Низкоинтенсивное лазерное излучение в купировании острого болевого синдрома после сложного удаления зуба

Цель. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного облучения (НИЛО) в снижении постоперационного острого болевого синдрома (ОБС) в раннем периоде у пациентов со сложным удале- нием зуба.
Материал и методы. Все пациенты (18–44 года) со сложным удалением зуба были распределены в 4 группы. В 1-ю группу вошли 28 пациентов, которым не проводилось НИЛО. Во 2-й группе (32 человека) применялась лазерная излучающая головка ЛО-904-25 с магнитной зеркальной насадкой ЗМ-50. Импульсная мощность излучения в данной группе составляла 10 Вт, а частота излучения – 80 Гц. В 3-й группе (30 пациентов) при- меняли стоматологические насадки из набора С-1 совместно с лазерной излучающей головкой ЛО-904-25 в области лунки, сформированной после удаления зуба. Импульсная мощность излучения в данной группе составляла 7 Вт, а частота излучения – 80 Гц. В 4-й группе (29 человек) использовалась лазерная голов- ка с длиной волны 0,63 мкм (лазерная головка КЛО 635-15), излучающая непрерывный красный спектр, Мощность излучения составляла 10 мВт, частота излучения – 635 нм. Время экспозиции насадок и головок во всех группах составляло 3 минуты в проекции удаленного зуба. Всем пациентам лазерное облучение проводили через 1 час, 24 и 48 часов после хирургического вмешательства и в эти же сроки оценивали ОБС при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в мм.
Результаты. Согласно критерию Вилкоксона, в 1-й группе ОБС, оцениваемый по ВАШ, в группе пациентов без применения фотобиомодулирующей терапии (ФБМТ) через час после удаления зуба постоперацион- ного ОБС был значимо ниже, чем через 3 часа (p<0,04), а на 24-й час он достоверно вырос по сравнению с предыдущим сроком его оценки (p<0,029). Во 2-й группе через 3 часа острая боль значимо увеличилась (p<0,049), далее через 24 часа она значимо снизилась (p<0,042) и практически отсутствовала через 48 часов после хирургических манипуляций (p<0,0002). В 3-й группе острая боль достигла своего пика на 3-й час (p<0,018), а через 24 часа (p<0,03) и 48 часов (p<0,047) она достоверно снизилась и через двое суток практически отсутствовала. В 4-й группе максимальную боль возникла через 3 часа (p<0,007). Через сутки постоперационного ОБС значимо снизился по сравнению с 3-мя часами (p<0,023) и продолжил уменьшать- ся через 48 часов (p<0,041). В среднем уровень болевого синдрома по ВАШ соответствовал очень слабой боли. Согласно критерию Манна–Уитни, через 3 часа после операции в 1-й группе уровень боли был зна- чимо выше, чем во 2–4-й группах (p<0,022, p<0,034 и p<0,048 соответственно). Во 2-й группе острая боль была достоверно ниже, чем в 3-й (p<0,045) и 4-й (p<0,037) группах. Через 24 часа болевой синдром во всех группах снизился, но оставался самым высоким в 1-й группе по сравнению со 2-й (p<0,014), 3-й (p<0,032) и 4-й (p<0,05) группами. Во 2-й группе постоперационный ОБС был значимо ниже, чем в остальных группах с лазерным облучением (3-я и 4-я группы – p<0,049 и p<0,011 соответственно). Согласно критерию Стьюден- та, через 48 часов после операции пациенты 2-й группы практически не испытывали болевых ощущений и уровень боли в этой группе был значимо ниже, чем в 3-й и 4-й группах (p<0,0012 и p<0,001 соответственно).
Заключение. Применение лазерной терапии в первые часы и дни после сложного удаления зуба приводит к снижению ОБС.
Ключевые слова: лазерное излучение, удаление зуба, болевой синдром, визуально-аналоговая шкала
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Objective. To evaluate the efficiency of low-level laser therapy (LLLT) in reducing early acute postoperative pain (APP) in patients after complex tooth extraction.
Material and methods. All the patients (18–44 years old) after complex tooth extraction were divided into 4 groups. The first group included 28 patients who did not receive LLLT. In the 2nd group (32 patients), the LO-904-25 laser emitting head and the ZM-50 magnetic mirror nozzle were used. The pulsed radiation power in this group was 10 W, and the radiation frequency was 80 Hz. In the 3rd group (30 patients), dental attachments from the S-1 set were used together with the LO-904-25 laser emitting head in the area of the socket formed after tooth extraction. The pulsed radiation power in this group was 7 W, and the radiation frequency was 80 Hz. In the 4th group (29 patients), a laser head with a wavelength of 0.63 μm (KLO 635-15 laser head) emitting a continuous red spectrum was used. The radiation power was 10 mW, the radiation frequency was 635 nm. The exposure time of the nozzles and heads in the projection of the extracted tooth was 3 minutes in all groups. All patients received laser therapy 1 hour, 24 hours, and 48 hours after surgery, and acute pain intensity was assessed in these time points using a visual analogue scale (VAS) in mm.
Results. According to Wilcoxon test, in the first group of patients without photobiomodulation therapy (PBMT), the intensity of APP according to VAS one hour after tooth extraction was significantly lower than that after 3 hours (p<0.04) and increased significantly at 24 hours compared with the previous time point (p<0.029). In group 2, acute pain increased significantly after 3 hours (p<0.049), then decreased significantly after 24 hours (p<0.042) and was practically absent 48 hours after surgery (p<0.0002). In group 3, acute pain peaked at 3 hours (p<0.018), decreased significantly after 24 hours (p<0.03) and 48 hours (p<0.047) and was practically absent after two days. In group 4, maximum pain intensity was observed after 3 hours (p<0.007). After 24 hours, the APP intensity significantly decreased compared with 3 hours after surgery (p<0.023) and continued to decrease after 48 hours (p<0.041). The mean VAS pain severity score corresponded to very mild pain. According to Mann-Whitney test, 3 hours after surgery, pain intensity in group 1 was significantly higher than in groups 2-4 (p<0.022, p<0.034, and p<0.048, respectively). In group 2, acute pain was significantly milder than in group 3 (p<0.045) and in group 4 (p<0.037). After 24 hours, pain decreased in all groups but remained highest in group 1 compared with groups 2 (p<0.014), 3 (p<0.032), and 4 (p<0.05). In group 2, APP was significantly less pronounced than in the other groups with laser therapy (p<0.049 and p<0.011 for groups 3 and 4, respectively). According to Student’s t-test, 48 hours after the operation, patients in group 2 experienced virtually no pain, and pain intensity in this group was significantly lower than in groups 3 and 4 (p<0.0012 and p<0.001, respectively).
Conclusion. The use of laser therapy in the first hours and days after complex tooth extraction leads to a decrease in acute pain.
Keywords: laser radiation, tooth extraction, pain syndrome, visual analogue scale.
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The study received no funding. 

Введение Хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области являются травматичными и могут провоцировать развитие ряда осложнений [1–4]. Экспериментально показано, что хирурги- ческое разрушение костной ткани как верхней, так и нижней челюсти приводит к развитию местного воспаления, системных стрессовых реакций и нарушению нейрогуморальной регуляции организма [5–9]. Поиски новых методов ускорения заживления раны после уда- ления зуба и улучшения восстановления костной ткани обуслов- лены необходимостью последующей дентальной имплантации [10, 11], особенно у пациентов с хроническими системными заболеваниями, такими как сахарных диабет [12, 13]. Низкоинтенсивная магнито-лазерная терапия (НМЛТ) явля- ется одним из видов фотобиомодулирующей терапии (ФБМТ) представляет собой интересный и перспективный метод в стоматологии, особенно в контексте заживления ран после удаления зубов. Исследования показывают, что различные виды лазеров как хирургических, так и терапевтических, могут стимулировать регенерацию тканей, снижать болевые ощуще- ния и оказывать положительное влияние на иммунный ответ. Однако, по данным систематического обзора C.H.J. Lemes и соавт., результаты могут варьироваться в зависимости от типа лазера и его параметров [14]. Это подчеркивает важность стан- дартизации методов для дальнейших исследований и более  глубокого понимания механизмов действия лазерной терапии. Существует необходимость в подтверждении эффективности и выявлении оптимальных параметров лазерной терапии для пациентов после удаления зубов, что может значительно улуч- шить клинические результаты и качество жизни пациентов после стоматологических хирургических вмешательств [15, 16]. Цель исследования. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного облучения (НИЛО) в снижении постоперационного острого болевого синдрома (ОБС) в раннем периоде у пациентов после сложного удаления зуба. Материал и методы Все пациенты были распределены в 4 группы. В первую группу вошли 28 пациентов (7 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 18 до 46 лет. Этим пациентам проводилось сложное удаление моляров верхней челюсти без последующего НИЛО. Во 2-ю группу вошли 32 пациента (10 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 20 до 47 лет. Пациентам 2-й группы проводилось НИЛО при помощи накожной лазерной излучающей головки ЛО-904-25 с длиной волны 904 нм и магнитной зеркальной насадкой с ЗМ-50 с длиной волны 0,89 мкм с напряженностью магнитного поля 50 мТл. Импульсная мощность излучения в данной группе составляла 10 Вт, а частота излучения – 80 Гц. В 3-ю группу включили 30 пациентов (10 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 19 до 43 лет. В данной группе для проведения НИЛО применяли стоматологические насадки из набора С-1 совместно с лазерной излучающей головкой ЛО-904-25 с длиной волны 904 нм. Насадки помещали в полость рта в область лунки, сформированной после удаления зуба. Импульсная мощность излучения в данной группе составляла 7 Вт, а частота излучения – 80 Гц. Четвертая группа была сформирована из 17 мужчин и 12 женщин (29 пациентов) со сложным удалением зуба. Для проведения НИЛО непрерывного излучения использовалась лазерная головка с длиной волны 0,63 мкм (лазерная головка КЛО 635-15), излучающая непрерывный красный спектр, что оказывает противовоспалительное (сосудистое) и стимули- рующее клеточную пролиферацию действия. Мощность излу- чения составляла 10 мВт, частота излучения – 635 нм. Время экспозиции насадок и головок во всех группах составляло 3 минуты в проекции удаленного зуба. Всем пациентам процедуру проводили через 1 час, 24, 48 и 72 часа после хирургического вмешательства аппаратом «ЛАЗМИК-01» (Россия). Всем паци- ентам с целью обезболивания перорально применяли кеторолак 10 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки и с целью профилактики гнойных осложнений – амоксициллин+клавулановая кислота 875 мг+125 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 6 дней. Сложное удаление премоляров и моляров верхней челюсти у всех пациентов проводилось на фоне инфильтрационной анестезии слизистой оболочки и внутрикостно раствором арти- каина гидрохлорида и эпинефрина в соотношении 1:200 000. В исследование включали пациентов, которым удаляли не более двух зубов с одной стороны верхней челюсти. Данные обрабатывали в программном обеспечении Microsoft Exel, MATLAB, Statistica 12.6, JASP 0.14.0.0. При сопоставлении данных внутри группы на различных сроках после введения препаратов применяли критерий Вилкоксона. При сравнении данных групп между собой применяли критерии Краскела– Уоллиса, Манна–Уитни или Стьюдента. Для каждого сравнения в результате статистического анализа определяли свой уровень значимости (р<от 0,0001 до 0,05). 

Результаты Согласно критерию Вилкоксона, в группе пациентов без при- менения ФБМТ ОБС, оцениваемый по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), через час после удаления зуба ОБС был значимо ниже, чем через 3 часа (p<0,04), а через 24 часа он достоверно вырос по сравнению с предыдущим сроком его оценки (p<0,029) (рис. 1 а, таблица). Через 48 часов в 1-й группе боль оставалась также слабой, как и на первые сутки после операции. Через 72 часа боль значимо снизилась, по сравнению со вторыми сут- ками (p<0,05). В группе пациентов, у которых после сложного удалениях зуба в раннем постоперационном периоде применяли импульсный лазер совместно с зеркальным магнитом, через 3 часа острая боль значимо усилилась (p<0,049), далее через 24 часа она значимо уменьшилась (p<0,042) и практически отсутствовала через 48 часов после хирургических манипуляций (p<0,0002). На третий день во 2-й группе боль еще уменьшилась по сравнению с предыдущим сроком (p<0,0001) (рис. 1 б, таб- лица). В группе пациентов с применением импульсного лазера (3-я группа) острая боль достигла своего пика на 3-й час ее мониторирования (p<0,018), а через 24 (p<0,03) и 48 (p<0,047) часов она достоверно уменьшилась, через двое суток пациенты испытывали очень слабую боль. Через 72 после операции оценка болевого синдрома показала, что пациенты практически не ощущали боли по сравнению с таковой через 48 часов (p<0,041) (рис. 1 в, таблица). В 4-й группе (пациенты с применением непрерывного терапевтического лазерного облучения), так же как и в других группах с ФБМТ, испытали максимальную боль через 3 часа после окончания хирургического вмешательства (p<0,007). Через сутки ОБС значимо уменьшился по сравнению с таковым через 3 часа (p<0,023) и продолжил уменьшаться на 2-е и 3-и постоперационные сутки (p<0,041) (рис. 1 г, таблица). Через час после сложного удаления зуба во всех группах пациентов достоверного различия в уровне боли выявлено не было. В среднем уровень болевого синдрома по ВАШ соот- ветствовал очень слабой боли. Согласно критерию Манна– Уитни, через 3 часа после операции в 1-й группе уровень боли был значимо выше, чем во 2–4-й группах (p<0,022, p<0,034 и p<0,048 соответственно). Во 2-й группе острая боль была достоверно ниже, чем в 3-й (p<0,045) и 4-й (p<0,037) группах. Через 24 часа болевой синдром во всех группах уменьшился, но оставался самым сильным в 1-й группе по сравнению со 2-й (p<0,014), 3-й (p<0,032) и 4-й (p<0,05) группами. Во 2-й группе уровень испытываемой пациентами боли был значимо ниже, чем в остальных группах с ФБМТ (3-я и 4-я группы – p<0,049 и p<0,011 соответственно). Согласно критерию Стьюдента, через 48 часов после операции пациенты 2-й группы практически не испытывали болевых ощущений и ее уровень в этой группе был значимо ниже, чем в 3-й и 4-й группах (p<0,0012 и p<0,001 соот- ветственно). Через 72 часа после проведения хирургического вмешательства интенсивность острой боли была достоверно выше, чем во 2-й, 3-й и 4-й группах (p<0,0001, p<0,02 и p<0,05 соответственно). В 3-й группе болевой синдром был интенсивнее по сравнению со 2-й группой (p<0,004) и меньше, чем в 4-й группе (p<0,05). В 4-й группе боль была достоверно сильнее по сравнению со 2-й группой (p<0,0002) (рис. 2, таблица). Через час после сложного удаления зуба во всех группах пациентов достоверного различия в уровне боли выявлено не было. В среднем уровень болевого синдрома по ВАШ соот- ветствовал очень слабой боли. Согласно критерию Манна– Уитни, через 3 часа после операции в 1-й группе уровень боли был значимо выше, чем во 2–4-й группах (p<0,022, p<0,034 и p<0,048 соответственно). Во 2-й группе острая боль была достоверно ниже, чем в 3-й (p<0,045) и 4-й (p<0,037) группах. Через 24 часа болевой синдром во всех группах уменьшился, но оставался самым сильным в 1-й группе по сравнению со 2-й (p<0,014), 3-й (p<0,032) и 4-й (p<0,05) группами. Во 2-й группе уровень испытываемой пациентами боли был значимо ниже, чем в остальных группах с ФБМТ (3-я и 4-я группы – p<0,049 и p<0,011 соответственно). Согласно критерию Стьюдента, через 48 часов после операции пациенты 2-й группы практически не испытывали болевых ощущений и ее уровень в этой группе был значимо ниже, чем в 3-й и 4-й группах (p<0,0012 и p<0,001 соот- ветственно). Через 72 часа после проведения хирургического вмешательства интенсивность острой боли была достоверно выше, чем во 2-й, 3-й и 4-й группах (p<0,0001, p<0,02 и p<0,05 соответственно). В 3-й группе болевой синдром был интенсивнее по сравнению со 2-й группой (p<0,004) и меньше, чем в 4-й группе (p<0,05). В 4-й группе боль была достоверно сильнее по сравнению со 2-й группой (p<0,0002) (рис. 2, таблица). Обсуждение Лазерная терапия представляет собой метод, способствующий ускорению процессов заживления в полости рта, путем стиму- ляции клеточной регенерации после травматических воздействий, облегчения болевого синдрома и модуляции иммунного ответа. Высокоинтенсивная лазерная терапия (ВИЛТ) и ФБМТ представляют собой 2 типа лазерного лечения, которые активно исследуются в медицине. Согласно последним клиническим исследованиям, ФБМТ способствует заживлению ран после травмы или хирургического вмешательства. Фундаментальные исследования показывают, что эта терапия может повышать дифференцировку, пролиферацию и активность клеток, а также активировать ткани и способствовать заживлению. Тем не менее механизмы, лежащие в основе заживления ран под воздей- ствием ФБМТ, остаются до конца неясными [17]. Показано, что фотобиомодуляция оказывает положительное влияние на заживление костных тканей с гистологической, биохимической и цитологической точек зрения. Было продемонстрировано, что воздействие лазерной терапии уже на 3-й день приводит к увеличению остеокластноподобных клеток (многоядерных гигантских клеток). ВИЛТ в сочетании с ФБМТ диодным или CO2-лазером после удаления левого первого моляра у крыс спо- собствует скорейшему образованию новой кости и созреванию губчатой кости на ранних стадиях заживления. В исследовании Y. Daigo и соавт. было продемонстрировано, что число мио- фибробластов было значительно меньше в группах лазерной терапии по сравнению с контрольной группой (p<0,001), а обе группы лечения показали значительно большую высоту альвео- лярного гребня (p<0,01) почти с полным отсутствием вогнутости в слизистой оболочке раны экстракции. Авторы заключили, что комбинированное использование ВИЛТ и ФБMT после удаления зуба способствует ускорению заживления постоперационный раны и сохранению высоты альвеолярного гребня, что указывает на их роль в поддержании состояния лунки [16]. В настоящем исследовании продемонстрировано, что исполь- зование импульсной терапии в сочетании с магнитно-зеркальной насадкой приводит к менее интенсивному болевому синдрому чем при применении НИЛО или без него. Зеркальная насадка обеспечивает, вероятно, снижение потери и рассеивания лазер- ного излучения, концентрируя терапевтическое воздействие в необходимой области. Кроме того, предполагается, что зер- кальная насадка увеличивает проникновение лазерного облу- чения в ткани [18, 19]. Было показано, что НИЛО приводит к улучшению взаимо- действия между астроцитами и нейронами [20, 21], предохра- няет нейроны от негативного воздействия реактивных форм кислорода и нейротоксичности, вызванной кислородно-глю- козной недостаточностью, путем ингибирования активности нейрональной синтазы оксида азота (nNOS) [22, 23], стимули- рует синтеза АТФ и энергетический обмен в клетках [24–26], снижает окислительный стресс и способствует минимизации воспалительных реакций [27, 28]. В связи с этим очевидно превосходство сочетания применения НМЛТ и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для купирования ОБС по сравнению с применением лишь одних НПВС. Было установлено, что фотобиостимулирующие эффекты НМЛТ, включая формирование костной ткани, зависят от раз- личных факторов облучения, таких как общая доза энергии, фаза облучения, спектр лазера и плотность мощности. Однако влияние частот импульсов, используемых во время лазерного облучения, на процессы восстановления костной ткани остается не до конца ясным. Одними из первых группа Y. Ueda и соавт. в эксперимен- тах на кости черепа у крыс показала влияние частот импульсов низкоуровневой лазерной терапии на образование костных узелков в клетках свода черепа крыс in vitro. Для исследования использовались остеобластоподобные клетки, выделенные из свода черепа плода крысы. Клетки подвергались лазерному облучению с использованием низкоэнергетического Ga-Al-As- лазера (830 нм, 500 мВт, 0,48–3,84 Дж/см2) в 4 различных режимах: непрерывное облучение (НИО) и импульсное облучение с частотами 1 Гц (ПИ-1), 2 Гц (ПИ-2) и 8 Гц (ПИ-8). Изучались следующие параметры: клеточная пролиферация, образование костных узелков, активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и экс- прессия гена ЩФ. В исследовании было показано, что лазерное облучение во всех 4 группах значительно стимулировало клеточ- ную пролиферацию, образование костных узелков, активность ЩФ и экспрессию гена ЩФ по сравнению с контрольной группой (без облучения). Особенно заметно было влияние облучения с частотами ПИ-1 и ПИ-2, которые значительно улучшали эти показатели по сравнению с группами НИО и ПИ-8. Наилучшие результаты по образованию костных узелков были получены при облучении с частотой ПИ-2. Авторы заключают, что низкочастот- ное импульсное лазерное облучение значительно стимулирует образование костной ткани in vitro. Таким образом, частота импульсов низкоуровневой лазерной терапии является важным фактором, влияющим на биологические реакции, связанные с формированием костей [29]. В настоящем исследовании не ста- вилась цель оценить скорость и объем нарастания костной ткани и поддержание целостности альвеолярного отростка. Однако, проецируя данные Y. Ueda и соавт. на настоящее исследование, мы получили обратный эффект в отношении болевого синдрома у человека. Чем выше была используемая частота НИЛО, тем ниже была интенсивность болевого синдрома после сложного удаления зуба. Наши данные согласуются с исследованиями, в которых оценивалась эффективность фотобиомодуляции после проведения септопластики. В ряде исследований было показано, что ринохирургических вмешательствах, при которых затрагиваются и костные структуры перегородки носа, примене- ние НМЛТ приводит к снижению интенсивности ОБС в раннем постоперационнном периоде [30, 31]. Заключение Тем не менее необходимо в дальнейших исследованиях оце- нить и сравнить эффективность импульсной и непрерывной ФБМТ на процессы регенерации костной ткани после сложного удаления зуба, что может способствовать поиску новых методов реабилитации пациентов. Использование низкоинтенсивной ФБМТ у пациентов в ран- нем постоперационном периоде после сложного удаления зуба приводит к постоперационному болевому синдрому меньшей интенсивности на 28,2–53,6%, чем без ее применения.