Медиастенит, как осложнение инородного тела верхней трети пищевода: описание случая и обзор литературы

Введение. Острый медиастинит является причиной 20–40% летальных исходов и нередко возникает вследст- вие абсцессов ротоглотки, инфекций шеи или из-за инородных тел пищевода (ИТП). Большое значение для выживания пациента имеет ранняя диагностика, оптимальная стратегия лечения, а также тщательный клинический, инструментальный и лабораторный мониторинг.
Цель исследования. Привести краткий обзор литературы о частоте развития, клинических проявлени- ях, методах диагностики и лечения медиастенита, вторичного по отношению к ИТП, а также представить клинический случай инородного тела (ИТ) верхней трети пищевода с развитием осложнений в виде пара- фарингеального абсцесса и медиастенита.
Материал и методы. Для анализа доступной литературы был проведен поиск по электронным библиотекам за все время по ключевым словам «инородные тела пищевода», «медиастенит», «верхняя треть пищевода». Кроме того, в ходе одноцентрового анализа историй болезни был отобран примечательный клинический случай осложнений при попадании ИТ в пищевод.
Результаты. Представленный случай иллюстрирует развитие парафаренгиального абсцесса у 65-летнего мужчины с сахарным диабетом и артериальной гипертензией после попадания ИТ а (рыбная кость) в верхнюю треть пищевода (ИТП). В силу низкой интенсивности болевого синдрома после события (свойственно для пациентов пожилого возраста) больной не придал значения попаданию инородного объекта в пищевод, а через 3 дня был госпитализирован в оториноларингологическое отделение, где абсцесс был вскрыт. Далее пациент получал относительно низкую дозу антибактериальных препаратов. Через 3 дня на фоне ухудшения состояния у больного был диагностирован нисходящий медиастенит, выявленный с помощью компьютерной томографии (КТ) органов средостения. После медиастенотомии с дренированием медиастенального про- странства, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии была получена положительная динамика.
Заключение. Недостаточно тщательный сбор анамнеза, запоздалая КТ-диагностика, относительно низкие дозы антибактериальных препаратов могут стать причиной развития медиастенита. При этом на вероят- ность развития осложнений и процесс выздоровления при ИТП влияет наличие сопутствующих патологий и пожилой возраст пациента.
Ключевые слова: инородные тела пищевода; медиастенит; верхняя треть пищевода; компьютерная томография
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Introduction. Acute mediastinitis accounts for 20–40% of deaths and often occurs due to oropharyngeal abscesses, neck infections, or esophageal foreign bodies. Early diagnosis, optimal treatment strategy, and careful clinical, instrumental, and laboratory monitoring are essential for patient survival.
Objective. To provide a brief review of the literature on the incidence, clinical manifestations, diagnostic, and treatment methods of mediastinitis secondary to esophageal foreign bodies; and to present a clinical case of a foreign body in the upper third of the esophagus with complications such as parapharyngeal abscess and mediastinitis.
Material and methods. To analyze the available literature, a search was conducted in electronic libraries for all time using the keywords “esophageal foreign bodies”, “mediastinitis”, “upper third of the esophagus”. In addition, a notable clinical case of complications of foreign body ingestion in the esophagus was selected from a single-center review of case histories.
Results. The presented case illustrates the development of a parapharyngeal abscess in a 65-year-old man with diabetes mellitus and arterial hypertension after a foreign body (fishbone) ingestion in the upper third of the esophagus (UTE). Due to the low intensity of pain after the event (typical for elderly patients), the patient did not attach importance to the foreign object in the esophagus and three days later was hospitalized in the otolaryngology department, where the abscess was opened. Then the patient received a relatively low dose of antibacterial drugs; after 3 days, against the background of deterioration of the patient’s condition, descending mediastinitis was diagnosed, detected by CT of the mediastinal organs. After mediastentotomy with drainage of the mediastinal space, antibacterial and detoxifying therapy, positive dynamics were obtained.
Conclusion. Insufficiently thorough collection of anamnesis, late CT diagnostics, relatively low doses of antibacterial drugs can cause the development of mediastinitis. At the same time, the likelihood of complications and the recovery process with foreign bodies in the esophagus are affected by the presence of concomitant pathologies and the elderly age of the patient.
Key words: esophageal foreign bodies; mediastinitis; upper third of the esophagus; computed tomography
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship. 

Введение Проглатывание инородного тела (ИТ) является распространен- ной ситуацией, требующей неотложной медицинской помощи, и остается причиной не менее 4% всех экстренных эндоскопий [1]. Инородные тела пищевода (ИТП) в клинической практи- ке встречаются чаще, чем ИТ дыхательных путей. Более 75% ИТП обнаруживают у детей в возрасте от 18 до 48 месяцев. При этом чаще всего ИТ представлены монетами, частицами пищи или костей. Небольшая доля проглатываемых предметов приходится на пуговицы, ювелирные изделия, детали игру- шек, пластиковые предметы, шарики, мелки, батарейки, винты и булавки [2]. Застревание пищевого комка в пищеводе больше характерно для взрослых,акеп1 в детской популяции встречается редко и возникает на фоне эзофагита или стриктур пищевода из-за предшествующего хирургического вмешательства (например, исправление атрезии пищевода) [3]. Цель исследования: провести краткий обзор литературы о частоте развития, клинических проявлениях, методах диагно- стики и лечения медиастенита, вторичного по отношению к ИТП, а также представить клинический случай ИТ верхней трети пищевода с развитием осложнений в виде парафарингеального абсцесса и медиастенита. Материал и методы Для анализа доступной литературы был проведен поиск по электронным библиотекам за все время по ключевым словам «инородные тела пищевода», «медиастенит», «верхняя треть пищевода». Кроме того, в ходе одноцентрового анализа историй болезни был отобран примечательный клинический случай осложнений при попадании ИТ в пищевод. Результаты Согласно эпидемиологическим данным, бόльшая часть про- глоченных ИТ затем обнаруживается в желудке (60%), около 20% застревают в пищеводе и 5–10% – в ротоглотке. В целом, в пищеводе есть 4 области физиологического сужения, где ИТ часто застревают: в верхнем пищеводном сфинктере, над дугой аорты, над главным бронхом и в нижнем пищеводном сфин- ктере. Большинство проглоченных ИТ задерживается на уровне крикофарингеальной мышцы (верхний пищеводный сфинктер), около 15% – на уровне дуги аорты в средней части пищевода, а остальные – на уровне нижнего пищеводного сфинктера. К примеру, более крупные монеты чаще всего застревают на уровне крикофарингеальной мышцы, тогда как мелкие монеты обнаруживаются более дистально. Верхний сфинктер является наиболее распространенным местом застревания ИТ у детей (75%), а нижний пищеводный сфинктер является наиболее распространенным местом у взрослых (70%) [2, 3].

Нередко проглатывание протекает бессимптомно или само- разрешается, и может не быть никаких конкретных результатов физикального обследования. Отсутствие симптомов у значи- тельной части пациентов подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза, поскольку часто имеется предшествующая история засвидетельствованного подозрения на факт прогла- тывания ИТ или затруднений во время приема пищи. Симптомы при их наличии могут включать слюнотечение, дисфагию, рвот- ные позывы, дискомфорт или боль в груди и снижение аппетита. В тяжелых случаях (при проглатывании крупных ИТ) или у маленьких детей могут проявляться респираторные симптомы, такие как хрипы, стридор, кашель и повторяющаяся аспирация секрета в результате отека и давления на общую стенку между трахеей и пищеводом [1, 3]. Взрослые пациенты с ИТ часто поступают учреждения или отделения неотложной кардиологической помощи с болью в груди – симптомом, который наиболее часто совпадает с более распространенными сердечными заболеваниями, при этом истинная причина остается недиагностированной до тех пор, пока не будет проведена расширенная визуализация [5]. Простые рентгенологические снимки могут быть полезны для определения местоположения рентгеноконтрастных объек- тов, при наличии ИТП также требуется боковой снимок, чтобы убедиться в том, что ИТ не находится в дыхательных путях [1]. Методами обнаружения ИТ в пищеводе также могут слу- жить гастроскопия и эзофагоскопия, однако они отнесены к вспомогательным средствам, поскольку оба метода имеют ограничения. Показано, что в случаях, когда была своевремен- но проведена ларингоскопия, а расширенная диагностика не проводилась из-за легкой боли у пациентов, в последующем были обнаружены ИТ верхнего отдела пищевода [6]. Помимо этого, сообщается о потенциале ультразвукового исследования по месту оказания помощи для выявления ИТП и характерных сонографических результатах [7]. Наиболее предпочтительным методом обнаружения ИТП для предотвращения диагностических задержек является ком- пьютерная томография (КТ) грудной клетки. При этом из-за болезненности в месте излучения иногда указанная пациентом область не обязательно может быть истинным местоположени- ем ИТ. Лучше всего провести исследование пищевода и глотки по всей длине, поскольку ИТ могут находиться в постперстне- видной области или в глубокой части грушевидного синуса [8, 9]. Помимо этого, небольшие ИТ вроде рыбьей кости иногда могут выглядеть как слегка высокоплотные тени на КТ и отли- чить их от окружающих артефактов может быть затруднительно, что требует сопоставления с клинической симптоматикой (подо- зрительные тени ИТ должны приблизительно соответствовать месту боли у пациента и появляться как минимум на двух срезах КТ, с путями, отличными от окружающих артефактов) [6]. Если ИТ не обнаружены в пищеводе при первоначальной диагностике, но сохраняются жалобы на боль в области груди, требуется повторить КТ или провести дополнительное гастроскопическое обследование. Особенно настороженного отноше- ния требуют пожилые пациенты (старше 60 лет) с постоянной болью. У пожилых людей чувствительность нервной ткани, а также слабая сократительная способность гладких мышц пищевода ослаблена, перистальтика пищевода замедлена, соответственно, интенсивность боли, вызванная попаданием ИТ в пищевод, ниже, чем у людей среднего возраста и молодых людей [6, 10]. Лечение ИТП обычно зависит от типа, размера и местопо- ложения объекта, а также от продолжительности пребывания в пищеводе и клинической симптоматики. В случаях, когда инородный объект не представляет немедленной угрозы для жизни, может наблюдаться спонтанный выход, особенно для небольших и тупых предметов. Консервативное лечение пред- назначено для бессимптомных пациентов или, когда объект уже достиг желудка и, как ожидается, выйдет естественным путем. Большинство ИТП удаляются эндоскопическим методом, что на сегодняшний день является «золотым» стандартом лечения из-за высокого уровня успеха и низкого риска осложнений. Если эндоскопическое удаление не удается или противопоказано, иногда требуется хирургическое вмешательств [11]. Временной интервал от манифестации жалоб до получения помощи варьируется в различных исследованиях: в целом более двух третей пациентов получают помощь в течение первых 24 часов проглатывания. Сообщается, что 50,8% пациентов получа- ют эндоскопическое лечение в течение 12 часов; 34,4% – через 12–24 часа, 7,1% – через 24–48 часов; 2,2% – через 48–72 часа и 5,5% пациентов получают помощь спустя 72 часа и более [1]. Нераспознанные или длительно находящиеся в пищеводе ИТ могут привести к разрушительным осложнениям, включая дивертикул пищевода, эрозию, разрыв или язву пищевода, перфорацию, кровотечения, медиастенит, бронхопищеводный свищ, аортопищеводный свищ или даже летальный исход. Сообщается, что с высоким риском осложнений были связаны острые инородные предметы, пожилой возраст и длительное пребывание ИТ в пищеводе. В частности, риск резко возрастал в 4,04 и 8,48 раза при длительности пребывания ИТ более 24 и 48 часов соответственно по сравнению с периодом менее 12 часов [1, 12]. Острый медиастинит – опасное для жизни осложнение (20– 40% летальных исходов), возникающее вследствие абсцессов ротоглотки, инфекций шеи или из-за ИТП. При этом ранняя диагностика и оптимальная стратегия лечения, основанная на антибиотикотерапии широкого спектра действия, адекватной хирургии, дренаже средостения и лечении возможной орган- ной недостаточности, контрольное послеоперационное КТ и тщательный клинический и лабораторный мониторинг имеют решающее значение для выживания пациента [4]. Клиническую значимость при медиастените имеет своеобраз- ная природа ИТ, застрявшего в пищеводе, а также возраст – дети с детским церебральным парезом (ДЦП), дети и взрослые с судорожными расстройствами, тяжелой умственной отстало- стью или другими психическими заболеваниями [13]. Точная эпидемиологическая характеристика медиастени- та, вторичного по отношению к ИТП отсутствует. В работе А.А. Абдуллаева и соавт. описывается 72 случая гнойного меди- астенита с 1990 по 2011 г., причинами которого в 62 случаях были повреждения пищевода ИТ [14]. J. Liu и соавт. также заявляют о задержке начала лечения как о главной причине развития медиастенита: среднее время между проглатыванием инородного ИТ и получением лечения у пациентов, у которых развился медиастинит, составило 7,72 дня по сравнению с 1,92 дня у тех, у кого его не было (р<05). Также авторы сообщили о снижении смертности за проанали- зированный период с 38,7 до 8,3%, что связано с улучшением ранней диагностики и повсеместного применения КТ [4]. Анализ 80 случаев острого медиастенита, пролеченных в крупном центре за период 2006–2020 гг., продемонстрировал, что в 5 случаях развился медиастенит по причине ИТП. Из всех проанализированных случаев более высокий риск смерти (в 6,8 раза) имели пациенты старше 60 лет, а пациенты более чем с двумя сопутствующими заболеваниями имели более высокий риск смерти в 14,3 раза. Также микробиологическое исследо- вание показало, что наличие дрожжей в материале культуры увеличивало риск смерти в 4,4 раза [15]. С.Д. Исмаилов и др. сообщают, что наличие медиастенита при поступлении пациента в стационар повышает риск неуспешного лечения поражения пищевода в 4,18 раза, в т.ч. при наличии ИТ [16]. В анализе S. Celik и соавт. 512 случаев попадания ИТ в пищевод за 20 лет работы, сообщается, что у 3 пациентов наступил летальный исход из-за развития медиастенита [17]. Большая часть представленных в литературе исследований, включают описание клинических случаев острого медиастенита сопряженного с ИТП. Результаты ряда работ свидетельствуют о пользе раннего хирургического лечения при развитии меди- астенита, вторичного по отношению к ИТП. В работе S. Cole и соавт. сообщается о серии случаев разви- тия вторичного медиастенита при хроническом ИТП. S. Cole и соавт. описывают 3 случая ИТП, пребывавшем от 1 до 12 меся- цев, с развитием медиастенита. У всех пациентов наблюда- лись респираторные признаки, и их лечили от альтернативных диагнозов (астма, рефлюкс и инфекции верхних дыхательных путей). Позднее была проведена КТ грудной клетки и опера- тивное лечение [18]. Е.А. Дробязгин и соавт. сообщают, что в 4 случаях из 1187 случаев подозрения на ИТП был выявлен медиастенит; при этом инородные объекты были удалены интраоперационно (с применением гибкого или ригидного эндоскопа) с дрени- рованием средостения и с установкой зонда для питания или гастростомией [19]. Исследование крупной серии случаев, с ретроспективным анализом медицинских карт 2981 пациента с ИТ в гортани и пищеводе, получавших лечение в период с 1969 по 2010 г., показало, что у 93 были осложнения в виде острого медиасти- нита. Из них 4 умерли в течение 4 часов после поступления, 89 получили хирургическое лечение с дренированием средосте- ния, 13 пациентам была выполнена первичная реконструкция с наложением швов, пересадкой сальника или с эндоскопической установкой стента [4]. Также сообщается о случаях успешного консервативного лечения медиастенита как осложнения ИТП. J.E. Kerschner и соавт. представили серию случаев медиастенита, вызванного задержкой ИТП. Трех из четырех пациентов, представленных в статье, удалось вылечить консервативными методами, а именно удалением ИТ, внутривенным введением высоких доз антибио- тиков и прекращением перорального питания [20]. Сообщается также и о случае вялотекущей формы медиа- стинита, вызванного проглатыванием ИТ, который был успеш- но и исключительно вылечен антибиотиками. В работе A.W. Mariani и соавт. описано развитие медиастенита у 53-летней женщины с нетипичной клинической картиной. У пациентки наблюдался интенсивный болевой синдром в течение недели, который не поддавался купированию даже после анальгезии трамадолом и кетопрофеном, без признаков инфекции, за исключением повышенного уровня С-реактивного белка (СРБ). Исходя из данных анамнеза (проглатывание рыбной кости), была проведена КТ с обнаружением незначительного утол- щения стенки пищевода и небольшого скопления жидкости с воздухом. После проведения дифференциальной диагностики и исключения сердечно-сосудистых заболеваний, а именно острого коронарного синдрома, расслоения аорты и тромбо- эмболии легочной артерии была начата антибактериальная терапия ципрофлоксацином и клиндамицином. Через 2 дня авторы зарегистрировали уменьшение боли в груди и сниже- ние уровня СРБ до 3,15 мг/дл. Через 5 дней антибиотикоте- рапии концентрация СРБ достигала 0,56 мг/дл, боль в груди полностью купировалась. Курс антибиотиков был продолжен до 21 дня, КТ грудной клетки повторили через месяц после начала лечения [21]. M. Tywończuk-Szulc и соавт. также описывают случай консер- вативного лечения у 85-летней женщины с подозрением на ИТП и клиническими проявлениями медиастинита ранней стадии. От хирургического лечения было принято решение отказаться по причине преклонного возраста и плохого общего состояния пациентки, а использовать высокие дозы антибиотиков и нутри- тивную поддержку в течение длительного времени. На третьей неделе лечения медиастенит был излечен, однако был обнару- жен бронхопищеводный свищ с левой стороны, потребовавший хирургического вмешательства [22]. У пожилых пациентов и при наличии сопутствующей пато- логии успех лечения значительно снижается. M.C. Katsetos и соавт. представили случай летального исхода у 70-летнего пациента с сахарным диабетом. Из-за проглатывания рыбьей кости у пациента наблюдалась одинофагия после приема пищи, однако первичное обследование не дало результатов и пациент был выписан домой. Через 12 дней у пациента наблюдалась лихорадка, общая слабость и постоянная дисфагия, а также воспалительные изменения средостения при КТ, с последующей смертью больного [23]. Таким образом, при анализе работ на тему медиастенита как осложнения ИТ верхней трети пишевода в отечественной литературе удалось найти ограниченное число работ, в связи с чем обсуждение данной проблемы имеет большое значение и актуальность. В данном сообщении представлен клинический случай медиастенита, вторичного по отношению к ИТ верхней трети пищевода, с нетипичной клинической картиной. Клинический случай Больной Н. 65 лет, поступил в оториноларингологическое отделение ГУЗМ КБР «Республиканская клиническая больница г. Нальчика» жалобами на повышение температуры до фебриль- ных цифр (39 °С), резкую и пронизывающую боль в горле, локализованную справа. Интенсивность боли возрастала при глотании, глотание было несколько затруднено, также наблю- далась болезненность при открывании рта, слабость, утомля- емость, отсутствие аппетита. При этом пациент не предъявлял жалоб на боли или дискомфорт в области груди. С описанной фарингоскопической картиной больной был доставлен бригадой скорой помощи с предварительным диаг- нозом «Острый парафаренгиальный абсцесс справа». При осмотре врачом-оториноларингологом обнаружена небольшая отечность в области шеи, выраженного выбухания в области боковой стенки не наблюдалось, вынужденное поло- жение головы, с наклоном в сторону поражения. Наблюдались гиперемия и отек слизистой оболочки боковой стенки глотки, некоторое смещение небной миндалины в противопоположную сторону. Осмотр был несколько затрудненно из-за тризма. Пальпация области шеи болезненна, увеличены шейные лим- фоузлы справа. Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия, сахарный диабет. Лабораторные анализы при поступлении: лейкоциты – 20х109/ л, СРБ – 10 мг/л, СОЭ – 25 мм/час, прокальцитонин – 0,5 нг/мл. В экстренном порядке парафаренгиальный абсцесс был вскрыт через внеротовой доступ в силу латерального располо- жения абсцесса и затрудненного доступа через ротовую полость, с выполнением разреза параллельно нижней челюсти. После хирургического вмешательства больной получал обезболивание по требованию и антибактериальную терапию (цефтриаксон внутривенно, по 1000 мг 2 раза в сутки). Через 3 дня состояние пациента ухудшилось, с повторным подъемом температуры тела до фебрильных цифр, появились боли в груди, отсутствие аппетита, рвотные позывы, наблюда- лись респираторные симптомы – одышка в покое, хрипы. Было проведено электрокардиографическое исследование (ЭКГ) для исключения заболеваний сердечно-сосудистой систе- мы, в частности инфаркта миокарда, а также КТ органов средо- стения. Заболевания сердца при анализе ЭКГ не подтвердились. Согласно заключению КТ, у пациента было зарегистрировано утолщение и нечеткость контуров структур средостения (трахеи, пищевода и крупных сосудов), выраженное скопление жидкости в средостении, увеличение лимфатических узлов средостения (рис. 1–5). При повторном сборе анамнеза супруга пациента сообщи- ла, что за 2 дня до повышения температуры пациент, употре- бляя в пищу цельную рыбу, почувствовал небольшой диском- форт в области горла и шеи, что сопровождалось кашлем. Затрудненного дыхания, продолжительной боли или диском- форта в горле или в груди больше не было, и пациент с супругой забыли о данном событии. После консультации торакального хирурга больному в экс- тренном порядке была проведена медиастенотомия с дрениро- ванием медиастенального пространства. Двусторонняя колляр- ная медиастинотомия была выполнена под общей анестезией. Были выполнены разрезы 12–13 см в длину по переднему краю кивательных мышц справа и слева, мягкие ткани были тупо и остро отсепарованы, разведены. В межфасциальных простран- ствах наблюдались пузырьки газа. Вскрыты параэзофагальное и превертебральное пространства, было получено около 10 мл жидкости желтоватого цвета. Было установлено 5 двухпрос- ветных дренажей. После операции больной находился в реанимационном отде- лении на функциональной кровати с приподнятым ножным концом. Послеоперационное лечение включало антибиотико- терапию (цефепим внутривенно по 50 мг/кг каждые 8 часов, 9 дней), дезинтоксикационную терапию. На 7-е сутки была проведена контрольная КТ органов средо- стения, по результатам которого было обнаружено снижение плотности и объема воспалительного инфильтрата в средо- стении, уменьшение жидкости, редукция лимфаденопатии. Наблюдалось восстановление нормальной анатомической структуры органов средостения (сглаживание контуров трахеи, пищевода, крупных сосудов, которые ранее были нечеткими).

Была также получена положительная динамика лаборатор- ных показателей. Больной был переведен из реанимационного отделения в отделение для дальнейшей реабилитации. Обсуждение Рыбья кость составляет большинство проглоченных ИТ у взро- слых, при этом частыми местами защемления в ротоглотке явля- ются миндалины, основание языка, валлекулы и грушевидные углубления [24]. Острое повреждение пищевода при попадании ИТ в организм может привести к таким осложнениям, как медиа- стенит и ретрофарингеальные или парафарингеальные абсцессы [25]. Однако случаи развития парафарингеального абсцесса с последующим распространением инфекции в средостение при попадании ИТ в верхнюю треть пищевода описаны редко, в осо- бенности в отечественном научном пространстве. Этим может быть обусловлена низкая настороженность врача относитель- но ИТП при первичном приеме по поводу парафарингеального абсцесса, в особенности если больной не упоминал о подобном событии в силу низкой интенсивности болевого синдрома при попадании инородного объекта, к примеру пожилые пациен- ты. Следует отметить, что при обследовании предполагаемого места ущемления рыбьей кости на задней стенке глотки рыбья кость может быть не визуализирована или извлечена. О подоб- ном случае у 52-летнего мужчины с ИТП сообщают J.W. Hsieh и соавт. (2022). При проведении фарингоскопии и эзофагоскопии рыбья кость не была визуализирована или извлечена, что пред- положительно она прошла через желудочно-кишечный тракт. Контрастная КТ показала нисходящий медиастенит и большой абсцесс, простирающийся от ретрофарингеального, правого висцерального и подчелюстного пространств до подключичного пространства от С3 до Т11, что потребовало экстренного опера- тивного вмешательства и внутривенной антибиотикотерапии [24]. Запоздалая КТ диагностика, относительно низкие дозы анти- бактериальных препаратов могут стать причиной распростране- ния воспалительного процесса и развития медиастенита. Кроме того, отечественные авторы сообщают о значительной роли в процессе выздоровления при ИТП сопутствующей патологии (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, болезни сердечно-сосудистой системы и др.), и выделяют их в качестве факторов, которые необходимо учитывать при ведении послеоперационного пери- ода [26]. Заключение КТ обеспечивает своевременную диагностику и подбор лечеб- ной стратегии для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть из-за недиагностированных ИТП, как показано в представленном клиническом случае. Описанный случай под- черкивает необходимость тщательного сбора анамнеза, широкой дифференциальной диагностики и ранней визуализации даже при эпизодах незначительной боли в груди, особенно у пожилых и/или коморбидных пациентов.