстановление безопасного дыхания. Оптимальным решением считается эндоскопическая реканализация трахеи и/или гортани. Однако это инвазивное вмешательство требует технического обеспечения и, что самое главное, наличие опытного специалиста. С этим в нашей стране существуют серьезные проблемы. Поэтому в сети практического здравоохранения экстренная помощь, как правило, ограничивается трахеостомией (ТС), что в дальнейшем может существенно ограничить возможности окончательного радикального излечения пациента или повысить риск данных вмешательств. Ситуация приобретает еще бόльшую проблему с учетом того факта, что часто этими пациентами занимаются в неспециализированных медицинских учреждениях, не имеющих большого опыта в трахеальной хирургии. Сама ТС при РСТ может оказаться технически сложной операцией. Миниинвазивные варианты пункционно-дилатационной ТС при РСТ не нашли своего места, и это требует отдельного изучения и обсуждения. В связи с этим выработка определенных рекомендаций, усовершенствование технических приемов различных вариантов ТС представляется актуальным.

Материал и методы. Всего в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, а затем в Сеченовском Университете и ФНИЦ Фтизиопульмонологии и ИБ Минздрава РФ с 1963 по 2022 г. были пролечены около 1500 пациентов с РСТ. В настоящее исследование вошли больные, которых оперировали с 2004 по 2024 г. – 1253 человека. В большинстве случаев пусковым этиопатогенетическим фактором было повреждение трахеи во время реанимационных мероприятий при неэффективном самостоятельном дыхании (у 86,7% пациентов). При этом РСТ чаще носил посттрахеостомический генез – у 44,7% больных, реже — постинтубационный (у 42%).

В результате предшествующих оперативных вмешательств, открытой или закрытой травмы трахеи РСТ возникал значительно реже. Идиопатический стеноз диагностировали у 76 (6%) пациентов. При первом обращении у 61,6% больных имелась трахеостома. Ее могли выполнять в качестве первой помощи при критическом сужении дыхательного пути, либо она сохранялась еще с реанимационного этапа, когда РСТ диагностировали в отделении интенсивной терапии после восстановления у пациента на самостоятельном дыхании и его отключения от аппарата искусственной вентиляции легких.

Результаты. Большинству больных по различным показаниям ранее выполняли ТС, причем эту операцию могли проводить несколько раз (максимально 4). Согласно представленным документам, ретрахеостомию чаще выполняли при рестенозе трахеи. При этом очередная деканюляция представляется неоправданной и свидетельствует о недостаточной подготовленности врачей. На основании ретроспективного анализа этиопатогенеза заболевания, технических особенностей ТС предложены рекомендации, касающиеся выбора варианта ТС, особенностей ретрахеостомии при РСТ.

Заключение. Трахеостома должна оставаться в арсенале хирурга, оказывающего помощь пациентам с РСТ. При этом она может оказаться сложной и порой рискованной операцией, требующей определенного опыта оперирующего хирурга. Ее следует выполнять, когда по различным причинам нет возможности восстановить дыхание пациента эндоскопическими внутрипросветными методами. Отказ от ТС или внутрипросветной дилатации из-за риска возможных осложнений и попытка транспортировать пациента со стридором в специализированное отделение не может считаться адекватной тактикой. Чрескожная пункционно-дилатационная ТС является современной, перспективной и миниинвазивной технологией, однако при РСТ она применяется редко. Ее можно осуществить при локализации стеноза в дистальной части трахеи, в грудном отделе, когда появляется возможность бужирования суженного сегмента через созданный на шее доступ. Трахеостома востребована и при купировании осложнений после реконструктивных операций на трахее.

Ключевые слова: трахеостомия, рубцовый стеноз трахеи, осложнения трахеостомии, хирургия трахеи

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Despite notable progress in tracheal surgery, the treatment of patients with tracheal scar stenosis continues to be considered highly specialized care and is limited to a fairly narrow range of medical institutions and a small number of relevant specialists. Not only thoracic surgeons, but also ENT specialists, endoscopists, general surgeons, and intensive care physicians provide emergency care. In this case, there are currently 3 possible surgical
options — tracheal resection with intertracheal or tracheo-laryngeal anastomosis, multistage operations with a long- term formation of the airway lumen on a T-tube, and a wide range of intraluminal tracheoscopy interventions. Special
mention should be made of emergency care for patients with scar stenosis of the trachea and decompensated respiration, with the threat of asphyxia. In these cases, the main goal is to restore safe breathing. Endoscopic recanalization of the trachea and/or larynx is considered the optimal solution. However, this invasive intervention requires technical support and, most importantly, the availability of an experienced specialist. There are major problems with this in our country. Therefore, in the routine practice, emergency care is usually limited to tracheostomy, which may then significantly limit the possibility of definitive radical treatment of the patient or increase the risk associated with these interventions. The situation becomes even more problematic considering that these patients are often treated in non-specialized medical facilities with little experience in tracheal
surgery. Tracheostomy itself in tracheal scar stenosis can be a technically challenging operation. Mini-invasive variants of percutaneous dilatational tracheostomy have not found their place tracheal scar stenosis and require
separate study and discussion. In this regard, the development of specific recommendations and the improvement of technical approaches to various modifications of tracheostomy seem to be relevant.

Material and methods. In total, about 1500 patients with tracheal scar stenosis were treated at the Petrovsky National Research Centre of Surgery, and then at the Sechenov University and FNMRC of Phthisiopulmonology and
Infectious Diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation from 1963 to 2022. The present study included 1253 patients who underwent surgical treatment between 2004 and 2024. In most cases, the initial etiopathogenetic
factor was tracheal injury during resuscitative measures with ineffective independent breathing (86.7% of patients). In this case, scar stenosis occurred more often post-tracheostomy (44.7% of patients), less often – post-intubation (42%). As a result of previous surgical interventions, open or closed tracheal trauma, the stenosis occurred much less frequently. Idiopathic stenosis was diagnosed in 76 patients (6%) At the first visit, 61.6% of patients had a tracheostomy. It could be performed as a first aid in case of critical airway
narrowing, or it retained from the intensive care stage, when scar stenosis was diagnosed after the patient regained independent breathing and was disconnected from the ventilator in the intensive care unit.

Results. Most patients had previously undergone tracheostomy for various indications. Moreover, this operation could be performed several times (maximum 4). According to the presented documents, re-tracheostomy was performed
more often in case of tracheal restenosis. At the same time, another decannulation seems to be unjustified and testifies to insufficient training of doctors in this issue. Based on the retrospective analysis of the etiopathogenesis of the disease, technical peculiarities of tracheostomy, recommendations concerning the choice of tracheostomy option and peculiarities of re-tracheostomy in scar stenosis are proposed.

Conclusions. Tracheostomy should remain in the surgical armamentarium for patients with tracheal scar stenosis. At the same time, it can be a complex and sometimes risky operation requiring certain experience of the operating
surgeon. It should be performed when the patient’s breathing cannot be restored by endoscopic intraluminal methods for various reasons. Refusal of tracheostomy or intraluminal dilation because of the risk of possible complications and attempting to transport a patient with stridor to a specialized department cannot be considered an adequate tactic. Percutaneous dilatational tracheostomy is a modern, promising and minimally invasive technique. However, it is rarely used in scar stenosis. It can be performed when the stenosis is localized in the distal part of the trachea,
in the thoracic section, when it is possible to bougie the narrowed segment via neck access. Tracheostomy is also used in the management of complications after reconstructive tracheal surgery.
Key words: tracheostomy, scar stenosis of the trachea, complications of tracheostomy, tracheal surgery
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение
Несмотря на заметный прогресс в трахеальной хирургии, лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи (РСТ) продолжает считаться высокоспециализированной помощью и ограничиваться достаточно узким кругом медицинских учреждений и небольшим числом соответствующих специалистов. Терапией данного заболевания занимаются не только торакальные хирурги, но и ЛОРспециалисты, эндоскописты, а экстренную помощь оказывают хирурги общей практики, врачи реаниматологи [1–10]. Трахеостомия (ТС) – одна из первых операций, которую стали применять в истории человечества. Ееистория насчитывает несколько тысяч лет – со времен Древнего Египта. Эта операция не утратила и сегодня своего значения. Но если ранее основным показанием к ней была острая или хроническая обтурация дыхательного пути различного генеза, то сегодня – создание доступа к трахее требуется для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при неэффективном самостоятельном дыхании. Другим показанием к ТС является устранение сужения трахеи в онкологической и неонкологической практике, в т. ч. при РСТ. До появления фибротрахеоскопии и внутрипросветных вариантов вмешательств при патологии трахеи она считалась основным способом оказания помощи пациентам этой категории. Этапные реконструктивнопластические операции с применением Ттрубки подразумевают наличие наружного отверстия трахеи на шее, для чего часто предварительно проводили ТС. Хорошие результаты показала циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом. Улучшение качества жизни после этого позволило несколько сузить показания к ТС при лечении пациентов с РСТ. В рекомендациях по оказанию неотложной помощи пациентам с критическим сужением дыхательных путей указано, что предпочтение следует отдавать эндоскопическим внутрипросветным вариантам [4]. Это позволяет в дальнейшем выполнить ЦРТ в лучших условиях и существенно уменьшить протяженность резекции [10–19]. Однако эти методики все еще остаются малодоступными в нашей стране, и в большинстве случаев ТС остается методом выбора при нарушении дыхания изза препятствия в трахее или гортани. При этом недостаточное внимание уделяют тому моменту, что трахеостома может повлиять на выбор варианта окончательной операции по поводу РСТ: ЦРТ осложняется и будет выполняться в худших условиях. Как правило, в многопрофильных стационарах ТС производят ЛОР врачи, которые в настоящее время редко выполняют резекционные операции. При этом возможно разрушение трахеальных структур, которые в дальнейшем могут потребоваться для ЦРТ, особенно это относится к краниальным отделам дыхательного пути. Существует и другой вариант, когда требуется выполнить резекцию нижнегрудного отдела трахеи, а трахеостома локализуется в шейном. Получается практически тотальное поражение всей трахеальной трубки и поэтому проведение ЦРТ невозможно. Немаловажное значение имеет и строение самой трахеостомической трубки. Отсутствие реакции местных тканей на материал из которого создана канюля, ее термопластичность, исключение частого извлечения трубки для санации, что уменьшает вероятность травмы трахеальных стенок, также влияют на сохранение благоприятных условий для последующей ЦРТ. Универсальной трубки не существует. Ее выбор в большей степени основан на субъективном факторе, на пристрастии оперирующего хирурга, а также на целях, которые преследуются при определении показаний к ТС [20]. Рассуждения и предлагаемые измене ния в методике ТС у больных РСТ, представленные в данной публикации, будут интересны ЛОРспециалистам, торакальным хирургам, врачам отделений интенсивной терапии, студентам старших курсов медицинских университетов. Материал и методы Данное ретроспективное исследование охватывает значительный период времени. Так, всего в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, в Сеченовском Университете, а затем и в ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр фти зиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ с 1963 по 2023 г. накоплен опыт лечения около 1500 паци ентов с РСТ. Однако в данное исследование были включены 1253 человек, получившие лечение в последние годы (2004– 2023 гг. ). Эту группу пациентов подвергли ретроспективному исследованию. Чаще оперировали мужчин, чем женщин: 734 (58, 6%) и 519 (41, 4%) соответственно. Большинство (67, 4 %) из них были люди трудоспособного возраста – до 50 лет. Посттрахеостомический генез заболевания диагностировали у 44, 7% пациентов, постинтубационный – у 42% (табл. 1). Не удалось выяснить причину стеноза у 76 (6%) пациентов и его отнесли к идиопатическому. При первом обращении в киники у 61, 6% больных имелась трахеостома. Ее могли выполнять в качестве первой помощи при критическом сужении дыхательных путей, либо она сохранялась еще с реанимационного этапа, когда РСТ диагностировали в отделении интенсивной терапии после восстановления у пациен та самостоятельного дыхания и его отключения от аппарата ИВЛ . Большинству больных по различным показаниям ранее выпол нили ТС. Причем эту операцию могли производить несколько раз (максимально 4). Согласно представленным документам, ретрахеостомию чаще выполняли при рестенозе трахеи. У 73% больных сужение располагалось в верхних отделах дыхательного пути, в трахеогортанном сегменте (табл. 2). В наиболее трудных случаях стеноз имел протяженный или муль тифокальный характер. После восстановления дыхания и отключения пациента от аппарата ИВЛ события могли развиваться по нескольким направлениям. Вопервых, РСТ могли диагностировать в первые часы, дни или недели, еще на реанимационном этапе. В этих случаях даже первичная деканюляция была невозможна изза нарушения дыхания, причиной которого был РСТ. Однако часто трахеостому не восстанавливали и отверстие на ее заживало самостоятельно. Это в дальнейшем служило поводом для ретра хеостомии. Причем подобный алгоритм событий мог повторять ся несколько раз. У наших пациентов максимально – 4 раза. Во втором варианте после деканюляции трахеостомическую канюлю могли удалить и трахеостома самостоятельно заживала. Однако в среднем через 1, 5–2, 0 месяца, появлялся стридор и диагностировали стеноз. Именно при таком развитии событий и выполняли ТС или ретрахеостомию, хотя предпочтительно было эндоскопическое расширение трахеи. Причем повторная ретра хеостомия и новая деканюляция могли повторяться несколько раз. Максимальное число таких манипуляций, выполненных у одного пациента, было 4 раза. Это свидетельствует о недоста точной информированности врачей первичного звена о том, что ТС не может считаться операцией, излечивающей от РСТ. При уже имевшей место деканюляции и повторной ТС повторение попытки удаления трахеостомической трубки не может счи таться адекватной тактикой. При первом обращении в клинику трахеостома была у 61, 6% наших пациентов. Адекватно судить о частоте открытой или чрескожной пункционнодилатационнной ТС (ЧКПДТ) достаточно трудно. Как правило, в сопроводитель ных документах об этом нет информации. ЧКПДТ стала широко применяться лишь в последние 7–10 лет. Причем даже сегодня она не приветствуется в ряде отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), где отдают предпочтение «классическому» в арианту доступа к трахее для ИВЛ. Миниинвазивная методика имеет преимущества. Это можно видеть даже при внешнем осмотре шеи больного. Выраженность ее рубцовой деформа ции выше после открытой операции. В течение последних 5 лет мы стали оценивать этот фактор и его связь со степенью и протяженностью РСТ. При открытом варианте грубая рубцовая деформация шеи была у 73% больных, а при пункционно дилатационном – лишь у 18%. Степень стеноза не зависела от варианта ТС. Однако при открытой операции, особенно с последующим нагноением раны, протяженность сужения была значительно больше, чем при ЧКПДТ. У 9% больных оценить этот фактор было затруднительно, т. к. они перенесли несколь ко разнообразных вариантов вскрытия трахеи, в т. ч. после диаг ностики РСТ. Несмотря на то что на рынке медицинских изделий уже давно имеются современные конструкции трахеостомических тру бок, сделанных из термопластичных, инертных материалов, у подавляющего большинства поступивших пациентов имелись канюли из твердой пластмассы или металла. Они излишне травмировали трахеальную стенку, вызывали воспаление и патологический рост грануляционной ткани. Основанием для применения подобных устаревших конструкций врачи, со слов больных, считали облегченный вариант санации канюли, которая имеет вкладыш, а также то, что ее легче вновь устанавливать в трахеостомический канал. Считаем, что при адекватной ТС это имеет минимальные преимущества. Следует учитывать, что твердые трубки имеют фиксированный изгиб, что часто не соответствует анатомии трахеи конкретного пациента. Они могу т своим дистальным концом упираться в переднюю стенку трахее и вызывать в этом месте пролежень, вплоть до трансмурально го. С учетом того, что это происходит на уровне контакта бра хи оцефального артериального ствола (БЦАС) с трахеей, возникает угроза трансмурального пролежня, формирования артериотра хеальной фистулы и фатального аррозионного кровотечения в просвет трахеобронхиального дерева. В первые сутки после поступления в клинику подобные трубки мы меняли на термо пластичные, сделанные из инертных материалов, с визуальным контролем их расположения через фибробронхоскоп. Обсуждение Рассуждая о ТС при РСТ, следует говорить о 3 аспектах. Вопервых, трахеостома сама является одним из основных этиопатогенетических факторов РСТ. По нашим данным, ее доля составляет у 44, 7% наших пациентов с РСТ Вовторых, она остается основным вариантам оказания экстренной помо щи пациентам с декомпенсированным дыханием при сужении дыхательных путей в неспециализированных медицинских учре ждениях. Это не всегда бывает обоснованным с точки зрения окончательного излечения пациента, но позволяет спасти боль ного, обеспечивая дыхание. Втретьих, без трахеостомы нельзя обойтись при некоторых вариантах реконструктивных операций на трахее, в т. ч. резекционного характера. Относительно пер вого аспекта в настоящее время существуют рекомендации по про филактике повреждения трахеальной стенки при проведении ИВЛ. По этой теме имется много публикаций и организацион ных документов [21–25]. Профилактические рекомендации по предупреждению формирования РСТ достаточно многогранны и основаны на техническом обеспечении ОРИТ, организации в них работы как врачебного, так и среднего медицинского персонала. Немаловажную роль играет общая культура медработн иков, а также соблюдение правил асептики при манипу ляциях с трахеостомой и при санации трахеобронхиального дерева через нее. При проведении ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубки главным повреждающим тра хеальную стенку агентом является чрезмерно раздутая ман жетка. Для контроля давления в ней созданы специальные манометры, которые сегодня доступны в нашей стране. Если это происходит в течение длительного времени, то в результат е ишемии возникает некроз стенки, глубина которого зависит от давления в манжетке и длительности экспозиции. Изменения могут варьироваться от эрозии и язвы слизистой оболочки до трансмурального некроза с вовлечением в процесс рядом рас положенных органов и структур. Ими могут оказаться пищевод, крупные сосуды (БЦАС, сонные артерии). В результате возмож но формирование трахеососудистой или трахеопищеводной фистулы. Некротические ткани инфицируются и возникает гнойнонекротическое воспаление, в результате которого рас плавленная стенка трахеи замещается грубой рубцовой тканью. Это приводит к сужению просвета дыхательного пути и обра зуется РСТ. Другими входными воротами для инфекции может быть непосредственно сама трахеальная рана при ее рассече нии для ТС. Немаловажную роль играет возможное нагноение мягких тканей шеи в области операционной раны. Наличие ее сообщения с просветом трахеобронхиального дерева приводит к инфицированию как мягких тканей, так и непосредственно стенки трахеи. Заживление трахеостомы всегда происходит вторичным натяжением. Минимальная рана как в мягких тканях, так и в стенке трахеи бывает при ЧКПДТ. Это важное преимуще ство данного миниинвазивного варианта ТС [4, 13, 17, 19, 21, 23, 26–31]. Однако, по нашему опыту, РСТ также образуется и посл е пункционной дилатационной ТС. Какихлибо больших исследо ваний, касающихся частоты стеноза в зависимости от открытой ТС или ЧПДТС в настоящее время нет. Судить достоверно по отдельным публикациям пока не представляется возможным. Мы ретроспективно проанализировали при каком варианте ТС образовывался РСТ. Сведения об этом крайне ограничены. По доступным нам сведениям о варианте ТС, в группе посттра хеостомического РСТ пункционный вариант применили у 22% пациентов, открытый «классический» – 61%. В остальных слу чаях были повторные вмешательства и их невозможно отнести к какойлибо категории. Большое значение для профилактики РСТ имеет и вариант непосредственного рассечения трахеальной стенки. Считаем, чт о не принципиально какое направление он имеет – горизонтальное или вертикальное. Однозначно считаем, что не следует приме нять лоскутные способы вскрытия просвета трахеи: Побразный, Нобразный, как и окончатый разрез. Это наносит излишнюю травму трахеальной стенке, нарушает кровоснабжение этих лоскутов, что в условиях инфицированной раны может привести к их лизису и повышает риск возникновения РСТ. ТС применяют и при лечении РСТ наряду с другими вари антами операций, но редко, когда она является окончатель ным лечением РСТ. Путем ТС восстанавливают проходимость дыхательных путей и обеспечивают безопасное дыхание, не влияя непосредственно на рубцовый процесс. В зависимости от локализации сужения трахеотомия возможна в нескольких вариантах: каудальнее стеноза, непосредственно через сте нозированный участок трахеи, краниальнее сужения (рис. 1). Для каждой ситуации есть свои показания, технические осо бенности ТС, что требует своеременного обсуждения и учета индивидуальных особенностей пациента. Первые два варианта пр именяют чаще, т. к. РСТ локализуется преимущественно в верхних сегментах дыхательного пути – в подскладковом отделе гортани, в шейном отделе трахеи. По нашим данным, краниаль ную локализацию РСТ имели 73% наших пациентов. При таком расположении РСТ ТС можно выполнить через непораженный участок, что технический это достаточно просто. Однако про исходит дополнительное повреждение интактного сегмента трахеи, что в дальнейшем ограничивает возможность резек ционных вариантов лечения РСТ. Протяженность удаляемого сегмента при этом возрастает и, как следствие, повышается риск послеоперационных осложнений. Это, как правило, не учи тывают при оказании первой помощи пациентам со стридором, когда основной целью становится восстановление безопасного дыхания. Эндоскопические варианты расширения и поддер жания суженного просвета дыхательного пути могли бы стать альтернативой, но в практическом здравоохранении они часто недоступны в силу объективных и субъективных причин. При гиперстеническом телосложении редко когда удает ся выделить эти варианты ТС при РСТ. Близкое расположе ние перстневидного хряща к яремной вырезке грудины при короткой и толстой шее не позволяет выполнить трахеотомию каудальнее зоны сужения. При этом приходиться прибегать к комбинированному способу ТС, рассекать как трахею, так и стенозированный подксладковой отдел гортани для достижения приемлемых размеров трахеостомического отверстия. Редко когда это удается без частичной резекции дуги перстневид ного хряща. Операцию заканчивают кожнотрахеальными и кожногортанными швами для изоляции хрящей от просвета дыхательного пути. При втором варианте ТС при РСТ (рис. 1б) – вскрытие прос вета через пораженный сегмент трахеи, могут возникнуть тех нические сложности. Стенка трахеи резко утолщена. Она может достигать 1, 0–1, 5 см. Оставшийся просвет дыхательного пути может быть небольшого диаметра и располагаться эксцент рично. В этих ситуациях его поиск при трахеотомии затруднен. Приходится делать несколько вертикальных разрезов, что нанос ит трахеальной стенке дополнительную травму и усугубляет патологический процесс. Это в дальнейшем затрудняет лечение. Ретроспективно мы выяснили, что были больные, которым по месту жительства в подобной ситуации в рубцовоизмененных тканях шеи не могли сразу обнаружить трахею и ее просвет. Производили несколько вертикальных трахеотомических раз резов со смещением очередного рассечения в латеральном направлении. Кроме травмы трахеи были ситуации, когда вскры вали просвет пищевода. Могли его интубировать и осуществлять попытку ИВЛ. В условиях лимита времени и нарастания гипоксии это усугубляло ситуацию. Кроме пищевода могли вскрыть и просвет сонной артерии с последующим массивным кровотече нием. Подобные ошибки могут иметь фатальные последствия. Помощь в решении данного вопроса оказывает трансиллюми нация трахеальной стенки через фибробронхоскоп, а также тонкоигольные поисковые пункции просвета стенозированного участка трахеи. К этому следует быть готовым при выполнении трахеотомии пациентам с РСТ. После вскрытия просвета стенозированного сегмента трахеи не следует иссекать рубцово измененные ткани из его внутрен ней части. Достаточным оказывается бужирование при помощи трубки или пальцем. Избыточное удаление трахеальных тканей приводит к недостаточности боковых стенок и это в дальней шем усугубляет трудности лечения. Во всех случаях операцию заканчивают кожнотрахеальными швами. Оптимально при менение атравматичных игл и нитей с длительным периодом резорбции с толщиной 00 или 1, по типу Викрил. Основной целью этих швов является профилактическая изоляция мягких тканей шеи, пересеченных гортанных и трахеальных хрящей от просвета дыхательных путей. Таким образом обеспечивается их минимальная кантаминация микроорганизмами, что является профилактикой нагноения операционной раны. При третьем варианте ТС (рис. 1в), когда декомпенсирован ный РСТ локализуется в грудной части трахеи, также имеются свои особенности. Доступ к трахее и трахеотомия осуществ ляются классически. Однако при введении трахеостомической трубки возникают затруднения изза стеноза в грудной части трахеи. Оптимальным способом расширения трахеи является поэтапное бужирования суженного сегмента при помощи набора интубационных трубой, начиная с №5 и постепенно увеличивая до №№8, 5–9, 0, вводимых через созданное трахеотомическое отверстие на шее. Интубационные трубки предпочтительнее, чем трахеостомические, т. к. они имеют скошенную дистальную част ь и легче проводятся через сужение. Удобно использовать инстру мент из комплекта для дилатационной ТС, т. н. «рог носорога» . Он имеет конусообразную форму, что позволяет постепенно бужировать суженную трахею, не меняя трубки. Недостатки данного способа: в этот период нет возможности вентиляции, как это осуществляется при применении интубационных трубок, а также нет возможности контролировать продвижение дила татора при визуальном осмотре через фиробронхоскоп. После дилатации суженного дистального сегмента трахеи в ее просвет вводят трахеостомическую трубку. По завершении операции показана диагностическая трахеоскопия для исключения травмы бифуркации трахеи или главных бронхов. Немаловажную, если не определяющую в некоторых ситу ация, роль играет адекватное обеспечение обезболивания и вентиляции до момента вскрытия просвета трахеи и введения в нее трубки. Это происходит при отсутствии возможности предварительного восстановления дыхательной трубки при помощи эндоскопических внутрипросветных вариантов расширения . Следует понимать, что при стридоре, а это соответствует диаметру отставшего просвета 5 мм и меньше, каудальнее сужения могут возникать турбулентные завихрения воздуха, что еще больше препятствует его прохождению в легкие. При самостоятельном дыхании пациент эмпирически адаптируется и его вдох осуществляется медленно, с небольшой скоростью воздушного потока, завихренья не возникают. После введения мышечных релаксантов и перевода на принудительную вентиля цию с попыткой нагнетания кислорода под давлением и с боль шой скоростью воздушного патока возникает парадоксальная ситуация – невозможность «продышать» пациента. При этом нарастает гипоксия, а доступ к передней стенки трахеи еще не осуществлен. Возникает напряженная ситуация в операционной. Начало операции задерживается, и в дальнейшем она проис ходит с излишней травмой и инфицированием мягких тканей, стенки трахеи. Также возможны затруднения при обнаружении просвета трахеи через резко утолщенную стенку. Учитывая вышесказанное, в протокол ТС в этих случаях сле дует внести несколько изменений. Вопервых, начало опера ции следует начинать под местной анестезией, без введения мышечных релаксантов и начала ИВЛ. Самостоятельное дыхание пациента позволяет обеспечить оксигенацию. Вовторых, однов ременно целесообразно применение местных анестетиков для купирования кашлевого рефлекса со стороны слизистой обо лочки верхних дыхательных путей, аналогичных используемым при трахеоскопии. Втретьих, после выделения передней стенки трахеи и трахеотомии дальнейшую операцию – бужирование стеноза, формирование трахеостомы, следует осуществлять в условиях общей анестезии и применения миорелаксаннтов. Это нетипичная ситуация и ее следует предварительно детально обсудить с анестезиологом и эндоскопистом. Следует понимать, что простая, «классическая» ТС не явля ется вариантом лечения РСТ. Она позволяет лишь обеспечить безопасное дыхание и направить пациента в специализирован но е медицинское учреждение без риска асфиксии при тран спортировке. В нашей ежедневной клинической практике и при локализации сужения в верхних отделах трахеи, т. е. при перв ом и втором вариантах, после бужирования и оценки локализации сужения, состояния пациента и легочной ткани, определяем вариант лечения РСТ. При противопоказаниях к ЦРТ, когда необ ходима трахеопластика, мы выполняем ее сразу, без предшест вующей ТС. На ранних этапах развития трахеальной хирургии, особенно в ЛОРпрактике, подобная предварительная ТС была облигатным условием. Считаем, что это лишняя операция и следует сразу производить трахеопластику с Ттрубкой. Трахеостому применяют и при купировании послеопераци онных осложнений. Это вынужденная операция [32]. Основным оказанием к ней является нарушение вентиляции, причины которой разнообразны: частичная или полная несостоятельность трахеального анастомоза, некупируемый в течение длительного времени отек подскладкового отдела гортани, в т. ч. при испо ль зовании назотрахеальной интубации. Драматичная ситуация может быть при полной несостоятельности трахеального ана стомоза и дислокации каудального отрезка трахеи в грудную клетку. В этих случаях открытие раны на шее и введение через нее трахеостомической трубки позволяет пациенту дышать, но повышает вероятность развития грозных аррозионных крово течений. Повторный анастомоз мало перспективен изза риска новой несостоятельности на фоне отечных и воспаленных тка ней, особенно при сохранении их натяжения при сближения трахеальных концов. Оптимальным представляется создание за грудиной канала, через который проводят лоскут большо го сальника на питающей ножке. При его помощи изолируют зону несостоятельности, БЦАС, а также непосредственно саму трахеостомическую трубку (рис. 2). В настоящее время полная несостоятельность трахеального анастомоза стала встречаться горазда реже. Сегодня ее можно считать казуистическим случа ем. У наших пациентов после ЦРТ несостоятельность анастомоза диагностировали у 32 (0, 52%) от всех выполненных операций. При этом в большинстве случаев она носила частичный харак тер, полная несостоятельность была лишь у 2 пациентов. Однак о следует быть готовым к подобному развитию событий. Принятие решения о лапаротомии и использовании большого сальника – субъективно трудная проблема, чтобы решиться на повторную большую операцию. Однако угроза фатального аррозионного кровотечения вынуждает предпринимать подобные действия. Трахеостому используют и при втором этапе этапных рекон структивных пластических операций. После извлечения Ттрубки и проведении контрольного периода в течение 10–14 дней возможе н рестеноз в каудальной части пластики. Требуется продолжить контрольный период, чтобы убедиться в стойком и удовлетвори тельном просвете подскладкового отдела гортани. В этих ситуа циях в трахею устанавливают трахеостомическую канюлю и про должают бесканюльную экспозицию верхних отделов. Подобная тактика позволяет правильно оценить состояние гортани, адек ватно выбрать очередной этап корригирующей трахеопластики, без вмешательства на подскладковом отделе гортани. Заключение Таким образом, несмотря на то что ТС не может считаться вариантом окончательного излечения при РСТ, она должна оста ваться в арсенале хирурга. При декомпенсированном дыхании, стридоре методом выбора неотложной медицинской помощи остается эндоскопическое внутрипросветное расширение сте нозированного участка трахеи. Однако, когда нет такой возмож ности, показана ТС. При этом она может оказаться сложной и порой рискованной операцией, требующей определенного опыта оперирующего хирурга и анестезиолога. Отказ от ТС или вну трипросветной дилатации изза риска возможных осложнений и попытка транспортировать пациента со стридором в специализи рованное отделение не может считаться адекватной тактикой и чревата асфиксией. ЧКПДТ возможна и может быть применена и при рубцовом стенозе, особенно при его локализации в грудном отделе, когда появляется техническая возможность бужирова ния стеноза через созданный на шее доступ к трахее. При ТС следует минимизировать ущерб, наносимый трахеальной стенке, сохраняя технические возможности применения в дальнейшем резекционных реконструктивных операций. Трахеостома востре бована и при купировании осложнений после реконструктивных операций на трахее.