Малоберцовая реконструкция нижней челюсти при фиброзной дисплазии

Фиброзная дисплазия (ФД) представляет собой заболевание, характеризующееся фиброзно-костной остеопатией, при которой нормальная архитектура кости заменяется фиброзной тканью и нефункциони- рующими костными структурами, подобными трабекулам. В области головы и шеи монооссальные или полиоссальные поражения вызывают прогрессирующее нарастание деструктивного отека кости, что приводит к косметическим деформациям и функциональным нарушениям. Нижняя челюсть (НЧ) является анатомически важнейшим структурным и функциональным компонентом нижней зоны лицевого черепа. Свободный лоскут малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке является «золотым» стандартом в реконструктивной хирургии. Традиционные методы планирования, анатомические различия по высоте и контурам малоберцовой кости создают определенные трудности своевременного восстановления функционирующего зубного ряда. Для точного планирования реконструктивной операции должны быть принципиальные условия для КТ-диагностики. 

Цель – представить возможности виртуального планирования и метода хирургической реконструкции при ФД НЧ.
Клинический случай. Анализ истории болезни пациентки 25 лет с жалобами на постоянные ноющие боли и отсутствие жевательных зубов на НЧ слева. На основании жалоб, клинической картины, КТ-ангиографии и проведенных трепан-биопсий был выставлен диагноз: монооссальная форма ФД НЧ (рецидив) субто- тальное распространение. Показанием для оперативного вмешательства были нарушение эстетических и функциональных параметров, болевой синдром. Выполнено виртуальное планирование операции, изго- товление интраоперационных шаблонов, изготовление индивидуальной реконструктивной макропластины и минипластины, стабилизирующих фрагменты малоберцовой кости. Проведена субтотальная резекция НЧ с одновременной реконструкцией малоберцовой костью на сосудистой ножке. В данном клиническом случае использовался протокол отсроченной дентальной имплантации, учитывая мультисегментарную малоберцовую реконструкцию и использование дополнительных металлоконструкций для их стабилизации. Заключение. Выбор индивидуального планирования и методики оперативного лечения ФД лицевого черепа зависит от возраста пациента, темпа роста лицевого скелета, анатомической локализации пато- логического процесса, степени нарушения функциональных параметров и эстетических пропорций лица. Приоритетным методом лечения ФД на сегодняшний день остается хирургический. Для реконструкции НЧ по поводу ФД должно быть максимальное сохранение нативной слизистой оболочки полости рта с кератинизированной десной. 

Ключевые слова: фиброзная дисплазия, компьютерная томография, ангиография, реконструкция НЧ, остеотомия, малоберцовый трансплантат, виртуальное планирование, виртуальная хирургия 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Fibrous dysplasia is a disease characterized by fibro-osseous osteopathy in which normal bone is replaced by fibrous tissue and non-functioning bony structures, e.g., trabeculae. In the head and neck area, monostotic or polyostotic lesions cause a progressive increase in destructive bone edema, which leads to cosmetic defects and functional disorders. The lower jaw is anatomically the most important structural and functional component of the lower zone of the facial skull. Pedicled fibula flap is the gold standard among the flaps in reconstructive surgery. Traditional planning methods, anatomical differences in the height, and contours of the fibula create certain difficulties for the timely restoration of a functioning dentition. For accurate reconstructive surgery planning, fundamental conditions should be present for CT-based diagnostics. 

The purpose of this study is to present the possibilities of virtual planning and the method of surgical reconstruction of the lower jaw in fibrous dysplasia.
Material and methods. We present an analysis of the patient’s medical history, the description of the clinical case, the results of computed tomography and the X-ray features of fibrous dysplasia of the lower jaw, the results of computed tomography with angiography of the facial region and lower leg, the description of computer modeling and manufacturing of osteotomy templates for reconstructive surgery, stereolithographic model of the skull and fibula, individual miniplates and a reconstructive macroplate, the surgical intervention, and the clinical outcome. Results. This clinical case is presented by a monostotic form of fibrous dysplasia of the mandible. Clinical signs included a slight asymmetry of the lower facial area, a bilateral increase in the volume of the alveolar process and the corpus of the lower jaw, a malocclusion, a change in the position and deterioration in the stability of the teeth, pain with irradiation along the third branch of the trigeminal nerve, more pronounced on the left. The indications for surgery were a violation of aesthetic and functional parameters, pain. The virtual planning of the operation and the manufacturing of intraoperative templates were performed, as well as the production of individual reconstructive macroplates and microplates that stabilize fragments of the fibula. A subtotal resection of the lower jaw was performed with simultaneous reconstruction using a pedicled fibula flap. In this clinical case, a protocol for delayed dental implantation was used, considering multisegmented fibular reconstruction and the use of additional metal structures to stabilize the flaps. 

We present an analysis of the medical history of a 25-year-old female patient with complaints of persistent aching pain and the absence of masticatory teeth on the left side of the lower jaw. Based on her complaints, clinical picture, CT angiography and punch biopsy data, she was diagnosed with monostotic FD of the LJ (relapse) with a subtotal spread. The indications for surgical intervention included aesthetic and functional disorders, pain. Virtual surgical planning was performed, intraoperative templates were made, individual reconstructive macroplate and microplate were constructed to stabilize the fibula fragments. Subtotal resection of the fibula with simultaneous reconstruction with a pedicled fibula flap was performed. In this clinical case, a delayed dental implantation protocol was used, given the multisegmented fibular reconstruction and the use of additional metal structures for flap stabilization. Conclusion. The choice of the individual planning and surgical treatment method for fibrous dysplasia of the facial skull depends on the age of the patient, the growth rate of the facial skeleton, the anatomical localization of the pathological process, the degree of violation of the functional parameters and aesthetic proportions of the face. 

Currently, surgery remains the treatment of choice for fibrous dysplasia. For the reconstruction of the lower jaw in fibrous dysplasia, a maximum preservation of the native oral mucosa with keratinized gingiva should be achieved. Key words: fibrous dysplasia, computed tomography, angiography, reconstruction of the lower jaw, osteotomy, fibular graft, virtual planning, virtual surgery 

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение 

Фиброзная дисплазия (ФД) представляет заболевание, харак- теризующееся фиброзно-костной остеопатией, при которой нормальная архитектура кости заменяется фиброзной тканью и нефункционирующими костными структурами, подобными трабекулам. Эту задержку созревания полноценной костной ткани относят к идиопатической. Предполагается, что ФД имеет метапластическую природу [5]. Впервые данное определение предложил в 1938 г. L. Lichtenstein [12]. Принято выделять две основные формы ФД: 1) монооссальную (МФД), при которой поражается только одна кость; 2) полиоссальную (ПФД), при которой происходит поражение двух и более костей. Перехода из одной формы в другую не происходит. Некоторые авторы выделяют отдельно кранио-фациальную форму и относят ее к МФД, независимо от числа пораженных костей. В области головы и шеи МФД или ПФД поражения вызывают прогресси- рующее нарастание деструктивного отека кости, что приводит к косметическим деформациям и функциональным нарушениям [15, 19]. 

Нижняя челюсть (НЧ) является анатомически важнейшим структурным и функциональным компонентом нижней зоны лицевого черепа, которая дает человеку индивидуальность внешнего вида и непосредственно влияет на целый ряд функций: речь, глотание, жевание, дыхание [1]. Целью реконструктив- ной хирургии является воссоздание необходимого сегмента при изменении взаимоотношений его анатомических струк- тур, для восстановления его нормальной функции или формы, утраченных в результате травмы или заболевания [2, 3, 7]. 

На сегодняшний день существует множество вариантов для реконструкции НЧ. Свободный лоскут малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке является «золотым» стандартом в реконструктивной хирургии из-за своей универсальности, предсказуемости и возможности использования изолированно костного, мышечно-костного или костно-кожного лоскута [14]. Кроме того, малоберцовая кость имеет достаточный объем каче- ственной костной ткани для создания благоприятных условий под дентальные импланты и последующего протезирования с восстановлением функции челюсти в максимально ранние сроки [4, 6]. Иногда традиционные методы планирования, ана- томические различия по высоте и контурам малоберцовой кости создают определенные трудности своевременного восстановле- ния функционирующего зубного ряда. Но даже при идеальном и точном планировании реконструкции НЧ малоберцовой костью до получения полноценного зубного ряда может пройти от 6 до 18 месяцев [9, 13, 14]. 

В последнее время наблюдаются существенные достижения в технологическом процессе компьютерного моделирования оперативного вмешательства, изготовление на 3-D-принтере сте- реолитографической модели черепа, индивидуальных шабло- нов для проведения линий остеотомий и металлоконструкций, фиксирующих фрагменты кости с максимальной точностью выполнения челюстно-лицевой реконструкции. В 2012 г. A. Patel и соавт. описали технику цифрового планирования и изготов- ления индивидуальных металлоконструкций для реконструкции челюстей малоберцовой костью с немедленной установкой дентальных имплантов в реконструированный участок челюсти и временного съемного протезирования [16]. Его протокол в дальнейшем был усовершенствован в 2013 г. (Levine) и 2016 г. (Runyan) и применен как на НЧ, так и на верхней челюсти, и был назван, как «челюсть в один день». Но не всегда возможно создание функционального зубного ряда в один день с рекон- структивной операцией по разным причинам: возраста пациента, особенностей организма, особенностей предхирургического лечения, сложности и длительности самой операции. В данной статье предоставлен клинический случай реконструктивной операции на НЧ с использованием малоберцового аутотранс- плантата на питающей сосудистой ножке с отсроченным про- токолом дентальной имплантации. 

Протокол обследования пациента 

Для планирования реконструктивной операции на лицевом скелете необходим тщательный сбор анамнеза по установлен- ному предварительному диагнозу и подробный клинический осмотр. С целью определения точных границ резекции НЧ необходимо проведение биопсии для верификации диагноза, при необходимости – пересмотр стекол и блоков биопсийного материала в другой гистологической лаборатории. Выявляется подробный анамнез по сопутствующей патологии, которая может отрицательно повлиять на успех реконструктивной опе- рации. Это какие-либо сосудистые и аутоиммунные заболева- ния, системные коллагенозы, генерализованный остеопороз, эндокринные нарушения и др., при обнаружении которых про- водится детальное специализированное обследование с выяв- лением противопоказаний к реконструктивной хирургии. Также проводится детальная оценка местного статуса в донорской и реципиентной зонах, оценка мягких тканей [21]. Идеальный вариант для закрытия реваскуляризированного малоберцово- го аутотрансплантата – это максимальное сохранение натив- ной слизистой оболочки полости рта с кератинизированной десной [4, 6]. 

Из инструментальных методов обследования к обязательным относят компьютерную томографию (КТ) лицевого отдела чере- па с контрастированием и КТ-ангиографию обеих нижних конеч- ностей. Для точного планирования реконструктивной операции должны быть принципиальные условия для КТ-диагностики: минимальный шаг срезов (0,6–0,7 мм), точная постановка уров- ней исследования и 3Д-реконструкция. 

Если планируется единовременная дентальная имплантация и протезирование, то необходимо проведение конусно-лучевой КТ, изготовление оттисков с использованием внутриротового сканера либо традиционным методом с последующим лазерным сканированием. Объединение цифрового оттиска с КТ челюсти позволяет получить точные детали зубного ряда с высоким раз- решением. Полученные изображения импортируются в DICOM- фалах в специальные программы виртуального планирования (Dolphin, R-2-Gate, Exocat) [17, 18, 20]. 

Техника 

Планирование виртуальной хирургии проводится при помо- щи технолога-биомедика, который под руководством хирурга проводит все необходимые изменения виртуальной операции. Также проводится дополнительная распечатка 3Д-модели черепа пациента, на которой хирург проверяет уровни резекции челюсти и оценивает дефект кости. Затем выбирают участок малоберцо- вой кости соответствующего размера. Изготавливается шаблон для остеотомий малоберцовой кости под определенными углами с целью точного моделирования прямого участка в дугу, соответствующую контурам резецированного участка НЧ. При планировании установки имплантов изготавливается шаблон для их расстановки на отмоделированном малоберцовом транс- плантате [8, 10, 11]. 

Хирург также планирует изготовление индивидуальных тита- новых металлоконструкций (макро- и минипластины), фиксиру- ющих костные фрагменты. Преимуществами индивидуальных металлоконструкций являются: 1) не проводятся многократные изгибы и деформации при адаптации к фрагментам; 2) высокая прочность; 3) идеальная адаптация; 4) позволяют провести камуфляж мягкими тканями с минимальными либо отсутствием внешних проявлений, что важно с эстетической точки зрения. 

В состав хирургической бригады входит челюстно-лицевой хирург и микрососудистый хирург. Во время операции однов- ременно используются шаблоны для резекции НЧ и забора малоберцовой кости. Шаблон для НЧ фиксируется титановыми шурупами в отверстия оставшихся фрагментов, совпадающие с отверстиями для реконструктивной макропластины. Для обеспечения максимальной точности по режущим шаблонам проводятся распилы кости. Труднее всего установить шаблон при сохранении мягких тканей на кости, супрапериостальной диссекции, т.к. между шаблоном и костью имеется слой мягких тканей. Шаблон для малоберцовой кости требует точной и жест- кой монокортикальной фиксации во избежание смещения. Успех запланированной реконструкции зависит от точной остеотомии. 

Следует отметить, что малоберцовая кость не сжимается и не расширяется как челюстная кость, это необходимо учитывать при установке дентальных имплантов согласно протоколу для 1 типа архитектоники кости. 

Реконструктивная макропластина фиксирует косные блоки по намеченным ранее шаблонным ориентирам. С учетом муль- тифрагментации малоберцовой кости фрагменты между собой требуют дополнительной фиксации титановыми микро- либо минипластинами. Закрепленную часть малоберцовой кости к реконструктивной пластине, перед тем как фиксировать в реци- пиентное ложе, можно адаптировать на стериолитографической модели резецированной челюсти. Затем конструкция переносит- ся на лицо и фиксируется титановыми шурупами к оставшимся фрагментам НЧ в ранее намеченные ориентиры. Несмотря на точное планирование иногда приходится корректировать уровни костных блоков для выравнивания трансплантата. 

Клинический случай 

Пациентка 25 лет обратилась на консультацию с жалобами на постоянные ноющие боли и отсутствие жевательных зубов на НЧ слева. 

Из анамнеза: в 18 лет была прооперирована по поводу ФД в области тела НЧ слева. Диагноз был верифицирован морфо- логически до операции и подтвержден гистологически после проведенной операции. Операция: частичная резекция тела НЧ с реконструкцией дефекта свободным котным аутотрансплан- татом с гребня подвздошной кости. Через год был выставлен дополнительный диагноз: седловидный дефект альвеоляр- ного отростка, состояние после резекции и реконструкции тела НЧ слева по поводу ФД. Операция: вертикальный ком- прессионно-дистракционный остеогенез тела НЧ слева. Через 4 месяца компрессионно-дистракционное устройство удали- ли. Запланированная дентальная имплантация не состоялась по причине рецидива ФД, подтвержденной трепан-биопсией. 

У пациентки кроме отсутствующих 35, 36, 37 зубов, других жалоб не было. От оперативного лечения отказалась. Была поставлена на диспансеризацию под динамическое наблюдение каждые 6 месяцев. На всех этапах оперативных вмешательств и наблюдений выполняли контрольную конусно-лучевую ком- пьютерную томографию. По причине пандемии COVID-19 опе- ративные вмешательства откладывались. 

На основании жалоб, клинической картины, КТ-ангиографии и проведенных трепан-биопсий был выставлен диагноз: моноос- сальная форма ФД НЧ (рецидив) субтотальное распространение. Авторы запланировали субтотальную резекцию НЧ с реконструк- цией тела челюсти малоберцовым трансплантатом на питающей сосудистой ножке с отсроченной дентальной имплантацией. 

При внешнем осмотре пациентки признаков выраженной асимметрии не наблюдалось (рис. 4 а,б). Пальпация НЧ без- болезненна, имелась потеря чувствительности НЧ слева и в области симфиза. Дополнительных отеков и инфильтрации не наблюдалось. Кожные покровы физиологичного цвета, в складку собиралась. Со стороны полости рта: слизистая обо- лочка без признаков воспаления, дистальный дефект зубного ряда 35–37 слева. Имелось вздутие альвеолярного отростка НЧ больше слева с переходом на ментальный отдел. 

При планировании оперативного вмешательства срезы КТ загружали в виртуальную программу планирования. Выделена зона распространения патологического процесса и виртуаль- но проведена резекция в пределах здоровых тканей. После запланированной линии остеотомии для резекции НЧ вирту- ально были спланированы шаблоны с точками фиксации для исключения мобильности направляющей при установке, а также отверстия для фиксации макропластины. Аналогичным спосо- бом спланирован шаблон с направляющими для остеотомий и отверстиями для фиксации реконструктивной макропластины. Моделирование малоберцовой кости происходило на 5 сегмен- тов длиной от 2 до 3,5 см (рис. 1). 

В дальнейшем происходило проектирование реконструктив- ной макропластины с отверстиями фиксации в отмоделирован- ные сегменты малоберцового трансплантата таким образом, чтобы фиксирующие финты в будущем не были помехой для установки дентальных имплантатов. В данном клиническом случае мы использовали протокол отсроченной дентальной имплантации по причине мультифрагментации малоберцовой кости, которая требовала дополнительных точек фиксации металлоконструкциями. Протокол «Все в один день» создал бы условия чрезмерной титановой нагрузки на реконструи- рованную НЧ с высоким риском дезинтеграции дентальных имплантов. 

Таким образом, пациентка технически была полностью под- готовлена к операции. 

Ход операции. После укладки пациентки на операционный стол и антисептической обработки операционного поля в обла- сти лица и голени, проведено нанесение разметки в подчелюст- ной области, отступив от края НЧ на 2 см, а также в донорской области левой голени (рис. 2). 

Оперативное вмешательство проводилось двумя бригадами в составе челюстно-лицевого и микрососудистого хирургов. Челюстно-лицевой хирург после разреза кожи и подкожной клетчатки по намеченной маркировке в верхней трети шеи про- вел послойную диссекцию до НЧ с последующей поднадкост- ничной диссекцией с язычной и вестибулярной сторон от угла НЧ слева до угла справа со скелетированием резецируемого сегмента. Установлены шаблоны и зафиксированы минивинтами к НЧ (рис. 3 а). По направляющим произведена остеотомия с последующей субтотальной резекцией НЧ. Учитывая распро- страненность патологического процесса нижнечелюстной нерв с обеих сторон не был сохранен. Проведена диссекция мягких тканей в области лицевых сосудов с последующим выделением лицевой артерии и вен внутренней яремной вены. 

Симультанно второй операционной бригадой через разрез по намеченным ориентирам голени выделен участок малоберцовой кости. Установлен и фиксирован шаблон, а по направляющим произведены распилы малоберцовой кости с формированием 5 сегментов, которые сложены по проекту нижнечелюстной дуги и зафиксированы к реконструктивной макропластине, также сегменты фиксированы между собой отдельными минипласти- нами для лучшей краевой адаптации и стабильности (рис. 3 б, в). Конструкция хорошо адаптировалась к стереолитографической модели НЧ и соответствовала всем критериям виртуального планирования (рис. 3 г, д). 

Лицевая артерия вместе с ветвями внутренней яремной вены рассечены и подготовлены для наложения микрососудистого анастомоза. Проведено рассечение малоберцовых сосудов и трансплантация подготовленной малоберцовой кости в реци- пиентное ложе с наложением микрососудистых анастомозов с лицевыми сосудами. Проверена функциональность кровоснаб- жения трансплантата. Рана послойно ушита. Контроль гемостаза. Результат симметрии и асимметрии оценивался через 6 месяцев после операции (рис. 4). 

Выводы 

Идеальная адаптация шаблона для распилов малоберцовой кости имеет ключевое значение для успеха реконструкции. 

В каждом сегменте малоберцовой кости необходимо исполь- зовать 2 позиционирующих винта для предотвращения ротации фрагментов. 

В данном клиническом случае использовался протокол отсро- ченной дентальной имплантации, тем не менее хотелось бы отметить, что при установке дентальных имплантов в мало- берцовую кость необходимо использовать протокол 1 типа архитектоники челюстной кости. 

Протокол «Все в один день» в данном клиническом случае создал бы условия чрезмерной титановой нагрузки на рекон- струированную НЧ с высоким риском дезинтеграции дентальных имплантов. 

Линию остеотомии необходимо обильно орошать физиоло- гическим раствором во избежание краевого некроза. 

Следует избегать дополнительной деформации предваритель- но изготовленной реконструктивной пластины, т.к. теряются контрольные точки фиксации, что может привести к слабости макропластины. 

Для сокращения времени ишемии, отмоделированный и зафиксированный малоберцовый трансплантат следует сна- чала адаптировать к стереолитографической модели постре- зекционной челюсти, т.к. может быть небольшая коррекция костных сегментов. 

Скачать статью в PDF