Метастатический почечно-клеточный рак органов головы и шеи: серия случаев

Актуальность. Метастазы почечно-клеточного рака в органы головы и шеи представляют редкое, но важное клиническое явление, требующее дополнительного изучения и понимания. Ранняя диагностика и оптимальное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.
Описание клинического наблюдения. В статье представлены 5 клинических случаев метастазов в область головы и шеи, включая поражение полости носа, верхнечелюстной пазухи, щитовидной железы и нижней челюсти. Анализ симптомов, методов лечения и прогнозов пациентов позволяет лучше понять особенности данного вида метастазирования. Исследование подчеркивает необходимость комплексного подхода к лечению, включая передовые хирургические техники, системные и иммунотерапевтические методы.
Заключение. Современное ведение пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком органов головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, акцентирующего внимание на ранней диагностике, персонализированном лечении и поддержке пациентов. Важно улучшить доступ к современным методам лечения и сосредоточиться на повышении эффективности терапии и качества жизни пациентов. Дальней- шие исследования и разработка индивидуализированных подходов к лечению данного вида рака являются необходимыми для улучшения результатов лечения и прогнозов выживаемости.
Ключевые слова: почечно-клеточная карцинома, опухоли головы и шеи, опухоли челюсти, опухоли око- лоносовых пазух, опухоли щитовидной железы
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Background. Metastases of renal cell carcinoma to the head and neck organs represent a rare but important clinical phenomenon that requires further study and understanding. Early diagnosis and optimal treatment play a key role in improving the prognosis and quality of life of patients.
Clinical Observation Description. The article presents 5 clinical cases of metastases to the head and neck region, including involvement of the nasal cavity, maxillary sinus, thyroid gland, and mandible. Analysis of symptoms, treatment methods, and patient outcomes helps to better understand the characteristics of this type of metastasis. The study emphasizes the need for a comprehensive approach to treatment, including advanced surgical techniques, systemic and immunotherapeutic methods.
Conclusion. Modern management of patients with metastatic renal cell carcinoma to the head and neck requires a multidisciplinary approach focusing on early diagnosis, personalized treatment, and patient support. Improving access to modern treatment methods and emphasizing the effectiveness of therapy and quality of life for patients are crucial. Further research and the development of individualized approaches to the treatment of this type of cancer are necessary to improve treatment outcomes and survival rates.
Keywords: renal cell carcinoma, head and neck tumors, jaw tumors, paranasal sinus tumors, thyroid tumors
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding. 

Введение Доля почечно-клеточного рака среди всех злокачественных новообразований составляет около 3%, а среди рака почек рас- пространенность составляет около 90% [1]. Пик заболеваемости приходится на 50–60 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 1.5/1 [2]. В этиологии ПКР выделяют как наследственные синдромы повышающие риски [3], так и факторы внешней среды, такие как курение, алкоголь, гипертония, ожирение [4, 5]. Чаще всего метастазы распространяются в лимфатические узлы, легкие, печень, противоположную почку, головной мозг, надпочечник, кости [6]. И уже при первичном обследовании пациентов с опу- холью почек у 20-25% обнаруживаются отдаленные метастазы [7, 8]. Метастазы почечно-клеточного рака в органы головы и шеи встречаются редко (около 3%), и могут проявиться спустя годы после лечения первичной опухоли [9–11]. 

Представлены пять клинических случаев атипичных мета- стазов в область головы и шеи: нижняя челюсть, полость и придаточные пазухи носа, щитовидную железу. Рассмотрены клиника, гистология и лечения метастатического почечно-кле- точного рака в этих областях. Это исследование представляет собой ретроспективный обзор случаев, выявленных c 2009 по 2020 год в ГБУЗ ЛОКБ. Клинические случаи Наблюдение 1. Пациент В. наблюдался с 2006 года. В возра- сте 57 лет поступил в стационар с жалобами на затрудненное носовое дыхание, продолжающееся год. Из анамнеза: с 55 лет пациент находился под наблюдением онколога. Через 6 месяцев после постановки диагноза была выполнена радикальная нефрадреналэктомия слева; гистоло- гически подтвержден почечно-клеточный рак.

Через 15 месяцев после операции было диагностировано увеличение опухоли правой почки; проводилась терапия интер- фероном. При обращении в онкологический диспансер (через 28 меся- цев после первичного диагноза) была выполнена биопсия опу- холи полости носа; гистологическое исследование опухолевого роста не выявило. На МСКТ придаточных пазух носа была обнаружена опухоль левой верхнечелюстной пазухи с деструкцией передней и задней стенок пазухи и распространением в решетчатый лабиринт. Через 30 месяцев после постановки диагноза была выпол- нена диагностическая гайморотомия и биопсия опухоли. Гистологическое заключение: метастаз почечно-клеточного рака со светлоклеточным компонентом. Дальнейшая судьба пациента неизвестна из-за технических причин и давности наблюдения. Наблюдение 2. Пациент К. наблюдался с 2012 года. В возра- сте 60 лет поступил в стационар с жалобами на затрудненное носовое дыхание и периодические носовые кровотечения из правой половины носа. Из анамнеза известно, что через 2 месяца после постановки диагноза была проведена паллиативная нефрадреналэктомия слева. Гистологическое исследование подтвердило почечно- клеточный рак. Была назначена адъювантная иммунотерапия интерфероном-альфа. Через 12 месяцев наблюдения было зафиксировано прогрес- сирование заболевания: метастатическое поражение правой половине полости носа (очаг размером 40x28x26 мм), легких, печени и мозга (очаг размером 15x14x14 мм). Хирургическое лечение полости носа не проводилось ввиду тяжести состояния пациента. Пациент скончался через 28 меся- цев после начала наблюдения. Наблюдение 3. Пациент О. начал наблюдаться у онколога в 2012 году в возрасте 51 года. Была выполнена нефрэктомия справа. Через 6 месяцев после операции была удалена опухоль правой половины полости носа, начата терапия бевацизумабом и интер- фероном альфа. Гистологическое исследование подтвердило метастаз почечно-клеточного рака. В процессе наблюдения зафиксировано прогрессирование заболевания, что потребовало повторного удаления опухоли полости носа через 17 и 22 месяца. Через 25 месяцев после начала наблюдения была достигнута ремиссия. Однако через 36 месяцев заболевание вновь прогрессиро- вало, что обусловило возобновление терапии бевацизумабом и интерфероном альфа. Через 60 месяцев было отмечено повторное прогрессиро- вание заболевания, в результате чего терапия была изменена на эверолимус. Очередное прогрессирование зафиксировано через 71 месяц, после чего терапия была скорректирована на пазопаниб. Летальный исход наступил через 97 месяцев после начала терапии. Наблюдение 4. Пациентка Щ. находилась под наблюдени- ем онколога с 2006 года, в возрасте 53 лет была выполнена нефрэктомия. По истечении 122 месяцев после постановки первичного диагноза было выявалено прогрессирование заболевания с метастазами в головной мозг, левую долю щитовидной железы и внутригрудные лимфоузлы. 

Через 128 месяцев была выполнена расширенная тиреоид- эктомия – резецирована левая грудинно-щитовидная мышца. Левую долю щитовидной железы занимал мягкий узел 6 см, был выявлен паратрахеальные лимфоузлы до 3 см ниже клю- чицы и кзади пищевода. Трахея была смещена вправо. Был мобилизован нижний полюс железы с конгломератом лимфо- узлов. Возвратный гортанный нерв, окутанный конгломератом лимфоузлов на 2 см у входа в гортань, мобилизован с трудно- стями. Была резецирована левая доля с сохранением верхней паращитовидной железы. Лимфоузел VI уровня, связанный с общей сонной артерией, был частично мобилизован; в верхней части шеи он врастал в стенку артерии, поэтому был удалён нерадикально. Пациентке так же была назначена терапия бева- цизумабом и интерфероном альфа. В течение 141 месяца было выявлено увеличение размеров метастазов в головном мозге, в связи с чем произведена смена терапии на пазопаниб. Через 145 месяцев была проведена резекционная трепанация черепа с микрохирургическим удалением опухоли при помощи УЗ-навигации. Гистологическое заключение подтвердило мета- стаз почечно-клеточного рака. Стабилизацию процесса была зафиксирована спустя 151 месяц наблюдения. Летальный исход наступил спустя 161 месяц. Наблюдение 5. В 2010 году пациент Ф., в возрасте 46 лет, наблюдался у онколога. Была выполнена нефрэктомию левой почки. Гистологическое исследование выявило почечно-кле- точный рак смешанного типа. Через 123 месяца, в возрасте 56 лет, пациент обратил- ся с жалобами на боли и наличие опухоли в полости рта. Компьютерная томография (КТ) нижней челюсти пока- зала деструкцию нижней челюсти слева размером 7х5 мм. Гистологическое исследование подтвердило наличие комплек- сов светлоклеточной почечноклеточной карциномы (вторичное поражение). Через 128 месяцев после начала наблюдения была проведе- на операция по резекции нижней челюсти слева с пластикой дефекта жировым лоскутом Биша (фото 1(С)). Результаты лечения через 6 месяцев после оперативного вмешательства представлены на фото 1 (D, E, F). Пациент скончался через 134 месяца после начала наблюдения. Результаты Проведен анализ 5 случаев атипичных метастазов почечно- клеточного рака. Клинические данные обобщены в таблице. Средний возраст пациентов на момент отдаленного мета- стазирования составил 58 лет, с диапазоном от 55 до 62 лет. У всех пациентов гистологически подтвержден диагноз почечно- клеточного рака. Во время наблюдения за пациентами были выявлены отдаленные метастазы, в том числе с нетипичной и редкой локализацией в органы головы и шеи. В лечении применялось хирургическое вмешательство, имму- нотерапия, таргетная терапия. Мы задокументировали метастазы ПКР в различные органы головы и шеи за последние 14 лет в ГБУЗ ЛОКБ. Средний воз- раст у этих пациентов на момент постановки диагноза составил 53 года, от 46 до 59 лет. Из них 4 мужчин и 1 женщина. У троих пациентов на момент постановки диагноза имелись отдаленные метастазы. У пациентов диагностировались поражения полости носа, верхнечелюстной пазухи, щитовидной железы и нижней челюсти. У двоих пациентов метастазирование в органы головы и шеи произошло спустя 10 и более лет с момента постановки первичного диагноза. У 4 пациентов опухоль имела светлокле- точный тип, у одного пациента смешанный характер опухоли согласно гистологическим заключениям. Тотальная нефрэк- томия была основным методом лечения, 3 из них выполнена нефрадреналэктомия. Лечение метастатического рака было разнообразным и зави- село от локализации процесса. Один пациент перенес 3 мета- стазэктомии в полости носа. Два пациента получали терапию интерфероном. Два пациента получали таргетную терапию. Никто из пациентов не получал лучевую терапию. Обсуждение Современные подходы к лечению метастатического ПКР включают хирургическое лечение с использованием микрова- скулярных лоскутов и технологий 3D-печати [12–14], а также современные системные, иммунотерапевтические методы в сочетании с новыми методами лучевой терапии. Пациентам из нашего наблюдения не потребовалась значи- тельная реконструкция с использованием микроваскулярных лоскутов и технологий 3D-печати, так как дефекты были незна- чительными или могли быть восстановлены с помощью местных тканей, как в случае с наблюдением 5 у пациента Ф.

Иммунотерапия и таргетная терапия занимают централь- ное место в современном лечении почечно-клеточного рака (ПКР) как на международной арене, так и в России. К основным группам препаратов относятся ингибиторы контрольных точек иммунитета (ICI) (Ниволумаб, Пембролизумаб, Ипилимумаб), ингибиторы тирозинкиназы (Пазопаниб, Сунитиниб), и инги- биторы мишени механистического таргета рапамицина (mTOR) (Эверолимус, Темсиролимус) [15–18]. В России применение препаратов Сунитиниб, Пазопаниб и Эверолимус включено в стандарты лечения ПКР [19]. В нашем исследовании пациенты из наблюдений 1 и 2 не получали таргетную терапию, так как её применение в России началось позже, чем лечение этих пациентов. Пациенты из наблюдений 3 и 4 получали как препараты первой линии (Бевацизумаб в сочетании с Интерфероном альфа), так и пре- параты второй линии (Пазопаниб). Пациент из наблюдения 3 также получал Эверолимус. Отсутствие иммунотерапии и таргет- ной терапии у пациента из наблюдения 5 могло быть связано с отсутствием эффекта от лечения и неблагоприятным прогнозом. Лучевую терапию у пациентов с метастатическим почечно- клеточным раком как правило применяют с паллиативной целью, для обезболивания, уменьшения симптомов, для контр- оля роста опухоли. Лучевая терапия используется в качестве дополнения в тех случаях, когда основные методы лечения неэффективны или невозможны, и применяется для паллиативного контроля симптомов и улучшения качества жизни пациента [20]. В нашем исследовании никто из пациентов не получал лучевую терапию. Таким образом основные методы лечения пациентов в нашем лечении соответствовали актуальным на период лечения. Пациенты получили возможную иммунотерапию, таргетную терапию и хирургическое лечение когда это было возможно. Современное ведение пациентов с метастатическим ПКР орга- нов головы и шеи требует комплексного подхода, включающего передовые хирургические техники, системные и иммунотера- певтические методы и мультидисциплинарное сотрудничество, включение методов реабилитации и психологической поддер- жки. Улучшение доступа к современным методам лечения и акцент на персонализированном подходе могут значимо повы- сить эффективность терапии и качество жизни пациентов. Заключение Исходя из представленных клинических случаев и анализа метастазов почечно-клеточного рака в органы головы и шеи, можно сделать вывод о необходимости улучшения диагно- стики, лечения и поддержки пациентов с этим видом рака. Комплексный подход, включающий передовые хирургические методы, системные и иммунотерапевтические подходы, а также мультидисциплинарное сотрудничество, играет ключевую роль в повышении эффективности терапии и качества жизни паци- ентов. Дальнейшие исследования и разработка индивидуа- лизированных подходов к лечению метастатического почеч- но-клеточного рака органов головы и шеи могут значительно улучшить прогнозы выживаемости и результаты лечения. Важно также обратить внимание на раннюю диагностику и поддержку пациентов, чтобы обеспечить им наилучшее качество жизни и эффективное лечение.