Маршрутизация пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта и ротоглотки в условиях многопрофильной университетской клиники (моноцентровое исследование)

Цель. Изучить особенности маршрутизации и лечения пациентов в многопрофильной Университетской клинической больнице №1 Клинического центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование заболеваемости пациентов, находящих- ся на лечении злокачественных новообразований (ЗНО) полости рта и/или ротоглотки на базе Института кластерной онкологии им. проф. Л.Л. Левшина ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ за период с 2016 по 2022 г. Детальному исследованию подверглись 188 историй болезней пациентов. Результаты. ЗНО орофарингеальной области представлены десятью локализациями патологического процесса, наиболее часто встречались ЗНО языка 63 (33,5%). Самая редкая локализация в нашем иссле- довании связана с ЗНО твердого и мягкого неба – 4 (2%). В ходе исследования было установлено, что у 98 (52%) пациентов рак полости рта и ротоглотки был диагностирован на поздних стадиях (III и IV), в то время как в 90 (48%) случаях рак был выявлен на начальной стадии заболевания (I и II). Также было выявлено, что проведение активного скрининга пациентов, которые обратились за медицинской помощью по другим при- чинам, способствует раннему обнаружению онкологических заболеваний. Анализ обращаемости выявил, что среди пациентов, госпитализированных в Университетскую клиническую больницу №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, число госпитализаций по направлению амбулаторного звена составило 28 (15%) пациентов, в то время как 160 (85%) пациентов обратились в больницу самостоятельно. Причинами самостоятельного обращения стали атипичное течение основного заболевания, отказ от предложенного лечения из-за суще- ствующих сопутствующих патологий, распространенность ЗНО в регионе, а также активная кампания по привлечению пациентов, проводимая больницей ежегодно. Заключение. Заболеваемость раком полости рта и ротоглотки в России имеет тенденцию к росту, при этом она варьируется в зависимости от анатомической локализации, факторов риска и пола. У мужчин заболеваемость карциномами орофарингеальной области значительно выше, чем у женщин, особенно в случаях рака полости рта, миндалин, глотки и гортани. Разработка и реализация эффективной системы менеджмента качества для больных ЗНО полости рта и ротоглотки должно стать одной из приоритетных задач здравоохранения в РФ. Ключевые слова: злокачественные новообразования, ранние клинические особенности, рак полости рта, рак ротоглотки, маршрутизация Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа представлена в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке Ведущей научной школы НШ-599.2022.3 «Неинвазивные функциональные технологии лучевой медицины в скрининге, ранней диагностике, мониторинге лечения и контроле реабилитации социально значимых заболеваний».

Purpose. To study the features of routing and treatment of patients in the multidisciplinary University Clinical Hospital No.1 of The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). Material and methods. A retrospective study was carried out to determine the characteristics of patients who underwent treatment for malignant tumors of oral cavity and/or oropharynx in the Levshin Institute of Cluster Oncology of the Sechenov University during the period from 2016 to 2022. Medical documentation of 188 patients was used for a further comprehensive and detailed study. Results. Malignant neoplasms of the oral cavity were represented by ten localizations of the pathological process, the most common being the tongue – 63 cases (33%). The rarest localization in our study was major salivary gland – 2 cases (1%). 98 (52%) patients presented with stage III to IV oral cavity and oropharygeal cancer, while significantly fewer patients presented with the first stage – 30 (16%). We also found out that active screening of patients who sought medical help for other reasons contributes to the early detection of cancer. The analysis of referral rates revealed that, among the patients hospitalized to University Clinical Hospital No. 1 of the Sechenov University, 28 (15%) patients were outpatients, and 160 (85%) patients referred themselves due to the atypical course of the underlying disease, the presence of concomitant diseases, tumor spread, or as a result of annual active patient involvement campaigns. Conclusion. The incidence of oral and oropharyngeal cancer in Russia tends to increase and varies depending on anatomical localization, risk factors, and gender. The incidence of carcinomas of the oropharyngeal region in men is significantly higher than that in women, especially for oral cavity, tonsils, pharynx, and larynx. The development and implementation of an effective quality management system for patients with oral and oropharyngeal cancer should become one of the priority tasks of healthcare in the Russian Federation. Key words: malignant tumors, early clinical manifestations, oral cavity cancer, oropharyngeal cancer Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Financing. The work is presented as a part of the implementation of the Grant of the President of the Russian Federation to support the Leading Scientific School NSH-599.2022.3 «Noninvasive functional technologies of radiation medicine in screening, early diagnosis, monitoring of treatment and control of rehabilitation of socially significant diseases».

Введение. Рак органов головы и шеи занимает 6–7-е место по распростра- ненности среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) в мире. В 90–95% случаев выявляется плоскоклеточный рак различ- ной степени дифференцировки [1, 2]. При этом больные, как пра- вило, трудоспособны – средний возраст составляет 59 лет [1, 3]. Необходимо отметить, что среди всех ЗНО головы и шеи, особое место занимает рак полости рта и ротоглотки. Это объ- ясняется не только тем, что данные опухоли являются наиболее распространенными ЗНО в структуре онкологической патологии головы и шеи, но и тем, что клиническая картина данных опухолей значительно отличается при различной локализации [4, 5]. Так, локализация ЗНО в области преддверия рта, передней части языка и десен часто позволяет выявить рак на ранних стадиях во время объективного осмотра с последующим подтверждением диагноза при помощи дополнительных инструментальных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование, компью- терная томография, магнитно-резонансная томография. В то же время опухоли, расположенные в области основания языка, мин- далин и ротоглотки, могут долгое время протекать бессимптомно. Диагностика в таких случаях чаще всего осуществляется на более поздних стадиях, когда пациент начинает жаловаться на трудности при глотании и наличие болевого синдрома [6, 7, 13]. В связи с этим локализация новообразования орофарингеальной области не только влияет на своевременность постановки диагноза, но также опреде- ляет необходимость использования более детального и тщательного инструментального обследования, включая проведение биопсии. Принимая во внимание вышеизложенное, весьма актуальным остается вопрос структуры заболеваемости ЗНО полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации опухоли. Важно также проанализировать распределение случаев заболевания по возрастным категориям, с разделением по полу и стадиям развития заболевания, в соответствии с международной клас- сификацией TNM. Несмотря на высокую актуальность и нерешенность данной проблемы, число детализированных исследований, посвящен- ных структуре заболеваемости ЗНО полости рта и ротоглотки в зависимости от локализации, невелико и представлено лишь единичными работами за последние 10 лет [8–16]. Вопросы направления пациентов, находящихся за пределами системы онкологической помощи, особенно в университетских многопрофильных медицинских учреждениях, еще не нашли своего полноценного решения. Цель. Изучить особенности маршрутизации и лечения пациен- тов в многопрофильной Университетской клинической больнице №1 Клинического центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Материал и методы Проведено ретроспективное исследование заболеваемости пациентов, находящихся на лечении ЗНО полости рта и/или ротоглотки на базе Института кластерной онкологии им. проф. Л.Л. Левшина ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ за период с 2016 по 2022 г. Анализ проводился с учетом следующих критериев: возраст, пол, анамнез и объективные признаки заболевания, кем направ- лен, обращаемость. Для верификации диагноза ЗНО всем пациентам выполняли комплексное обследование, включающее: объективный осмотр, проведение ультразвукового исследования (УЗИ), мультиспи- ральной компьютерной томографии (МСКТ) орофарингеальной области с контрастированием, магнитно-резонансной томографии (МРТ), биопсии с последующим гистологическим исследованием. Часть пациентов прошли обследование в рамках междисципли- нарных диагностических акций по ранней выявляемости рака головы и шеи, проводимых ежегодно в университетских клиниках. Всего были проанализированы данные медицинской доку- ментации 188 пациентов. Статистическая обработка материала проводилась с исполь- зованием Microsoft Excel. Результаты Изучено 188 случаев ЗНО полости рта и ротоглотки. Все слу- чаи ЗНО относились к десяти локализациям. Доли ЗНО различ- ных локализаций существенно различались между собой. Так, наибольшее число случаев достоверно составили ЗНО полости рта – 135 (72%), в то время как ЗНО ротоглотки, включая небные миндалины, составили 53 (28%) случая (p<0,05). Долю, которая существенно превышала все остальные локализации, составили ЗНО языка 63 (33,5%) от всех проанализированных случаев (p<0,05). Далее, по распространенности, случаи приходились на ЗНО небных миндалин – 29 (15,5%), ЗНО дна полости рта – 25 (13%), ЗНО других отделов рта (слизистая оболочка щек, преддверия рта, ретромолярная область) – 19 (10%), ЗНО око- лоушной и других слюнных желез – 13 (7%), десны – 11 (6%), ЗНО неба – 4 (2%) случаев в общей структуре ЗНО. Самая редкая локализация ЗНО в нашем исследовании связана с ЗНО твердого и мягкого неба – 4 (2%). Данные представлены в табл. 1. Среди всех выявленных случаев ЗНО, согласно международной классификации TNM, первая стадия заболевания была выявлена у 30 (16%) пациентов, вторая – у 60 (32%), третья – у 62 (33%) и четвертая стадия – у 36 (19%). Таким образом, более половины (98/52%) случаев ЗНО полости рта и ротоглотки были выявлены на поздних (T3 и Т4) стадиях онкологического процесса. Локализация патологического процесса существенно влияла на сроки его выявления. В частности, при ЗНО, затрагивающих околоушные и большие слюнные железы, на I и II стадиях злокачественного процесса было выявлено 9 (69,1%) случаев, тогда как на поздних (III и IV) стадиях этот показатель составил 4 (30,7%) случая. Следует отметить, что рак слюнных желез в нашем иссле- довании – единственная локализация ЗНО, когда доля выявлен- ных пациентов на ранних стадиях заболевания была значительно выше, чем на поздних стадиях. Также стоит отметить, что ЗНО языка, как наиболее частая патология, на I стадии были выявлены лишь у 16 (25,4%) пациентов. Данные представлены в табл. 2. На II стадии заболевания частота диагностирования карцином определенных локализаций, включая рак языка, опухоли неба, ЗНО слюнных желез, рак ротоглотки, рак слизистой оболоч- ки полости рта, а также рак дна ротовой полости, составляла от 36 до 50%. В то же время доля выявленных на II стадии онкологических заболеваний других локализаций колебалась в пределах 11–18%. Приведенные данные из табл. 3 демонстрируют, что, доля пациентов (52%) с распространенными (T3–T4) стадиями опу- холевого процесса достоверно превышали долю пациентов c начальными стадиями (T1–T2) (p<0,05). При таких локализациях, как рак десны, рак неба, рак миндалин, III стадия опухолевого процесса была основной стадией, на которой выявляли эти заболевания. Особо следует выделить рак десны как локали- зацию, при которой более половины заболеваний (55%) были выявлены только на III стадии. Наибольшая доля пациентов с ЗНО слизистой оболочки поло- сти рта выявлялась лишь на IV стадии, а при раке миндалин и раке десны доля пациентов, выявленных на IV стадии, дости- гала 28 и 27% соответственно. При этом доля всех остальных выявляемых локализаций рака на начальных стадиях была достоверно выше. В исследовании структуры ЗНО у пациентов были обнаружены гендерные различия. Из всех зарегистрированных случаев рака орофарингеальной области, у мужчин было зарегистрировано 115 (61%) случаев, в то время как у женщин – 73 (39%) случая рака орофарингеальной области (p<0,05). Средний возраст пациентов для всех локализаций составил 59 лет. В возрастных группах (табл. 1) среди 188 случаев наи- большее число ЗНО полости рта и ротоглотки приходилось на пациентов в возрасте от 51 до 64 лет – 84 (46%) и группу старше 65 лет – 67 (36%) случаев, что является статистически досто- верным (p<0,05), среди пациентов от 20 до 50 лет – 37 (20%). У мужчин и женщин встречались все локализации рака полости рта и ротоглотки, однако структура ЗНО у мужчин и женщин имела определенные различия. В структуре ЗНО всех локализаций как у мужчин, так и у женщин преобладал рак языка – 35 (30%) и 28 (38%) соответственно, далее, по распро- страненности среди мужчин преобладали такие локализации, как рак ротоглотки – 19 (17%), рак дна полости рта – 18 (16%) и рак миндалин – 17 (15%), у женщин доля этих локализаций составляла 5 (7%), 7 (10%) и 12 (16%) соответственно. Реже всего у женщин встречались такие локализации, как рак слюн- ных желез – 4 (5,5%), рак десны – 2 (3%) и рак неба – 2 (3%). У мужчин наиболее редкими локализациями являлись рак неба – 5 (4%) и рак слюнных желез, который был выявлен у 9 (8%) мужчин. По остальным локализациям ЗНО различий в структуре у мужчин и женщин не выявлено. Обнаружение рака полости рта и/или ротоглотки на ран- ней стадии у мужчин и женщин показало схожие результаты: при диагностировании заболеваний на I стадии 15% случаев приходилось на мужчин (17 пациентов) и 18% – на женщин (13 пациентов), разница между полами не была статистически значима. Однако на II стадии диагностические данные между мужчинами и женщинами различались более заметно: среди мужчин PYJ были обнаружены у 44 (38%) человек, в то время как у женщин только у 15 (21%) пациенток, что имеет статисти- ческую значимость (p=0,01). На III стадии различия в частоте выявления опухолей среди мужчин (35/30%) и женщин (28/38%) не наблюдалось, что подтверждено статистическими данны- ми (p=0,28). Опухолевые процессы, выявленные на IV стадии, в большей степени выявлялись среди женщин (17/23%), для мужчин этот показатель составил 19 (16%) случаев, однако бόльшая частота встречаемости у женщин не являлась стати- стически достоверной (p=0,66). На следующем этапе нашего исследования были изучены основные жалобы, которые предъявляли пациенты с ЗНО на амбулаторном приеме. Анализ материалов показал, что во всех случаях, за исключением рака неба и миндалин (при которых чаще регистрировались жалобы на боль при глотании), веду- щими жалобами пациентов были жалобы на припухлость или опухолевидные образования в области рта и/или близлежащих тканей. Болевой синдром у пациентов выявлялся лишь у каждо- го седьмого (13%) пациента с ЗНО. При раке небных миндалин и ротоглотки увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдали у 58% пациентов. По итогам акции, проводимой в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ среди пациентов, входивших в наше ретроспективное исследование в период с 2016 по 2022 г. 7 (3,7%) из 188 (100%) пациентов были участниками акции. Следует отметить, что в рамках проанализированного периода (2016–2022) полученные нами данные госпитального регистра незначительно отличаются от данных регистров многопрофиль- ных клиник мира. Данные представлены в табл. 3. Обсуждение Данные исследования показывают отсутствие статистически значимой связи между локализацией и возрастными показате- лями пациентов, размерами опухолевых образований и гисто- логическими характеристиками опухоли. В исследовании T.D. Ellington и соавт. [8] средний возраст пациентов с ЗНО орофарингеальной области составил 57 лет, что согласуется с полученными нами результатами, однако были выявлены более низкие показатели выявляемости рака минда- лин по сравнению с карциномой языка (30 и 17% соответствен- но). В том же исследовании значение для карцином полости рта были незначительно выше, чем для рака ротоглотки (53 и 47% соответственно). Наблюдаемая нами тенденция к снижению выявляемости рака ротоглотки по сравнению с раком полости рта хотя и не достигла статистической значимости, согласуется с предыдущими результатами исследований. Наши результаты оказались схожи с данными, полученными G. Shrestha и соавт. [11], которые выявили значительные разли- чия в значениях встречаемости рака полости рта по отношению к раку ротоглотки (77 и 23% соответственно). Тем не менее стоит отметить, что в их исследовании число диагностически подтвержденных новообразований слюнных желез превосходит наши результаты (16 и 7% соответственно), что может быть связано с множеством различных факторов, в т.ч. с осведомлен- ностью о факторах риска, эффективности программ скрининга. Между тем незначительное отличие в выявлении рака слюнных желез (7%), полученных в нашем исследовании, по сравнению с результатами G. Shrestha и соавт. (4,1%) не оказало влияния на выявленные различия. Анализ показателей госпитализации в Университетской клинической больнице №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова выявил, что основную часть пациентов, обратившихся за медицинской помощью по собственной инициативе, составляют лица в возрастном диапазоне от 47 до 82 лет. При этом большинство из них проживают за пределами Москвы и Московской области. Половозрастные характеристики и локализации, которые совпадают у профильных пациентов, проходящих лечение в других известных многопрофильных клиниках мира, говорит об общем совпадении когорт пациентов, проходящих лечение в многопрофильных стационарах. Заключение Заболеваемость раком полости рта и ротоглотки в РФ растет, причем тенденция меняется в зависимости от анатомической локализации, факторов риска, а также в зависимости от пола. Заболеваемость раком орофарингеальной зоны у мужчин выше, чем у женщин, особенно раком полости рта, миндалин, глотки и гортани. Внедрение оптимальной системы менеджмента каче- ства для больных ЗНО полости рта и ротоглотки должно стать одной из приоритетных задач здравоохранения в РФ.