Лечение менингоэнцефалической грыжи височной кости комбинированным доступом у пациентки 17 лет

Актуальность. Менингоэнцефалическая грыжа (МЭГ) височной кости встречается довольно редко, проявляется грыжевым выпячиванием мозга и его оболочек через дефект кости в области средней черепной ямки (СЧЯ) и/или задней черепной ямки, несущая потенциальную угрозу для жизни и здоровья пациента. Клинический случай. Пациентка Х. 17 лет обратилась в августе 2021 г. с жалобами на ухудшение слуха на правом до кондуктивной тугоухости 2-й степени. В анамнезе перенесла радикальную операцию на правом ухе с тимпанопластикой 3-го типа и мастоидопластикой по поводу хронического эпитимпанита в 2017 г. Слух после операции до 2021 г. был в пределах нормы. При осмотре правого уха видно, что задняя стенка мастоидальной полости отслоена и флуктуирует, при ее пункции получена прозрачная жидкость, тест на глюкозу положительный. Неотимпанальная мембрана необозрима. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) височных костей и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга выявили МЭГ и дефект височной кости 8,23х9 мм, который образовался вследствие пролабирования истонченной после радикальной операциию верхней стенки сосцевидного отростка. Проведена операция комбинированным доступом. Поставлены следующие задачи: удалить МЭГ, устранить угрозу внутричерепных осложнений, закрыть дефект височной кости, улучшить слух. Выполнена краниотомия височной кости, отсечена МЭГ и наложены швы на твердую мозговую оболочку (ТМО). С целью дополнительной герметизации ТМО на швы уложена пластина Тахокомба, дефект кости эпидурально закрыт хрящом из ушной раковины и частью височной фасции. Бором разбурены костные навесы сосцевидного отростка, удалена МЭГ со стороны среднего уха. При ревизии уха холестеатомы не обнаружено, рассечены спайки в барабанной полости. Неотимпанальная мембрана, укрепленная хрящом, вернулась на стремечко. Проведена реконструкция послеоперационной полости среднего уха: аттик закрыт хрящом, дефект височной кости со стороны сосцевидного отростка закрыт костной пластинкой, выполнена его облитерация костной стружкой. Височная фасция прикрыла реконструированную полость и заправлена под неотимпанальный лоскут. В послеоперационном периоде контрольная РКТ показала состоятельность пластики дефекта СЧЯ. Заключение. При осмотре через 3 месяца жалоб у пациентки нет. Слух улучшился до кондуктивной тугоухости 1-й степени на правом ухе. Неотимпанальная мембрана состоятельна, послеоперационная полость небольшая. По результатам МРТ головного мозга через 3 месяца признаков пролапса ТМО не определяется. Данный случай демонстрирует успешное решение сложной сочетанной патологии и полидисциплинарный подход специалистов: оториноларинголога и нейрохирурга. Ключевые слова: менингоэнцефалическая грыжа, пластика дефекта височной кости, тимпанопластика, трансмастоидально-транскраниальный доступ, мультидисциплинарный подход, твердая мозговая оболочка Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Meningoencephalic herniation (MEH) of the temporal bone is quite rare, manifests by herniation of the brain and its membranes through a bone defect in the middle cranial fossa (MCF) and/or posterior cranial fossa and carries a potential threat to the patient’s life and health. Сlinical case. Female patient Kh., 17 years old, presented in August 2021 with complaints of hearing deterioration on the right ear to conductive hearing loss of the 2nd degree. She had a history of radical surgery on the right ear with tympanoplasty type 3 and mastoid process plasty for chronic otitis media in 2017. Hearing was within normal limits post-surgery until 2021. Examination of the right ear revealed that the posterior wall of the mastoid cavity is detached and fluctuating, transparent fluid was obtained during the puncture, and the glucose test was positive. The neotympanic membrane was not visible. CT scan of the temporal bones and MRI of the brain revealed MEH and a defect of the temporal bone of 8,23×9 mm, which was formed due to prolapse of the upper wall of the mastoid process thinned after radical operation. We performed a combined access surgery. The following objectives were set: to excise the MEH, to eliminate the threat of intracranial complications, to close the temporal bone defect, and to improve hearing. Craniotomy of the temporal bone was performed, MEH excised, and the dura mater (DM) was sutured. To additionally seal DM, a Tachocomb plate was placed on the sutures, the bone defect was epidurally closed with cartilage from the auricle and a part of the temporal fascia. The bony overhangs of the mastoid process were drilled out with a drill, and the MEH was removed from the middle ear side. During revision of the ear, no cholesteatoma was found; adhesions in the tympanic cavity were dissected. The neotympanic membrane, reinforced with cartilage, returned to the stapes. Reconstruction of the postoperative middle ear cavity was performed: the attic was closed with cartilage, the temporal bone defect on the mastoid process side was closed with a bone plate, obliterated with bone chips. The temporal fascia covered the reconstructed cavity and was tucked under the neotympanic flap. In the postoperative period, follow-up CT scan showed the stability of the MCF defect plasty. Conclusion. At examination after 3 months, the patient had no complaints. Hearing has improved to a 1st degree conductive hearing loss in the right ear. The neotympanic membrane is intact, and the postoperative cavity is small. According to the results of brain MRI after 3 months, there were no signs of DM prolapse. This case demonstrates the successful solution for a complex combined condition and the multidisciplinary work of specialists: an otorhinolaryngologist and a neurosurgeon. Keywords: meningoencephalic herniation, temporal bone defect repair, tympanoplasty, transmastoid-transcranial approach, multidisciplinary approach, dura mater Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Введение Менингоэнцефалическая грыжа (МЭГ) височной кости встречается довольно редко и является потенциальной угрозой для жизни и здоровья пациента [1]. В зарубежной литературе авторы, работающие в крупных центрах, описывают только небольшие серии случаев МЭГ [2–6]. В отечественной литературе опубликован обзор 105 случаев МЭГ различной этиологии, которые оперированы в ФГБУ НМИЦО ФМБА России [7]. МЭГ височной кости проявляется грыжевым выпячиванием мозга и его оболочек через дефект кости в области средней черепной ямки (СЧЯ) и/или задней черепной ямки [8]. Данная патология крайне интересна, т.к. находится на стыке двух специальностей: оториноларингологии и нейрохирургии и в зависимости от размеров костного дефекта и степени подготовленности хирургов требует междисциплинарного подхода [9, 10]. По этиологическому фактору МЭГ можно разделить на спонтанные при повышенном внутричерепном давлении, врожденные, посттравматические, ятрогенные, после расширенных санирующих операций на ухе, вторичные, обусловленные опухолевым процессом или холестеатомой [2, 10–13]. Дефекты кости СЧЯ подразделяются по локализации: в аттике (переднем и заднем), в антруме, в сосцевидном отростке; по выраженности разрушений (единичные и множественные) и степени осложнений (наличие или отсутствие МЭГ, менингит, отоликворея) [14]. Долгое время МЭГ могут формироваться бессимптомно, представляя угрозу для развития внутричерепных осложнений: менигита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, эпилепсии [15]. Клинические проявления зависят от размера дефекта височной кости, его локализации по отношению к структурам среднего уха, наличия или отсутствия отоликвореи: снижение слуха, чувство заложенности и переливания жидкости в ухе, флуктуация слуха, шум, жидкие выделения из уха, стекание ликвора по задней стенке глотки [16]. Поставить правильный диагноз помогает рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ), в т.ч. и в режиме цистернографии. Лечение пациентов с МЭГ височной кости только хирургическое [17]. В литературе описано 4 хирургических подхода закрытия дефектов височной кости: трансмастоидальный, транскраниальный, комбинированный (трансмастоидальнотранскраниальный) и полная облитерация среднего уха аутожиром. Доступ зависит от размеров дефекта. При малом размере дефекта височной кости до 10 мм предпочтительно использовать трансмастоидальный доступ с использованием хряща, который располагают эпидурально, а со стороны среднего уха укладывается фасция или надкостница. По мнению Х. Билаха (2021), при дефектах височной кости среднего размера от 10 до 20 мм, возможно использовать только трансмастоидальный подход и т.н. «сэндвич-пластику», дополнительно укрепляя пластику аутофасцией, аутокостью, клеевыми средствами. При размерах дефекта более 20 мм предпочтительно применять комбинированный доступ [18–20]. Другие авторы предлагают для укрепления пластики дефекта комбинацию аутоматериалов и титановой сетки с хорошим послеоперационным результатом [21].Клинический случай Представляем клинический случай образования МЭГ в детской практике после ранее выполненной операции на среднем ухе и впервые проведенного комбинированного лечения в стенах нашей клиники. Пациентка Х.,17 лет обратилась в ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ в августе 2021 г. с жалобами на снижение слуха. Из анамнеза известно, что девочка ранее страдала двусторонним хроническим гнойным средним отитом. Пациентка перенесла радикальную операцию на правом ухе с тимпанопластикой 3-го типа и мастоидопластикой аутохрящом и фасцией в 2017 г., а в 2018 г. – аттикоадитотомию с тимпанопластикой 3-го типа и оссикулопластикой частичным титановым протезом на левом ухе. Слух после операций с обеих сторон был в пределах нормы, пороги звукопроведения с обеих сторон не превышали 20–25 дБ, гноетечения из ушей после перенесенных операций не было. Из протокола первичной операции на правом ухе в 2017 г. известно, что стелящаяся холестеатома выполняла аттик, поражала наковальню и молоточек, грануляции и эпидермис окутывали стремя, антрум и клетки сосцевидного отростка были заполнены кистозным содержимым грязно желтого цвета. Лицевой нерв в для формирования неотимпанальной мембраны. Небольшой мастоидальный отдел и синодуральный угол, заполнены мелкими кусочками хряща, взятого из ушной раковины и задней части наружного слухового прохода при его рассечении и расширении. При осмотре правого уха пациентки видно, что задняя стенка мастоидальной полости отслоена и флуктуирует, неотимпанальная мембрана необозрима, а при пункции флуктуирующей части получена прозрачная жидкость; тест на глюкозу положительный. При МРТ головного мозга выявили МЭГ (класс В) размерами до 10 мм в диаметре, на РКТ выявлен дефект височной кости 8,23х9,00 мм, который образовался вследствие пролабирования истонченной после радикальной операции верхней стенки сосцевидного отростка. Признаков резидуальной холестеатомы в обоих ушах методами лучевой диагностики не выявлено. На тональной пороговой аудиометрии (ТПА) отмечается повышение порогов звукопроведения на правом ухе по кондуктивному типу 2-й степени, 50–60–50–50 дБ на частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц соответственно (рис. 1). На левом ухе слух в пределах нормы. Учитывая данные анамнеза, клиническую картину и данные РКТ и МРТ, совместно с нейрохирургами решено провести операцию комбинированным доступом (трансмастоидальнотранскраниальным) [22]. Были поставлены следующие задачи: удалить МЭГ, устранить угрозу внутричерепных осложнений, закрыть дефект височной кости, провести ревизию уха и улучшить слух. После проведения спинномозговой пункции и установки люмбального дренажа, голова больной зафиксирована в скобе оптической навигации Medtronic. Выполнена краниотомия височной кости с предварительным забором фасции височной мышцы, обнаружен дефект височной кости, МЭГ отсечена коагулятором. Наложены швы на твердую мозговую оболочку, с целью дополнительной герметизации дефект dura mater укреплен тахокомбом и ликворея купировалась. Далее продолжен разрез в заушной области по старому рубцу и обнажен сосцевидный отросток, разбурены бором костные навесы, удалена МЭГ со стороны среднего уха. При ревизии операционной раны холестеатомы не обнаружено, рассечены спайки в барабанной полости, обнаружено стремя целое и подвижное. Неотимпанальная мембрана состоятельна. Выкроен хрящ из ушной раковины, уложен эпидурально, сверху хряща расправлена височная фасция, дополнительно фиксирована пластика фибриновым клеем. Неотимпанальный лоскут вернулся на стремя, аттик заполнен кусочками хрящей от первичной пластики. Дефект височной кости со стороны среднего уха закрыт внутренней костной пластинкой и сосцевидный отросток облитерирован костной стружкой, которую прикрыли также височной фасцией. Участок височной кости, удаленный при выполнении краниотомии, вернулся на прежнее место и фиксирован краниофиксами. Рана послойно ушита. По данным РКТ головного мозга, проведенного на следующий день, признаков несостоятельности пластики дефекта кости СЧЯ не выявлено. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную терапию, глюкокортикостероиды, обезболивающие средства, люмбальный дренаж удален на третий день. Пациентка выписана на 8-й день в удовлетворительном состоянии. Заключение При осмотре оториноларингологом через 3 месяца отоскопическая картина: неотимпанальная мембрана состоятельна, послеоперационная полость небольшая. На ТПА пороги звукопроведения на правом ухе соответствуют 30–40–10–20 дБ на частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц соответственно (рис. 2). По результатам контрольной МРТ головного мозга через 3 месяца признаков дефекта височной кости и пролапса твердой мозговой оболочки не определяется (рис. 3). Данный случай демонстрирует успешное решение сложной сочетанной патологии и междисциплинарный подход специалистов: оториноларинголога и нейрохирурга.