Метахронные опухоли щитовидной железы у детей после лучевого лечения злокачественных новообразований головы и шеи: регистр НМИЦ ДГОИ

Одним из методов лечения злокачественных новообразований головы и шеи в детском возрасте является лучевая терапия (ЛТ). Щитовидная железа (ЩЖ) – один из наиболее чувствительных к радиолучевому воздействию органов. Наиболее часто после проведения ЛТ в ней наблюдаются такие изменения, как ги- потиреоз, аутоиммунный тиреоидит и узловые образования различного генеза. Существует определенная зависимость между суммарной дозой облучения, которая приходится на область ЩЖ, и патологическим состоянием, развивающимся под ее воздействием. Риск возникновения узловых образований увеличива- ется при проведении ЛТ, стремящейся к СОД 25 Гр, а при превышении суммарной дозы облучения в 30 Гр HEAD AND NECK RUSSIAN JOURNAL Vol 13, №4 – 2025 постепенно снижается в связи с гибелью тиреоцитов. Корреляция между возрастом, в котором проводилось радиотерапия, и типом поражения такова: чем младше ребенок, тем выше риск развития гипотиреоза и карциномы ЩЖ в результате возникновения большего числа митозов в клетках органа и возможности для возникновения мутаций вследствие повреждения структур ДНК. Развитие радиоиндуцированного рака ЩЖ относится к поздним осложнениям ЛТ: интервал между окончанием лечения и выявлением карциномы составляет 5–29 лет. Таким образом, детям, у которых в анамнезе имеются сведения о проведении ЛТ новоо- бразований головы и шеи, необходимо строгое динамическое наблюдение у врача-эндокринолога в течение всей жизни с целью раннего выявления патологических изменений ЩЖ и начала соответствующего лечения.
Ключевые слова: метахронная опухоль щитовидной железы у детей, лучевая терапия головы и шеи у детей
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Radiation therapy (RT) is one of the methods used to treat malignant tumors of the head and neck in children. The thyroid gland is among the organs most sensitive to radiation exposure. After radiation therapy, changes such as hypothyroidism, autoimmune thyroiditis, and nodules of various origins are often observed in the thyroid. There is a clear correlation between the total radiation dose delivered to the thyroid gland and the condition that develops after the exposure. The risk of nodule development increases with RT doses of 25 Gy or more, and gradually decreases when the total radiation dose exceeds 30 Gy due to the destruction of thyrocytes. The younger the child, the higher the risk of developing hypothyroidism and thyroid carcinoma as a result of an increased number of mitoses in the cells of the organ and the potential for mutations due to DNA damage. The development of radiation-induced thyroid cancer is a late complication of RT: the interval between the treatment completion and the detection of carcinoma ranges from 5 to 29 years. Thus, children with a history of RT for head and neck masses require strict life-long followup by an endocrinologist for early detection of the thyroid gland disorders and initiation of appropriate treatment.
Keywords: metachronous thyroid tumor in children, radiation therapy of the head and neck in children
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение Злокачественные новообразования головы и шеи у детей включают в себя большую группу нозологических форм, таких как опухоли центральной нервной системы, лимфома Ходжкина и др. В протокол лечения многих из них входит лучевая терапия (ЛТ) на зону первичной опухоли и на возможные пути метастази- рования. В большинстве случаев в область облучения попадает щитовидная железа (ЩЖ), т.к. методики ее экранирования не совершенны. По данным мировых исследований, она является одним из наиболее радиочувствительных органов человече- ского организма. Период, в который ЩЖ крайне восприимчива к радиационному излучению, приходится на возраст до 5 лет в связи с активным ростом органа и большим уровнем митозов в клетках [1]. На фоне ЛТ возникают нарушения в структуре ДНК, что приводит к мутациям и хромосомным перестройкам. Предположительно, это может являться причиной развития рака ЩЖ в дальнейшем. Высокий риск развития гипотиреоза у детей младшего возраста после ЛТ связан с меньшей массой и объемом органа, часть клеток которого в большей степени подвержена гибели и фиброзу по сравнению со взрослыми пациентами. Влияние облучения ЩЖ на развитие ее функ- циональных и структурных изменений постепенно снижается с окончания пубертатного возраста и приближается к нулю 20–25 годам. Основными патологическими изменениями, кото- рые развиваются в ЩЖ на фоне облучения, считают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и возникновение узловых образований как доброкачественного, так и злокачественного генеза [1–3]. Единого мнения относительно того, какая доза облучения является канцерогенной для ЩЖ, на данный момент нет: существуют описания клинических случаев развития карциномы после ЛТ в СОД до 20 Гр, но в большинстве случаев рак разви- вался в облученном поле после СОД 25–40 Гр. Считается, что риск развития тиреоидной карциномы возрастает при прове- дении ЛТ в СОД 20–25 Гр, а при облучении в СОД 30 Гр и более постепенно снижается из-за массовой гибели клеток, однако не исчезает полностью [1, 4]. Воздействие радиационного излучения, являющегося одним из этапов лечения многих злокачественных образований головы и шеи, в детском и подростковом на область ЩЖ считается фактором риска развития объемных новообразований в ней в более позднем возрасте [5]. Необходимо учитывать длительный латентный период от момента окончания лечения до выявле- ния изменений в ЩЖ: этот интервал составляет в среднем от 5 до 29 лет [5–8], что требует длительного наблюдения за пациентами, которые в детском возрасте проходили ЛТ ново- образований в области головы и шеи. Относительный риск развития злокачественного образования ЩЖ у пациентов этой группы по данным мировых исследований в 15–53 раза выше, чем среди людей, не имеющих в анамнезе таких факторов риска [4]. Радиоиндуцированный рак ЩЖ чаще всего представляет собой небольшой узел (5–10 мм), не всегда достоверно опре- деляемый при пальпации. В связи с этим для точного опреде- ления и своевременного обнаружения структурной патологии органа требуется проведение ультразвукового исследования. Гистологически превалирует классическая форма папиллярного рака [9, 10]. Материал и методы В Научном медицинско-исследовательском центре им. Дмитрия Рогачева наблюдаются дети с различными заболева- ниями онкогематологического профиля, в протоколы лечения которых входит, в т.ч. и ЛТ. В период с 2012 года по февраль 2025 г. в Центре были прооперированы 345 детей с патологией ЩЖ, у 10 из которых в анамнезе имело место проведение ЛТ в области головы и шеи. По данным патоморфологического исследования у 6 из этих пациентов выявлена папиллярная карцинома (рис. 1а, б). Один ребенок имел неинвазивное фолликулярное новоо- бразование ЩЖ с сосочковидными ядерными особенностями (NIFTP), у 2 детей диагностирована фолликулярная аденома (в одном случае – фолликулярная аденома с фокусами атипич- ного строения) и у 1 больного отмечалась нодулярная гиперпла- зия. У 4 детей с подтвержденной папиллярной карциномой ЩЖ также выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов центральной группы (VI–VII уровни) и бокового лимфа- тического коллектора с ипсилатеральной стороны (II–V уровни) (рис. 2а, б). Инициально дети получали комплексное лечение по поводу следующих заболеваний: лимфома Ходжкина (n=5), медул- лобластома червя мозжечка (n=2), эмбриональная рабдоми- осаркома челюстно-лицевой области (n=2), нейробластома забрюшинного пространства с поражением надключичных лимфоузлов (n=1). Суммарная доза облучения на зону интереса варьировалась от 19,8 до 50,4 Гр (медиана – 26 Гр). Структурные изменения в ЩЖ наблюдались в среднем через 5,5 года от окончания ЛТ. Минимальный период до выявления объемного образования составил 1 месяц, а наиболее длительный интервал равнялся 12 годам наблюдения. Размеры объемного образования были как менее 1,0 см (n=3), так и более, достигая 2,2 см. Обсуждение Результаты, полученные в ходе ретроспективной оценки пациентов этой группы, соответствуют данным, полученным в ходе многоцентровых мировых исследований. Так, в наблю- дениях О.И. Щербенко и соавт. был проведен анализ поздних осложнений у детей, прошедших лечение лимфомы Ходжкина, включавшее лучевое воздействие на область головы и шеи. Динамическое наблюдение после констатированной ремис- сии основного заболевания проводили за 297 пациентами, по результатам которого у 19 человек было выявлено развитие второй злокачественной опухоли, рак ЩЖ диагностирован у 4 из них. Больные, у которых наблюдалась карцинома ЩЖ, в ходе инициального лечения получили СОД от 30 до 44 Гр. Время от окончания химиолучевой терапии до выявления объемного образования ЩЖ составило 5–15 лет [2]. Д.А. Звягинцева и соавт. проанализировали результаты лече- ния группы пациентов детского возраста (n=143) с подтвер- жденной лимфомой Ходжкина, у которых отмечались функ- циональные нарушения ЩЖ. Бо`льшая часть больных (n=126) получили лучевую нагрузку на шейно-надключичную область. У 88 человек СОД составляла до 35 Гр, у оставшейся части группы (n=38) суммарная доза облучения превышала указанную величину. Согласно результатам исследования, «критической точкой», влияющей на развитие функциональных нарушений в ЩЖ, является СОД более 39 Гр на шейно-надключичную область. При этом отличия в показателях выживаемости между группами оказались несущественными [11]. Р.И. Феоктистов и соавт. провели исследование, в которое были включены дети (n=34) с лимфомой Ходжкина, получившие облучение шейно- надключичной зоны (макс. СОД 35 Гр). Медиана наблюдения составила 1,08 года. За это время у части пациентов (n=8) были выявлены функциональные нарушения ЩЖ (гипоти- реоз, аутоиммунный тиреоидит), случаев развития объемных образований не отмечено [12]. В наблюдениях Е.И. Бобровой и соавт. в группе пациентов (n=106) с такими диагнозами, как опухоль задней черепной ямки, острый лимфобластный лейкоз и лимфома Ходжкина, наиболее частым осложнением после лучевой нагрузки на область шеи является гипотиреоз, рак ЩЖ был подтвержден у 1 пациента спустя 14 лет после завершения ЛТ [13]. V. Duarte и соавт. провели исследование в группе пациентов (n=282), имеющих в анамнезе облучение головы и шеи в детском возрасте, по результатам которого отмечено развитие рака ЩЖ у 23 человек (среднее время выявления заболевания – 18 лет после завершения терапии) [14]. В исследовании S. Acharya и соавт. была рассмотре- на группа пациентов (n=33) с объемным образованием ЩЖ, которые в детском возрасте наблюдались с онкологическими заболеваниями головы и шеи и имели лучевое воздействие на область шеи и/или все тело. Злокачественный характер объемного образования ЩЖ был гистологически подтвержден у 13 человек. Авторы указывают на средний интервал между окончанием терапии и выявлением образования ЩЖ в 13 лет. Также отмечено, что пациенты, у которых выявлен рак ЩЖ, получили меньшую дозу облучения (СОД – 20 Гр), чем пациен- ты с доброкачественными изменениями (СОД – 25–30 Гр) [5]. Z. Li и соавт. провели ретроспективное исследование, которое включало пациентов (n=78) «переживших детский рак» (SCC – Survivors of childhood cancer). У 5 больных гистологически была подтверждена папиллярная карцинома ЩЖ; медиана наблюдения – 19,5 года от окончания ЛТ [8]. E. Brignardello и соавт. в своем исследовании обратили внимание на пациентов (n=197), перенесших онкологическое заболевание в детстве, лечение которого включало лучевое воздействие на область головы и шеи, и частоту развития рака ЩЖ в этой группе больных. Папиллярная карцинома была подтверждена при проведении патоморфологического исследования в 14 случаях. Средний срок возникновения рака после окончания лечения составил 15 лет [15]. Заключение Пациенты детского возраста с онкогематологическими забо- леваниями головы и шеи, в протокол лечения которых входит ЛТ на зону интереса, составляют группу высокого риска по раз- витию отдаленных осложнений, одним из которых является рак ЩЖ. Вопрос о том, какая суммарная доза облучения является критической для возникновения рака ЩЖ впоследствии, оста- ется дискутабельным: по данным мировых исследований, риск развития ЗНО возникает при СОД более 25 Гр на зону интереса, однако существуют клинические наблюдения пациентов, кото- рые перенесли облучение головы и шеи в меньшем объеме (СОД до 20 Гр), но в катамнезе имели тиреоидную радиоиндуцирован- ную карциному. Учитывая неоднозначность выводов, существует необходимость продолжать исследование в соответствии с принципами доказательной медицины. Принимая во внимание длительный временной интервал от момента окончания лучевого воздействия до развития объемных образований в ЩЖ, следует отметить необходимость строгого динамического наблюдения у врача-эндокринолога пациентов этой группы пожизненно.