Клинико-морфологическая классификация плоскоклеточных карцином полости рта и ротоглотки на основе фено-генотипических предикторов

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) – это мультифакторное заболевание с фенотипической и кли- нической гетерогенностью. В настоящее время выбор метода лечения ПРГШ базируется на анатомической локализации, стадии опухолевого процесса (T) и метастатического поражения лимфатических узлов (N) без учета биологической гетерогенности опухоли. Важнейшие генетические изменения при ПРГШ описаны в исследовании TCGA с выделением двух больших когорт пациентов в зависимости от ВПЧ (вирус папилломы человека) статуса и различных путей канцерогенеза. В результате генетического профилирования плоско- клеточных карцином с использованием высокопроизводительного транскриптомного анализа, изучения отдельных предиктивных маркеров предложены варианты молекулярных классификаций, использование которых ограничено в клинической практике.
Цель исследования – изучение особенностей молекулярного паттерна плоскоклеточного рака (ПКР) языка и ротоглотки с формированием предиктивной суррогатной классификации ПКР.
Материал и методы. В исследовании представлен вариант суррогатной классификации ПКР в зависи- мости от специфических молекулярных паттернов, ВПЧ статуса, иммунного ответа и морфологических предикторов с выделением групп, позволяющих персонифицировать стратегию терапии пациентов с ПРГШ. Результаты исследования показали, что пациентов с ПКР языка и ротоглотки можно разделить на 6 подтипов на основе экспрессионных характеристик белков, свидетельствующих о фундаментальных ге- нетических поломках, особенностях иммунного окружения. Каждый подтип характеризуется различными клинико-морфологическими характеристиками, биологическими функциями, особенностями иммунного ответа и прогноза. Модели прогноза имеют предсказательный характер.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак, орофарингеальная карцинома, суррогатная классификация, р16, р53, PD-L1, лечебный патоморфоз
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Head and neck squamous cell cancer (HNSCC) is a multifactorial disease with phenotypic and clinical heterogeneity. Currently, the choice of treatment method for HNSCC is based on anatomical localization, tumor stage (T) and lymph node involvement (N) without taking into account the biological heterogeneity of the tumors. The most important genetic alterations in HNSCC are described in the TCGA study with the delineation of two large cohorts of patients according to HPV (human papillomavirus) status and different carcinogenesis pathways. As a result of genetic profiling of squamous cell carcinomas using high-throughput transcriptomic analysis, studying individual predictive markers, variants of molecular classifications have been proposed, the use of which is limited in clinical practice. The aim of the study was to investigate the peculiarities of the molecular pattern of squamous cell carcinoma (SCC) of the tongue and oropharynx with the formation of a predictive surrogate classification of SCC.
Material and Methods. The study presents a variant of surrogate SCC classification according to specific molecular patterns, HPV status, immune response, and morphological predictors with the distinction of groups allowing to personalize the treatment strategy for patients with HNSCC. The results of the study have shown that patients with tongue and oropharyngeal SCC could be classified into 6 subtypes based on the protein expression characteristics indicative of fundamental genetic defects and peculiarities of the immune environment. Each subtype is characterized by different clinical and morphological characteristics, biological functions, features of immune response, and prognosis. The prognostic models are predictive in nature.
Keywords: squamous cell cancer, oropharyngeal carcinoma, surrogate classification, p16, p53, PD-L1, treatment pathomorphosis
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) является чет- вертым (более 1 млн новых случаев), наиболее часто встреча- ющимся злокачественным онкологическим заболеванием [1]. Как правило, канцерогенез ПРГШ является многоступенчатым и растянутым во времени процессом, реализуется через десятки лет и протекает на фоне хронических воспалительных заболева- ний, обусловлен генетическими и эпигенетическими поврежде- ниями в покровном многослойном эпителии и трансформацией диспластического процесса в ПРГШ. Долгое время основные причины развития рака головы и шеи (РГШ) традиционно свя- зывали с табакокурением и употреблением алкоголя. В 80-х гг. прошлого столетия появились работы, посвященные роли вируса папилломы человека (ВПЧ) как фактора канцеро- генеза плоскоклеточных карцином гортани [2]. В последние годы заболеваемость РГШ, ассоциированным с ВПЧ, возросла. ВПЧ-позитивные карциномы ротоглотки встречаются в 48,1%, заболеваемость варьируется в зависимости от географического региона. Так самая высокая распространенность этого заболева- ния отмечена в Северной Америке (72,6%) [3]. В исследовании А. Chaturvedi (2011) предполагалось, что к 2030 г. половина слу- чаев РГШ будет связана с ВПЧ [4]. Международным агентством по исследованию рака ВПЧ признан фактором канцерогенеза орофарингеального рака, в связи с чем в 2017 г. ВОЗ выделила орофарингеальную плоскоклеточную, ВПЧ-позитивную карци- ному в самостоятельную нозологическую форму с отдельным ICD-O code – 8053/3 [5]. Наиболее часто выделяется ВПЧ 16 типа [6, 7], его доля достигает 63% [3]. Впервые важнейшие генетические изменения при ПРГШ описаны в исследовании «The Cancer Geпome Atlas» (TCGA) в 2015 г. со стратификацией пациентов в группы в зависимости от ВПЧ статуса [6]: ВПЧ-позитивного и ВПЧ-негативного рака. Каждая из групп характеризуется уникальными мутационными профилями и различными механизмами регуляции клеточ- ного цикла. Среди ВПЧ-негативных опухолей наиболее часто встречающееся и раннее генетическое повреждение – мутации в гене-супрессоре опухолевого роста TP53, утрата функции и инактивация CDKN2A, а также наличие сигнального феноти- па тирозин-киназных рецепторов EGFR/HER [6, 7]. Появление мутантного гена на ранних стадиях опухолевого процесса свя- зано с прогрессированием и инвазивным фенотипом злокаче- ственной опухоли; поэтому идентификация мутантного гена р53 на ранних стадиях некоторых новообразований является фактором прогноза быстрого роста и раннего метастазирования. Из-за высокой специфичности аномальный фенотип гена p53 можно рассматривать как неблагоприятный индикатор прогноза при РГШ, что дает информацию об агрессивном биологическом поведении опухоли [8, 9]. Напротив ВПЧ-позитивные карциномы демонстрировали ред- кие мутации в TP53 или генетические изменения в CDKN2A. Вирусный канцерогенез связан с интеграцией вирусной ДНК в ДНК хозяина с последующим синтезом к клетке вирусных онко- белков Е6 и Е7, что приводит к инактивации белков клеточного цикла р53 и RB (ретинобластомы). Это событие приводит к поте- ре контроля клеточного цикла, нарушению дифференцировки клеток, увеличению мутаций и хромосомной нестабильности, усилению транскрипции клеточного гена INK4a и гиперэкспрес- сии кодируемого им белка р16 [9], что является подтверждением ВПЧ-позитивного статуса опухоли при иммуногистохимическом (ИГХ) анализе только для карцином орофарингеальной зоны [10–13]. Иммунная система играет важную роль в канцерогенезе. Опухоли с хорошо выраженной лимфоидной инфильтрацией (TILs) ассоциированы с наилучшей выживаемостью, и, напро- тив, карциномы без или со слабо выраженными лимфоид- ными инфильтратами, т.н. «холодные опухоли», характери- зуются отсутствием опухолеспецифической или дефектной презентации Т-клеточной активации или дефицитом миграции иммунных клеток в опухоль [14]. В исследовании M. Budhwani (2021) показано, что ПКР головы и шеи с иммунной сигнатурой, ассоциированной с Т-клеточными инфильтратами («горячие опухоли») являются предикторами лучшего прогноза по срав- нению с опухолями, лишенными такой экспрессии («холодные опухоли») [15]. Иммунное микроокружение плоскоклеточного ВПЧ-ассоциированного рака характеризуется Т-клеточной, CD8+ активацией и другими маркерами иммунной инфильтрации, более высокой экспрессией цитотоксического Т-лимфоцит- ассоциированного антигена-4 (CTLA-4), регуляторных Т-клеток (Tregs), повышенной экспрессией PD-L1 по сравнению с ВПЧ- отрицательным ПРГШ [16]. Наилучшие результаты иммунотерапии наблюдались у паци- ентов с ВПЧ-позитивными карциномами с гиперэкспрессией PD-L1. Так, в исследовании CheckMate 141 пациенты с ВПЧ- ассоциированными и PD-L1-позитивными плоскоклеточны- ми карциномами при применении ниволумаба достигли наи- большей выживаемости: общая выживаемость – ОВ (ОР=0,39, 95% ДИ 0,18–0,81) [17]. В мета-анализе, включающем в себя результаты 11 клинических исследований (1860 пациентов) при иммунотерапии пациентов с ВПЧ-положительными орофа- рингеальными карциномами получено увеличение ОВ почти в 2 раза по сравнению с пациентами с ВПЧ-негативными раками (11,5 против 6,3 месяца) [18]. Биологическая гетерогенность ПРГШ в зависимости от ана- томической локализации, иммунного микроокружения опухоли легла в основу многочисленных классификаций на основе экс- прессии генов, профилирования числа копий и ВПЧ статуса с выделением подтипов: атипический, базальный, классический, мезенхимальный [6, 7, 19]. В нашем исследовании представляем вариант суррогатной классификации ПКР в зависимости от специфических моле- кулярных профилей, особенности иммунного ответа и мор фологических предикторов с выделением типов, что позволит персонифицировать стратегию терапии пациентов с ПКР головы и шеи. Цель исследования – изучение особенностей молекулярного паттерна плоскоклеточного рака (ПКР) языка и ротоглотки с формированием предиктивной суррогатной классификации ПКР. Материал и методы В исследование были включены 207 пациентов с ПКР языка (n=96) и ротоглотки (n=111), пролеченных в Университетской клинической больнице №1 Первого МГМУ им. Сеченова в период 2018–2021 гг. Перед началом лечения больным была выполнена биопсия опухоли с последующим гистологическим исследова- нием. Все пациенты получили 3 курса неоадьювантной химио- терапии по схеме TPF (доцетаксел 75 мг/м2, цисплатин 75 мг/м2 , 5-фторурацил 1000 мг/м2) в режиме непрерывной 96-часовой инфузии. После трех курсов TPF пациентам были выполнены хирургические резекции с лимфаденэктомией. Группы стра- тифицированы по нозологической форме, полу, возрасту, стадии опухолевого процесса. Образцы первичных биопсий и хирургических резекций фиксировали в 10% забуференном pH нейтральном формалине, подвергали стандартной гисто- логической автоматизированной обработке. Микропрепараты толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. При све- товой микроскопии в биоптатах оценивали гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки в соответствие с критериями классификации ВОЗ опухолей головы и шеи [20]. Иммунофенотипирование проведено на образцах первичной биопсии опухоли. Окраску проводили наборами для BENCHMARK XT (Ventana Medical Systems). В качестве молекулярных мише- ней были использованы антитела к биомаркерам р16INK4A и р53(DO-7), PD-L1(22С3). Оценка экспрессии р16 выполнена в соответствие с рекомендациями CAP [21]. Для ИГХ оценки экспресcии р53 использовано моноклональное антитело р53 (DO-7). Предполагается, что именно этот клон способен выяв- лять мутированные формы белка p53. р53 считался абберат- ным, мутационным типом при выраженной ядерной экспрессии в ≥50% опухолевых клеток или полном отсутствии окраши- вания («нулевой иммунофенотип»). Неоднородная ядерная экспрессия р53 от низкой до умеренной расценена как дикий тип (WT) [22]. Экспрессия PD-L1 (22С3) определена с исполь- зованием методики комбинированного положительного балла (CPS). В зависимости от значения CPS сформированы 3 груп- пы: отрицательный тест (CPS<1), промежуточная экспрессия (1≤CPS<20) и сильная экспрессия (CPS≥ 20). Степень лечеб- ного патоморфоза после неоадьювантной химиотерапии про- ведена по модифицированной классификации Е.Ф. Лушникова и S. Chitose и соавт. с количественной оценкой клеточности опухоли [23, 24]. Статистический анализ проводили с использованием про- граммы StatTech v. 3.1.10 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответ- ствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью 2-критерия Пирсона. Результаты Группы пациентов с орофарингеальным раком и ПКР языка были стратифицированы по полу, возрасту, степени распростра- ненности первичной опухоли (рТ) и вовлечения регионарных лимфатических узлов (pN). В табл. 1 представлены характе- ристики всех 207 пациентов. Среди заболевших преобладали мужчины (n=149), средний возраст заболевших составил 58 лет. Известно, что р16 является суррогатным маркером транс- крипционно активного ВПЧ высокого риска и считается лучшим маркером для ИГХ диагностики ВПЧ-позитивной орофарингеаль- ной карциномы [11]. Этот белок известен как ингибитор циклин- зависимой киназы 2A, блокирует переход клеточного цикла от фазы G1 к фазе S, кодируется геном CDKN2A. По данным TCGA, мутации и делеции гена CDKN2A имелась в 58% случаев ВПЧ- негативного ПРГШ [6]. Аномальный паттерн ИГХ окрашивания р16 при плоскоклеточных карциномах полости рта возможно рассматривать как маркер повреждения CDKN2A. В исследовании I.M. Schaefer (2017) делеция CDKN2A сопровождалась утратой экспрессии р16 (р=0,0001) и, напротив, сильное окрашивание р16 не коррелировало с изменениями CDKN2A [20]. В нашем исследовании утрата экспрессии р16 (ингибитор циклинзависимых киназ) в плоскоклеточных карциномах языка и ротоглотки обнаружена в 63% случаев. Аномальный паттерн окрашивания р53 обнаружен более чем у половины (58%) паци- ентов, 75% пациентов имели положительную экспрессию PD-l1, причем гиперэкспрессия была обнаружена у 37% пациентов. В зависимости от варианта экспрессии белков р16 и р53, демонстрирующих повреждение кодирующих их генов TP53 и CDKN2A, а также и уровня PD-L1 сформирована суррогатная классификация, представленная на схеме 1. Схема 1. Классификационная схема ПРГШ: I. Вирус ассоциированный (ВПЧ-ассоциированный) (a) подтип а (р16+, р53 (WP), гиперэкспрессия PD-L1 положи- тельный; (b) подтип b (р16+, р53 мутированный, PD-L1 вариабельная экспрессия). II. Иммуногенный (a) подтип а (р16-, PD-L1 положительный, р53 (WP); (b) подтип b (р16-, PD-L1 положительный, р53 мутированный). III. Дважды негативный (a) подтип а (р16-, PD-L1 менее 1, р53 (WP); (b) подтип b (р16-, PD-L1 менее 1, р53 мутированный), р53 мутированный – гиперэкспрессия или «0» иммунофе- нотип Вирус-ассоциированные подтипы ПКР были локализованы в орофарингеальной зоне, связаны с ВПЧ инфекцией и различались между собой вариантами экспрессии белка р53. Иммуногенные подтипы чаще локализовались в языке и также различались между собой степенью повреждения ТР53. Такой же принцип классификации положен в основу подтипов дважды негатив- ного рака. При этом подтип дважды негативного рака с диким типом экспрессии р53 обнаружен у 60% пациентов с раком ротоглотки и у 40% пациентов с раком языка. Пациенты с мути- рованный белком в группе дважды негативного рака распреде- лены при раке языка и ротоглотки в соотношении 3:1. Между локализацией опухолевого процесса и суррогатным подтипом плоскоклеточных карцином установлены статистические зна- чимые различия (p<0,001) с использованием критерия согласия Пирсона. Произведена оценка эффективности неоадъювантной хими- отерапии в опухоли по выраженности морфологических при- знаков лечебного патоморфоза (табл. 3). Полный патоморфоз обнаружен у половины пациентов с вирус-ассоциированным раком ротоглотки, тогда как в группе двойного негативного рака полный лечебный ответ зареги- стрирован у каждого четвертого пациента. Также наибольший эффект от неоадъювантной химиотерапии получили пациенты с иммуногенным типом плоскоклеточных карцином (38% и 29%). Выраженность лечебного патоморфоза статистически достоверно различается в различных суррогатных подтипах плоскоклеточных карцином языка и ротоглотки. Выполнен анализ данных 3-летней ОВ в зависимости от сур- рогатного подтипа плоскоклеточных карциномах полости рта и ротоглотки (табл. 4). Период наблюдения за пациентами составил 36 месяцев. К концу периода наблюдения у 25% пациентов наступила смерть. Однако в группе с диким типом экспрессии p53 вирус-ассоции- рованного и иммуногенного подтипов ПРГШ летальность соста- вила всего 10–11%, с мутированным р53 – 15–20% соответст- венно. Летальность максимальных значений зарегистрирована в группе двойного негативного рака, достигая 80% в группе с мутированным профилем экспрессии р53. Также был проведен анализ безрецидивной выживаемости (БРВ) при различных суррогатных подтипах (табл. 5). V позитивного и ВПЧ-негативного и связывает это с особенностя- ми вирусного канцерогенеза, различиями в механизмах и путях регуляции клеточного цикла и, как следствие, уникальными биологическими и клиническими свойствами этих подгрупп. Но эти различия касаются только орогофарингеальной зоны и не дают понимания стратегии терапии остальных когорт пациентов с ПРГШ. Широко известны результаты генетического профили- рования плоскоклеточных карцином, отдельных предиктивных маркеров с попытками создания молекулярных классификаций с использованием высокопроизводительного транскриптомного анализа. Однако их применение в клинической практике огра- ничено из-за сложности и длительности выполнения, высокой стоимости диагностических тестов. В настоящее время все паци- енты с ПРГШ лечатся вариабельными комбинациями методов лучевой и химиотерапии, хирургии только на основании стадии и анатомической локализации опухоли без учета молекулярной биологии опухоли. По результатам нашего ретроспективного клинико-морфоло- гического исследования предлагаем суррогатную классифика- цию подтипов ПРГШ, основанную на применении ИГХ маркеров, выбор которых определен в результате интегративной оценки связи между р16INK4A статусом, ВПЧ инфекцией, мутационным профилем р53, экспрессией PD-L1, патоморфологической оцен- кой эффективности индукционной химиотерапии и клиническим течением болезни. Известно, что универсальным маркером вирусного канцеро- генеза орофарингеальных карцином является гиперэкспрессия белка р16 при ИГХ методе диагностики. В то же время оценка экспрессии р16 при плоскоклеточных карциномах языка может быть интерпретирована как маркер геномного повреждения CDKN2A, поскольку делеция CDKN2A и аномальный паттерн экспрессии р16 при ИГХ окрашивании коррелируют между собой [25]. Мутации в гене TР53 встречаются наиболее часто, в 75% случаев. Аббератный тип экспрессии р53 при ИГХ окрашивании коррелирует с наличием мутированного TР53, агрессивным поведением опухоли со снижением ОВ и БРВ. О 100% чувстви- тельности и специфичности ИГХ метода как способа детекции мутации TР53 сообщено в ряде работ при ВПЧ-ассоциированных и ВПЧ-негативных карциномах других локализаций [27, 28]. Аббератный иммунофенотип включал в себя как гиперэкс- прессию р53, так и «нулевой иммунофенотип», что, возможно, связано с деградацией накопленного мутантного р53 белком Е6 HPV16 посредством пути убиквитинирования или просто вызва- но разрушительной мутацией ТР53 в ядре [9]. Предполагается, что именно такие паттерны ИГХ окрашивания надежно предска- зывают мутации TP53 без генетического тестирования. Значение иммунного микроокружения опухоли, ее иммунной инфильтрации сложно переоценить. ПКР с иммунной сигнату- рой, ассоциированной с Т-клеточными инфильтратами («горя- чие опухоли») являются предикторами лучшего прогноза по сравнению с опухолями, лишенными такой экспрессии («холод- ные опухоли») [15]. К т.н. «горячим» опухолям следует отнести группу ВПЧ-позитивных карцином с воспалительной (мезен- химальной) дифференцировкой, характеризующейся лучшей выживаемостью, чем классический фенотип ВПЧ-позитивных карцином с кератинизацией и более высокой пролиферацией [7]. Повышенная экспрессия PD-L1 в ВПЧ-позитивном раке свя- зана с особенностями иммунного микроокружения Т-клеточной, CD8+ активацией, более высокой экспрессией цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена-4 (CTLA-4), регуля торных Т-клеток (Tregs), иммунофенотипом класса активного иммунитета, показавшего потенциальный ответ на блокаду запрограммированной гибели клеток [16, 29]. В настоящее время ингибиторы иммунных контрольных точек широко приме- няются при лекарственной терапии плоскоклеточных карцином головы и шеи, являясь дополнением или альтернативой сис- темной химиотерапии, назначаемой в настоящее время неза- висимо от особенностей канцерогенеза, ВПЧ статуса, иммун- ного микроокружения плоскоклеточных карцином. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов с ВПЧ-ассоциированными и PD-L1 позитивными плоскоклеточными карциномами [17,18]. Уровень экспрессии ингибитора иммунных точек следует рас- сматривать не только как прогностический биомаркер оценки ответа на иммунотерапию, но и как предиктор более благо- приятного течения болезни, особенно при ВПЧ-позитивных карциномах. Результаты нашего исследования показали, что пациентов с ПКР языка и ротоглотки можно разделить на 6 подтипов на основе экспрессионных характеристик белков, свидетельствую- щих о фундаментальных генетических поломках, особенностях иммунного окружения. Каждый подтип имеет различные клини- ко-морфологические характеристики, биологические функции, особенности иммунного ответа и прогноз. Модели прогноза обладают предсказательным характером. Вирус-ассоциированный (ВПЧ-ассоциированный) тип состо- ит из двух подтипов, различающихся вариантами экспрессии белка р53: «дикий» и аббератный иммунофенотип, встречаю- щиеся в 19,5 и 13,7%. Этот тип соответствует ВПЧ-позитивному орогофарингеальному раку (ICD-O -8086/3) с позитивной экс- прессией белка р16 в опухолевых клетках. Гистологическая картина этого варианта карцином обладает своими характер- ными морфологическими особенностями [30]. Как правило, это неороговевающая или слабо неороговевающая карцинома, растущая из эпителия крипт, с формированием гнезд и долек под покровным эпителием, некрозом в центральных участках, строма опухоли – с обилием лимфоидных инфильтратов, проникающих в опухолевые комплексы. В опухоли большое количество фигур митозов и апоптоза. Покровный много- слойный эпителий без признаков дисплазии. В метастазах часто имеется кистозная трансформация. Как правило, все ВПЧ-позитивные карциномы обладают позитивной экспрес- сией PD-L1 с оценкой промежуточная и сильная экспрессия. Индукционная терапия карцином этого типа эффективна: полный патоморфологический ответ имелся у половины паци- ентов, неполный (рPR) III ст – у 22% при «диком» типе экспрес- сии, у 12% при абберантном статусе р53. Пациенты этой груп- пы WT р53 имели самую высокую ОВ и БРВ – 90 и 85% соот- ветственно. Мутированный профиль р53 снижал ОВ до 85%, БРВ до 70%. Иммуногенный подтип – самый распространенный в нашем исследовании, составил 45,8% в соотношении подтипов а/b 19,0/26,8% в зависимости от типа экспрессии белка р53. Чаще всего локализуется в языке (87,2% подтип а, 62% подтип b); в ротоглотке встречается реже (12,8% подтип a, 38,2% подтип b). При локализации в орофарингеальной зоне относится к ВПЧ- негативным орофарингеальным карциномам. Гистологически эти опухоли ротоглотки и подвижной части языка имеют стро- ение классической плоскоклеточной карциномы различной степени злокачественности, G1-3. Карциномы этой группы не экспрессируют белок р16INK4A, характеризуются промежуточ- ной и сильной экспрессией PD-L1. Клинико-морфологические особенности карцином иммуногенного типа схожи с вирус- ассоциированным типом плоскоклеточных карцином (подтип а): обладают высокой чувствительностью к индукционной хими- отерапии (pCR, полный патоморфоз IV ст. у 38%; рPR III ст. у 28%); высокой ОВ и БРВ (87%). При мутированном профиле белка р53 эффективность индукционной терапии была низкой: полного лечебного патоморфоза (pCR) удалось достичь лишь у 29% пациентов, частичного рPR III ст – у каждого четвертого пациента (24%). ОВ снизилась на 7% и составила 80%, а БРВ уменьшилась в 1,5 раза и составила 58%. Дважды негативный тип – третий по распространенности, частота встречаемости его в нашем исследовании составила 21%, соотношение подтипов a/b – 4,9/16,1%. Подтип a чаще локализуется в ротоглотке (60%), подтип b – в языке (68%). Карциномы этой группы не экспрессируют белок р16INK4A, характеризуются негативной или слабой экспрессией PD-L1; микроскопически имеют строение классической плоскокле- точной карциномы различной степени злокачественности, G1-3 или других гистологических подтипов плоскоклеточных карцином. Именно в этой группе пациентов зарегистрирована низкая эффективность индукционной химиотерапии, агрессив- ное течение болезни. Индукционная химиотерапия при дважды негативном типе плоскоклеточных карцином малоэффективна: полный лечебный патоморфоз (pCR) зарегистрирован у 17%, частичный рPR III ст. – у 17% пациентов при «диком» вариан- те экспрессии р53. У пациентов с мутированным профилем дважды негативного рака (подтип b) pCR достигнут только у 8%, частичный рPR III ст. – у 8%, ОВ у пациентов с двойным негативным, подтип a – у 40%, а при подтипе b с аббератным иммунофенотипом р53 летальность увеличилась в 2 раза, до 78%. Такое же соотношение получено и при оценке БРВ: подтип a – у 50%, подтип b – у 84%. При прогнозировании риск смерти увеличивался при наличии паттерна дважды нега- тивного рака 3a в 4,749 раза, дважды негативного рака 3b в 10,893 раза. Выводы ПКР ротоглотки и языка может быть подразделен на сурро- гатные молекулярно-биологические группы с различным кли- ническим и прогностическим течением болезни. Использование валидных ИГХ тестов с оценкой экспрессии p16 и p53 как косвенной экстраполяции генетических повреждений пред- ставляет собой клинически доступную и полезную методику диагностики этих прогностических групп. Оптимальная панель прогностических и таргетных молекулярных биомаркеров р16, р53, PD-L1 с формированием суррогатных молекуляр- но-биологических паттернов может быть использована для стратификациии пациентов по группам риска и определения дополнительных критериев индивидуального выбора стратегии комплексной терапии (лучевая терапия, индукционная химио- терапия, модификация адъювантной терапии, иммунотерапия, применения новых менее инвазивных хирургических техник) ПРГШ.