Липома гортани с распространением на переднюю поверхность шеи

Актуальность. Липомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями мезен химального происхождения, очень редко встречающимися в верхних отделах дыхательных путей. Липомы гортани настолько редки, что на сегодняшний день описано в литературе чуть более 100 случаев. Данная опухоль имеет медленный рост и может проявляться различными симптомами за счет масс эффекта со сдавлением соседних структур, вызывая дисфагию, охриплость и опасные для жизни симптомы из за обструкции дыхательных путей. Для предоперационной диагностики можно использовать непрямую ларингоскопию с использованием гибких и жестких эндоскопов, компьютерную и магнитно резонансную томо графию. Данные методы дают объем полезной информации, достаточный для адекватного планирования лечения. Хирургия является методом выбора и включает эндоскопический и/или наружный хирургический доступ. Очень важно полностью удалить липому во избежание местного рецидива. Клинический случай. В нашу клинику обратился пациент 45 лет с жалобами на осиплость голоса, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при физической нагрузке, наличие «припухлости» на перед ней поверхности шеи. Впервые изменение голоса заметил около 22 лет назад, наличие «припухлости» на шее – около 10 лет назад, за медицинской помощью не обращался. Четыре года назад осмотрен ЛОР врачом, установлен диагноз «Новообразование гортани», от оперативного лечения отказался. В связи с нарастанием затруднения дыхания в 2022 г. поступил в нашу клинику для обследования и оперативного лечения. После проведенного обследования выявлено новообразование гортани с распространением его через перстнещитовидную связку на переднюю поверхность шеи. Образование было удалено с помощью комбинированного доступа: наружного и эндоскопического (трансоральной лазерной микрохирургии с применением СО2 лазера). По данным гистологического исследования выявлены зрелые адипоциты без клеточной атипии, что соответствовало липоме. Можно предположить, что опухоль первично возникла в гортани (на что указывают данные анамнеза, наличие питающих сосудов в гортанном компоненте опухоли) достаточно давно, и, достигнув определенного размера и оказывая давление окружающие ткани в области гортани, начала распространяться по внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща вниз, отодвигая щиточерпаловидную мышцу медиально, и дойдя до перстнещитовидной связки и, постепенно расслоив ее, продолжила рост наружу в область передней поверхности шеи. Данный доступ был необходим для полного удаления большой липомы, предотвращения возможности рецидива и быстрой реабилитации пациента. Заключение. Пациенту P. было проведено успешное хирургическое лечение – удаление липомы гор тани, распространяющейся через дефект в перстнещитовидной связке на переднюю поверхность шеи. По нашему мнению, выбор комбинированного доступа позволил радикально убрать образование и максимально сохранить анатомические структуры гортани, что позволило быстро восстановить голосовую и дыхательную функции.

Ключевые слова: липома, гортань, липома гортани, шея, СО2 лазер
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Relevance. Lipomas are the most common benign tumors of mesenchymal origin, very rarely found in the upper respiratory tract. Laryngeal lipomas are so rare that, to date, just over 100 cases have been described in the literature. This tumor has a slow growth and can manifest various symptoms due to the mass effect with compression of neighboring structures, causing dysphagia, hoarseness and life threatening symptoms due to airway obstruction. For preoperative diagnosis, indirect laryngoscopy using flexible and rigid endoscopes, computer and magnetic resonance imaging can be used. These methods provide a volume of useful information sufficient for adequate treatment planning. Surgery is the method of choice and includes endoscopic and/or external surgical access. It is very important to completely remove the lipoma to avoid local recurrence. A clinical case. A 45 year old patient came to our clinic with complaints of hoarseness of voice, a feeling of lack of air, which increases with physical exertion, the presence of a “swelling” on the front surface of the neck. For the first time, I noticed a change in voice about 22 years ago, the presence of a “swelling” on the neck – about 10 years ago. I did not seek medical help. Four years ago, he was examined by an ENT doctor, diagnosed with a neoplasm of the larynx, refused surgical treatment. Due to the increasing difficulty of breathing, in 2022 he entered our clinic for examination and surgical treatment. After the examination, a neoplasm of the larynx was revealed with its spread through the cricothyroid ligament to the anterior surface of the neck. The formation was removed using a combined approach: external and endoscopic (transoral laser microsurgery using CO2 laser). Histological examination revealed mature adipocytes without cellular atypia, which corresponded to a lipoma. It can be assumed that the tumor originated primarily in the larynx (as indicated by the anamnesis data, the presence of feeding vessels in the laryngeal component of the tumor) for a long time, and, having reached a certain size and experiencing pressure from surrounding tissues in the larynx, it began to spread along the inner surface of the thyroid cartilage plate downwards, pushing the thyroarytenoid muscle medially, and having reached the cricothyroid ligament and gradually stratified it, it continued to grow outward, into the area of the anterior surface of the neck. This access was necessary for the complete removal of a large lipoma, preventing the possibility of relapse and rapid rehabilitation of the patient. Conclusion. Patient R. underwent successful surgical treatment – removal of laryngeal lipoma spreading through a defect in the cricothyroid ligament to the anterior surface of the neck. In our opinion, the choice of combined access made it possible to radically remove the formation and preserve the anatomical structures of the larynx as much as possible, which made it possible to quickly restore vocal and respiratory functions.
Key words: lipoma, larynx, laryngeal lipoma, neck, CO2 laser
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение. На долю липом приходится 4–5% от всех доброкачественных опухолей тела [1–2]. Расположение данных опухолей в гортани достаточно редкое, по данным разных авторов, 0,6–1% от всех новообразований гортани [3–4]. Липомы могут появиться в любом возрасте, у людей обоих полов и месте на теле, однако они редко встречаются у лиц младше 20 лет, когда в организме еще не начина ют накапливаться жировые клетки. На сегодняшний день, по данным разных авторов, описано от 100 до 115 случаев липом гортани [5–6]. Данные опухоли в большинстве случаев остаются бессим птомными, но с постепенным увеличением в размере могут вызывать симптомы ощущения инородного тела, давления, охриплости, дисфагии и затруднения дыхания, особенно при физической нагрузке. Эндоскопическая оценка состояния гортани с использо ванием гибких и жестких эндоскопов, компьютерная (КТ) и/или магнитно резонансная томография (МРТ) с контрастиро ванием являются обязательными в диагностике липом гортани. Хирургия является методом выбора и состоит в иссечении опухоли с использованием трансорального доступа с примене нием СО2 лазера и/или с использованием наружного доступа в зависимости от размера опухоли и ее локализации [7–9]. Клиническое наблюдение В нашу клинику обратился пациент Д., 45 лет, с жалобами на осиплость голоса, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при физической нагрузке, наличие «припухлости» на передней поверхности шеи. Изменение голоса появились около 22 лет назад, наличие «припухлости» на передней поверхности шеи – около 10 лет назад, за медицинской помощью не обращался. Четыре года назад осмотрен ЛОР врачом, установлен диагноз «Новообразование гортани», от оперативного лечения отказал ся. В связи с нарастанием затруднения дыхания в 2022 г. посту пил в нашу клинику для обследования и оперативного лечения. При наружном осмотре и пальпации на передней поверхности шеи определяется подкожное округлое образование непра вильной формы, мягкое, легкосмещаемое и безболезненное размерами 5х6 см. При видеоэндоскопии гортани определяется округлое образование в области правой половины гортани, прикрывающее истинные голосовые складки и просвет гор тани более чем на 2/3, размером примерно 2х3 см и покрытое неизмененной слизистой оболочкой. По данным КТ шеи с внутривенным болюсным введением йодсодержащего контрастного вещества выявлено образование, состоящее из двух частей: в вестибулярном отделе гортани справа – объемное округлое образование, с тонкими перегород ками и сосудами, выступающее в просвет гортани, смещающее вестибулярную и голосовую складки, гортанный желудочек медиально и спускающееся по внутренней поверхности пла стинки щитовидного хряща до перстне щитовидной связки, размерами 2,8х1,9х3,1 см ( 96… 94 единиц Хаунсфилда) (рис. 1а); спереди от трахеи и гортани, выше яремной вырезки груди ны и до середины щитовидно хряща определяется многоузловое липоматозное образование ( 83 … 63 единиц Хаунсфилда) с тонкими перегородками, размерами 32х41х63 мм (рис. 1б). Две части образования сообщаются между собой через дефект в перстнещитовидной связке справа (рис. 2). На основании данных обследования было принято решение об удалении новообразования под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции легких, интубацию производили под контролем видеоларингоскопа в связи со значительным перекрытием голосовой щели образованием, наружным и эндо скопическим способом. Был выполнен горизонтальный разрез кожи на уровне сере дины проекции новообразования, последнее выделено (рис. 3), выявлен дефект перстнещитовидной связки справа, через кото рый липоматозное образование, расположенное на передней поверхности шеи, сообщалось с полостью гортани. После выделения и мобилизации наружной части опухоли пере шли на эндоларингеальный доступ, при трансоральной микрола рингоскопии было выявлено округлое образование, почти полно стью перекрывающее голосовую щель, размером примерно 2х3 см покрытое неизмененной слизистой оболочкой (рис. 4а). Смещая образование в разных направлениях, удалось установить локализа цию основания – правая половина гортани в области вестибулярной складки. При помощи СО2 лазера фирмы «Lumenis» (Израиль) AcuPulse с насадкой Acuspot 712L выполнен разрез слизистой оболочки в области образования до появления липоматозной ткани (рис. 4б). Образование при помощи микроинструментов было выделено и мобилизовано. Тракциями за наружную часть опухоли последняя была выведена одним блоком наружу через дефект в перстнещитовидной связке размерами (1х1,5 см) и удалена. Излишняя часть слизистой оболочки в области вестибулярной складки и гортанного желудочка была отсечена лазером, смоде лирована и уложена на место, при этом появилась возможность визуализировать неповрежденную правую голосовую складку. При визуальном осмотре удаленное образование представля ло собой липоматозную ткань неправильной формы с наличием перетяжек, гладкую по текстуре, мягкую по консистенции, жел товатого цвета, размерами 10,5х5,5 см (рис. 5). Патологоанатомическое исследование выявило инкапсу лированную опухоль, состоящую из зрелых адипоцитов без клеточной атипии, что соответствовало липоме. При видеоэндоскопии гортани через 2 недели после операции визуалировался незначительный отек в области правой голосо вой складки и место внутреннего дефекта перстнещитовидной связки, покрытое фибрином, через который липома из гортани распространялась на переднюю поверхность шеи (рис. 6). Обсуждение По данным литературы, верхние дыхательные пути – очень редкое место для липом [10]. В основном, данные опухоли вызывают функциональные нарушения, такие как затрудненное глотание, чувство инородного тела, охриплость и при боль ших размерах – затруднение дыхания и апноэ во сне. Липомы гортани могут быть внешними (часто на ножке, локализуют ся в задней части гортани, в грушевидном синусе и язычной поверхности надгортанника) или внутренними (локализуются в вестибулярных, черпалонадгортанных складках и подскладко вом отделе гортани) [11–12]. Внутренняя форма липом гортани встречается реже [13–14]. Из 100–115 случаев липом гортани (по данным разных авторов), описанных в литературе, только около 30 являются внутренними [15]. Возможная злокачественная трансформация редка в случаях одиночной липомы, но была описана в связи со множествен ным липоматозом гортани и глотки, гистологические призна ки злокачественности более очевидны при рецидивирующей липоме [16]. В плане диагностики, помимо эндоскопических методов, бо`льшую информацию дают КТ и МРТ [17–18]. КТ помогает в оценке размера и распространенности опухоли. На КТ жировая ткань представляет собой неконтрастирующие, гомогенные участки с низкой плотностью (от 64 до 123 единиц Хаунсфилда) [18]. МСКТ сканирование выполняется быстрее и является доступнее. Дифференциальный диагноз со злока чественной липосаркомой может быть затруднен при хорошо дифференцированной форме. Тем не менее МРТ дает хорошую дифференциацию мягких тканей, позволяя точно оценить края липомы, особенно при сагиттальной реконструкции, поэтому некоторые авторы считают, что она превосходит КТ [5]. Современная классификация доброкачественных липома тозных опухолей включает следующие категории: классическая липома, варианты липомы, такие как ангиолипома, хондроидная липома, миолипома и веретеноклеточная/плеоморфная липома, все со специфическими клиническими и гистологическими при знаками, гамартомные поражения, диффузные липоматозные разрастания и гибернома [19]. В нашем случае можно предположить, что опухоль первично возникла в гортани (на что указывают данные анамнеза, наличие питающих сосудов в гортанном компоненте) достаточно давно, и, достигнув определенного размера и испытывая давление окружающих тканей в области гортани, начала распространяться по внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща вниз, отодвигая щиточерпаловидную мышцу медиально и, дойдя до перстнещитовидной связки, и, постепенно расслоив ее, про должила рост наружу, в область передней поверхности шеи. На продолжительный рост липомы указывает еще и тот факт, что образование вызвало ремодулирование нижнего края пластинки щитовидного хряща с сохранением кортикального слоя по мере роста опухоли наружу (рис. 7). По нашему мнению, выбор комбинированного доступа позво лил радикально убрать образование и максимально сохранить анатомические структуры гортани, что позволило быстро вос становить голосовую и дыхательную функции.