Клинико-морфогенетическая классификация плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) представляет собой биологически гетерогенное забо- левание, в рамках которого анатомическая локализация и стадия опухолевого процесса не всегда отражают истинное прогностическое и клиническое поведение опухоли. Результаты трансляционных исследований, включая TCGA и высокопроизводительный транскриптомный анализ, демонстрируют различия в механизмах канцерогенеза, связанных с ВПЧ-инфекцией и мутациями гена TP53. В пред- ставленном исследовании разработана клинически применимая суррогатная классификация ПРГШ, основанная на иммуногистохимической экспрессии белков p16, p53 и PD-L1, с выделением восьми молекулярных подтипов, отражающих ключевые генетические события и особенности иммунного микроокружения. Каждый из подтипов характеризуется уникальными клинико-морфологическими признаками, а также достоверными различиями в общей и безрецидивной выживаемости. Предло- женная классификация позволяет стратифицировать пациентов по прогностическим группам риска и служит основанием для персонализированного подбора терапии, включая химиолучевое лечение, иммунотерапию, модификацию адъювантной тактики и минимально инвазивные хирургические подходы. Таким образом, иммуногистохимическая идентификация суррогатных подтипов ПРГШ представляет собой доступный и клинически значимый инструмент для оптимизации онкологической помощи и прогнозирования исходов заболевания.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак, орофарингеальная карцинома, суррогатная классификация, р16, р53, PD-L1, лечебный патоморфоз
Конфликт интересов. Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо ком- мерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN) is a biologically heterogeneous disease in which the anatomical location and stage of the disease do not always correlate with the actual prognostic and clinical behavior of the tumor. The results of translational studies, including TCGA and high-throughput transcriptome analysis, demonstrate differences between the mechanisms of carcinogenesis associated with HPV infection and TP53 gene mutations. In the present study, a clinically applicable surrogate classification of HPV-related squamous cell carcinoma was developed based on immunohistochemical expression of p16, p53, and PD-L1 proteins, with eight molecular subtypes identified that reflect key genetic events and features of the immune microenvironment. Each subtype is characterized by unique clinical and morphological features, as well as significantly distinct overall and recurrence-free survival rates. The proposed classification allows patients to be stratified into prognostic risk groups and serves as a basis for personalized therapy selection, including chemoradiotherapy, immunotherapy, modification of adjuvant treatment strategies, and minimally invasive surgical approaches. Thus, immunohistochemical identification of surrogate subtypes of SCCHN is an accessible and clinically significant tool for optimizing cancer care and predicting disease outcomes.
Keywords: squamous cell carcinoma, oropharyngeal carcinoma, surrogate classification, p16, p53, PD-L1, pathological tumor regression grade
Conflict of interest. The authors declare that the study was conducted without any commercial or financial relationships that could be considered a potential conflict of interest.
Funding. The study received no funding. 

Введение 

Плоскоклеточный рак (ПКР) головы и шеи занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей, ежегодно выявляется свыше 1 млн новых случаев [1]. Как правило, канцерогенез ПКР происходит поэтапно и требует длительного времени, охватывая десятилетия. Процесс канцерогенеза инициирован хроническим воспалением и сопровождается эпигенетическими нарушениями в многослойном эпителии, что способствует трансформации дисплазии в рак. Долгое время основными причинами развития опухолей головы и шеи считались курение и злоупотребление алкоголем. С начала 1980-х гг. прошлого столетия начали появляться научные данные о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в канцерогенезе ПКР, в частности опухолей гортани [2]. За последние годы частота ВПЧ-ассоциированных форм ПКР увеличилась. ВПЧ-позитивные опухоли ротоглотки составляют 48,1% всех случаев, однако эта доля варьируется в зависимо- сти от региона. Наибольшая распространенность зарегистри- рована в Северной Америке – 72,6% [3]. В исследовании A. Chaturvedi (2011) было высказано предположение, что к 2030 г. половина всех случаев рака головы и шеи будет обусловлена инфекцией ВПЧ [4]. Международное агентство по изучению рака официально признало ВПЧ канцерогенным фактором при раке ротоглотки, с выделением это варианта опухоли в отдельную нозологическую единицу [5]. Наиболее часто выявляется ВПЧ 16 типа [6, 7], частота которого достигает 63% [3]. Ключевые молекулярно-генетические изменения при ПКР были впервые систематизированы в исследовании TCGA (Атлас геномов рака) в 2015 г., где пациентов классифицировали по ВПЧ-статусу: ВПЧ-позитивные и ВПЧ-негативные опухоли [6]. Каждая из групп характеризовалась своим набором генети- ческих повреждений. У ВПЧ-негативных опухолей наиболее часто выявлялись мутации гена TP53 (супрессора опухолевого роста), инактивация CDKN2A и активация сигнального каскада рецепторов EGFR/HER [6,7]. Мутации TP53, возникающие на ранних этапах опухолевого процесса, способствуют форми- рованию инвазивного фенотипа. Таким образом, присутствие мутантного р53 может служить предиктором неблагоприятного течения болезни и ускоренного метастазирования. Высокая специфичность аномального p53-фенотипа позволяет рас- сматривать его как прогностический маркер агрессивного поведения ПКР головы и шеи [8, 9]. В свою очередь генетический профиль ВПЧ-позитивных карцином редко содержал мутации TP53 или изменения в гене CDKN2A. В этом случае канцерогенез обусловлен встраива- нием вирусной ДНК в геном хозяина, что приводит к синтезу онкобелков Е6 и Е7. Эти белки инактивируют регуляторы кле- точного цикла – белки р53 и RB. В результате этого процесса происходит утрата контроля деления клеток, нарушается их дифференцировка, возрастает геномная нестабильность, акти- вируется экспрессия клеточного гена CDKN2A и увеличивается уровень его белкового продукта – p16 [9]. Гиперэкспрессия р16 используется как иммуногистохимический маркер ВПЧ- положительного статуса, однако исключительно для опухолей ротоглотки [10–13]. Иммунная система играет значимую роль в формировании злокачественных опухолей. Наличие выраженной лимфоидной инфильтрации (TILs) в опухоли связано с благоприятным про- гнозом, напротив, карциномы с минимальной или отсутствую- щей лимфоидной инфильтрацией, т.н. «холодные опухоли»,

отличаются отсутствием адекватного противоопухолевого отве- та: нарушенной активацией Т-клеток либо сниженной способ- ностью иммунных клеток проникать в опухоль [14]. В работе M. Budhwani (2021) было установлено, что при ПКР головы и шеи наличие иммунной сигнатуры с Т-клеточными инфильтратами («горячие опухоли») служит благоприятным прогностическим фактором в отличие от опухолей, не имеющих таких признаков («холодные опухоли») [15]. Иммунное микроокружение ВПЧ- позитивного ПКР головы и шеи характеризуется активацией CD8+ Т-клеток, повышенной экспрессией молекул иммунного ответа, таких как CTLA-4, Treg-клетки и белок PD-L1, по срав- нению с опухолями без ВПЧ-инфекции [16]. Наилучшие показатели эффективности иммунотерапии продемонстрированы у пациентов с ВПЧ-ассоциированными опухолями, имеющими высокую экспрессию PD-L1. Так, в кли- ническом исследовании CheckMate 141 применение ниволумаба у больных ВПЧ-позитивными, PD-L1-экспрессирующими пло- скоклеточными опухолями дало лучшие результаты выживаемо- сти: общая выживаемость (ОВ) составила наибольшее значение (отношение рисков – ОР=0,39; 95% доверительный интервал – ДИ 0,18–0,81) [17]. Согласно мета-анализу, объединившему дан- ные 11 клинических исследований с участием 1860 пациентов, применение иммунотерапии у больных ВПЧ-положительным раком головы и шеи привело почти к двукратному увеличению ОВ по сравнению с пациентами с ВПЧ-отрицательными опухо- лями (11,5 месяца против 6,3 месяца) [18]. Биологическая гетерогенность ПКР головы и шеи, связанная с анатомической локализацией и особенностями иммунного микроокружения опухоли, послужила основой для создания множества классификационных подходов, основанных на ана- лизе экспрессии генов, профилировании числа копий и опре- делении ВПЧ-статуса [6, 7, 19]. В нашем исследовании представляем вариант классификации ПКР в зависимости от специфических молекулярных профилей, особенностей иммунного ответа, морфологических предикторов с учетом анатомической локализации опухолевого процесса с выделением суррогатных подтипов. Такая стратификация позволит более точно подходить к выбору индивидуальной тактики лечения у пациентов с ПКР головы и шеи. Цель исследования – изучение особенностей молекулярного паттерна ПКР языка и ротоглотки с формированием предиктив- ной суррогатной классификации ПКР. Материал и методы В исследование были включены образцы опухоли от 214 паци- ентов с ПКР языка (n=101) и ротоглотки (n=113). Все пациенты прошли 3 курса индукционной химиотерапии (ХТ) по протоколу TPF (доцетаксел (75 мг/м2), цисплатин (75 мг/м2) и 5-фторура- цил (1000 мг/м2) в режиме непрерывной инфузии в течение 96 часов, с последующей резекцией опухоли с лимфаденэктомией. Пациенты были стратифицированы по полу, возрасту, стадии и локализации опухоли. В биоптатах первичных биопсий и операционного материала устанавливали гистологический тип опухоли и степень ее диф- ференцировки (G) в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опухолей головы и шеи [5]. Для иммуногистохимического анализа использовали антитела к р16, р53 (DO-7) и PD-L1 (22С3). Интерпретация экспрессии белка p16 проводилась в соответствии с рекомендациями CAP (College of American Pathologists) [20]. Для определения экспрессии р53

применяли моноклональные антитела клона DO-7, способные обнаруживать мутантные формы p53. Мутационный тип (абер- рантная экспрессия) определяли при наличии интенсивного ядерного окрашивания ≥50% опухолевых клеток или полном отсутствии сигнала («нулевой» иммунофенотип). При очаговом или умеренном ядерном окрашивании p53 считался диким типом (WT) [21]. Оценку PD-L1 (22С3) проводили по методу комбинированного положительного индекса (CPS – Combined Positive Score). В зависимости от значения CPS пациенты были разделены на 3 группы: отрицательная экспрессия (CPS<1), умеренная (1≤CPS<20) и высокая (CPS≥20).Эффективность ХТ оценивали по степени лечебного патоморфоза, используя модифицированную классификацию Е.Ф. Лушникова и мето- дику S. Chitose и соавт., с количественным учетом остаточной опухолевой клеточности [22, 23]. Статистический анализ выполнен в программе StatTech v.4.8.5. Для проверки нормальности использовали критерий Колмогорова–Смирнова. Данные описаны как Me (Q1–Q3) или в абсолютных/процентных значениях. 95% ДИ рассчитаны по методу Клоппера–Пирсона. Для сравнения долей применя- ли χ2-критерий Пирсона. Выживаемость оценивали методом Каплана–Мейера. Различия считались статистически значимыми при p <0,05. Результаты В табл. 1 приведены общие характеристики всей выборки (n=214). Основную долю пациентов составили мужчины (n=152), средний возраст – 58 лет. В зависимости от варианта экспрессии белков р16 и р53, демонстрирующих повреждение кодирующих их генов TP53 и CDKN2A, а также и уровня PD-L1, а также с учетом анато- мической локализации опухоли сформирована суррогатная классификация ПКР головы и шеи: 1. ВПЧ ассоциированный:

1а ВПЧ ассоциированный (р16+, р53 (wt), PD-L1-); 1b ВПЧ ассоциированный (р16 +, р53 мут, PD-L1-). 2. Иммуногенный: 2a Иммуногенный (р16-, PD-L1+, р53 (wt)); 2b Иммуногенный (р16-, PD-L1+, р53 (мут). 3. Дважды позитивный: 3а Дважды позитивный (р16 +, PD-L1+, р53 (wt); 3b Дважды позитивный (р16 + PD-L1+, р53 (мут). 4. Дважды негативный: 4a Дважды негативный (р16-, PD-L1-, р53 (wt); 4b Дважды негативный 4b (р16-, PD-L1-, р53 (мут). Вирус-ассоциированный суррогатный тип ПКР (1a и 1b) харак- терен для орофарингеальных карцином: подтип 1a у 2 (1,8%) пациентов, подтип 1b – у 6 (5,3%) пациентов. Эти опухоли харак- теризовались негативной экспрессией PD-L1 и вариабельным статусом p53 с сохранной (подтип 1a) либо аномальной экс- прессией (подтип 1b). Иммуногенный типы (2a и 2b) наиболее часто встречались при опухолях языка: по 36 (35,6%) пациентов с подтипами 2a и 2b. При этом в миндалинах этот тип встречал- ся значительно реже — 2a: 5 (4,4%) пациентов, 2b: 20 (17,7%) пациентов. Эти подтипы также демонстрировали различия по экс- прессии белка p53, отражающие степень повреждения гена TP53. Дважды позитивный типы (3a и 3b) плоскоклеточных карцином специфичны для рака ротоглотки: 3a подтип имелся у 37 (32,7%) пациентов, 3b – у 27 (23,9%) пациентов. Для это типа характерна умеренная и высокая экспрессия PD-L1, а также вариабельная экспрессия р53: сохранная (подтип 3a) или аномальная (подтип 3b).. Дважды негативный тип (4a и 4b) плоскоклеточных карци- ном наблюдался как при раке языка, так и ротоглотки. Причем подтип 4a встречался одинаково часто: 3 (3,0%) случая при раке языка и 4 (3,5%) случая при раке миндалины. Подтип 4b в нашем исследовании составил одну из самых многочисленных групп, более специфичен для рака языка; в этой группе соотношение пациентов с раком языка и ротоглотки составило 2:1 (табл. 2). 

Эффективность индукционной ХТ оценивалась по степени морфологических изменений, отражающих лечебный патомор- фоз опухоли. Наиболее выраженный эффект лечения (полный регресс опухоли, 4 ст. лечебного патоморфоза) зарегистрирован у пациентов с дважды позитивным раком, подтипом 3a – полный патоморфоз выявлен у 81,1% больных, что делает эту группу лидером по результативности индукционной ХТ. При подтипе 3b (с аномальной экспрессией р53) полный регресс опухоли достигнут только у 37% пациентов; почти половина пациентов (48,1%) достигли выраженного, но неполного ответа (3 ст.), что также свидетельствует о хорошей чувствительности опу- холи к лечению. Полный лечебный патоморфоз (4 ст.) редко встречался при подтипах 2a (29,3%) и особенно 2b (10,7%). Подтипы 2a и 2b характеризовались преобладанием 3 ст., что говорит о частичном эффекте лечения. При этом минимальный ответ (1–2 ст.) чаще встречался в подтипах 2b (12,5 и 51,8%). Пациенты с вирус-ассоциированными подтипами 1a и 1b про- демонстрировали полярные результаты: у половины пациентов с подтипом 1a отмечен выраженный патоморфоз (3 ст.), а у 50% с подтипом 1b – умеренный (2 ст.), что, вероятно, связа- но с малочисленностью данной группы. Наименьший эффект от индукционной ХТ получен в группе дважды негативного рака: подтип 4a характеризовался отсутствием выраженного и полного ответа на терапию. У подавляющего большинства пациентов (85,7%) наблюдался умеренный лечебный патомор

фоз (2 ст.). При этом ни один из пациентов не достиг 3 или 4 ст., что свидетельствует о низкой чувствительности опухолей данного подтипа к индукционной ХТ. Подтип 4b демонстрирует еще более неблагоприятный профиль: половина пациентов (50,0%) показали минимальный ответ на лечение (1 ст.), еще 42,1% – умеренный (2 ст.), и только единичные пациенты (5,3%) достигли 3 ст. или полного патоморфоза (2,6%). Обе подгруппы – 4a и 4b, относятся к наименее чувствительным к индукционной ХТ суррогатным подтипам. Статистически значимые разли- чия между подтипами подтверждают низкую эффективность терапии в этих группах. Таким образом, дважды позитивный и иммуногенный типы (2а) показали эффективность ХТ, тогда как дважды негативном и иммуногенном, 2b имелся ограниченный терапевтический эффект (табл. 3). Табл. 4, 5 демонстрируют связь между исходом заболевания и степенью лечебного патоморфоза у пациентов с плоскокле- точными карциномами полости рта и ротоглотке после индукци- онной ХТ. Для оценки силы связи использован коэффициент V Крамера, который составил 0,51, что указывает на относительно сильную зависимость между выраженностью морфологического ответа опухоли на терапию и клиническим исходом заболева- ния. Полученные данные демонстрируют, что выраженность лечебного патоморфоза является значимым прогностическим маркером. Пациенты с лечебным патоморфозом 3–4 ст. чаще оставались живыми и реже сталкивались с рецидивом или 

смертью. В то же время при низкой степени патоморфоза (1–2 ст.) исход чаще был неблагоприятным. Таким образом, степень морфологического ответа опухоли на индукционную ХТ может служить важным критерием для стратификации пациентов по прогнозу и последующей терапии. Выполнен анализ данных 5-летней ОВ в зависимости от сур- рогатного подтипа плоскоклеточных карциномах полости рта и ротоглотки. Период наблюдения за пациентами составил 60 месяцев. За этот срок летальный исход был зарегистрирован у 28% больных ПКР полости рта и ротоглотки. Наилучшая выжи- ваемость наблюдалась у пациентов с подтипами 2a, 3a и 1b, которые ассоциированы с дикой экспрессией белка p53. В этих группах смертность составила 3–11%. У пациентов с подтипами 2b и 3b, с аберрантной экспрессией p53, летальность состави- ла 15–20%. Наихудший прогноз отмечен в группе с дважды негативным подтипом 4b, здесь смертность достигла 80%. Суррогатный подтип опухоли и статус экспрессии белка p53 оказывают значимое влияние на ОВ: наиболее благоприятный 

прогноз характерен для вирус-ассоциированных, иммуноген- ных и дважды позитивных карцином с дикой экспрессией p53, наихудший – для дважды негативных опухолей с мутированным p53 (табл. 6). ОВ пациентов с плоскоклеточными карциномами полости рта и ротоглотки существенно различалась в зависимости от сур- рогатного подтипа опухоли (p<0,001). Вирус-ассоциированные подтипы 1a и 1b показали сравнительно благоприятную выжи- ваемость, несмотря на малый размер групп. Особенно выра- женный потенциал отмечен при сохранной экспрессии p53 (1a), тогда как при аномальной экспрессии (1b) медиана выживаемо- сти остается стабильной – 36 месяцев. Наилучшие результаты выживаемости отмечены в группе с иммуногенным подтипом 2a, где медиана составила 60 месяцев, а интерквартильный размах – 36–60 месяцев. Это подтверждает высокий потенциал данной группы к длительному контролю заболевания. При этом подтип 2b статистически значимо уступал по выживаемости подтипу 2a (p=0,011), что подчеркивает неблагоприятную роль мутации 

p53 даже при наличии иммунного фенотипа опухоли. Медиана выживаемости 36 месяца была зарегистрирована у пациентов с дважды позитивным раком. Однако внутри этой группы есть различия: подтипы 3a (сохранная экспрессия p53) и 3b (ано- мальная экспрессия p53) имели одинаковые значения медианы выживаемости, но по межквартильных размах достигал 36–60 месяцев в группе с сохранной экспрессией р53. Наиболее небла- гоприятные значения выживаемости зафиксированы в группе дважды негативного рака. У пациентов с подтипом 4a медиана ОВ составила 22 месяца (Q1–Q3: 11–34,5 месяца), а в подтипе 4b – 24 месяца (Q1–Q3: 12–36 месяцев). Таким образом, наилуч- шая ОВ отмечается у пациентов с иммуногенными опухолями с дикой экспрессией p53, а наихудшая – у пациентов с дважды негативными опухолями, особенно с мутированным профи- лем p53. Эти данные подчеркивают клиническую значимость молекулярной стратификации опухолей при прогнозировании течения заболевания (табл. 7). Также был проведен анализ безрецидивной выживаемости (БРВ) при различных суррогатных подтипах. Рецидив опухоли был зарегистрирован у половины пациентов с ПКР полости рта и ротоглотки, однако частота рецидивов существенно различалась в зависимости от суррогатного подтипа опухоли. В группе пациентов с вирус-ассоциированными опухолями рецидив возник у 75% пациентов. Наличие аберрантной экс- прессии p53 существенно ухудшало прогноз: в подтипе 1b БРВ составила 67%. При иммуногенном 2a (дикий тип p53): БРВ – 78% (32 из 41 пациента), рецидив возник у 22%. Это одна из 

лучших подгрупп с высоким уровнем контроля заболевания. В подтипе 2b показатели БРВ снизились в 2,5 раза, до 30%; рецидив возник у 70% пациентов. Такая же закономерность прослеживается при дважды позитивном раке: при подтипе 3а БРВ составила 81%; при аберрантной экспрессии р53 БРВ снизилась в 4 раза, и составила 19%. Наихудшие показатели БРВ были зарегистрированы у пациентов с дважды негатив- ными подтипами опухоли. В подтипе 4b (мутированный p53) БРВ составила лишь 11%, что подчеркивает неблагоприятный биологический профиль этих опухолей. В подтипе 4a (с сохран- ной экспрессией p53) этот показатель составил около 29%. Наличие аберрантной экспрессии p53 во всех суррогатных подтипах существенно снижало БРВ; а комбинация вирусной и иммунной активности в сочетании с дикой экспрессией p53 демонстрировало высокую БРВ (табл. 8). Обсуждение Несмотря на то, что около 90% злокачественных новообра- зований головы и шеи представлены ПКР, клиническое течение заболевания остается крайне вариабельным. Оно зависит не только от анатомической локализации и распространенности опухоли. В классификациях ВОЗ (4–5-й редакций) и системе TNM (8-й пересмотр) ПКР ротоглотки рассматривается как 2 различных клинических подтипа – ВПЧ-позитивный и ВПЧ- негативный. Эти различия обусловлены особенностями вирус- ного канцерогенеза, нарушениями регуляции клеточного цикла 

и связаны с биологическим и клиническим разнообразием опухолей. Однако подобный подход применим лишь к опухолям ротоглотки и не решает вопрос выбора тактики терапии для других групп больных ПРГШ. Результаты геномного профилирования, определение отдель- ных предиктивных маркеров и попытки создания молекулярных классификаций на основе высокопроизводительного транс- криптомного анализа известны, но их клиническое внедре- ние ограничено из-за сложности, затратности и длительности тестирования. В условиях текущей практики всех пациентов с ПРГШ лечат одинаково – с помощью различных комбинаций химио-, лучевой терапии и хирургии, ориентируясь лишь на стадию и локализацию опухоли, без учета ее молекулярных характеристик. На основании результатов проведенного нами ретроспек- тивного клинико-морфологического анализа разработана суррогатная классификация подтипов ПРГШ, основанная на использовании иммуногистохимических маркеров. Выбор мар- керов обусловлен комплексной оценкой связей между статусом p16, наличием ВПЧ-инфекции, мутационным профилем р53, уровнем экспрессии PD-L1, степенью лечебного патоморфоза после индукционной ХТ, а также особенностями клинического течения заболевания. Гиперэкспрессия белка p16 при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании является универсальным маркером вирусного канцерогенеза при орофарингеальных карциномах. Наиболее частым молекулярным событием при ПКР является мутация гена TP53, которая выявляется примерно в 75% слу- чаев. Аберрантный тип экспрессии p53, по данным ИГХ, ассо- циирован с наличием мутации TP53 и сопровождается более агрессивным клиническим течением, снижением ОВ и БРВ. Высокая чувствительность и специфичность ИГХ как метода выявления мутаций TP53 подтверждена в ряде исследований, включая как ВПЧ-позитивные, так и ВПЧ-негативные карциномы других локализаций [24, 25]. Аберрантный иммунофенотип p53 включает как гиперэкспрессию белка, так и «нулевой» тип окрашивания. Последний, предположительно, связан с деградацией мутантного р53 белком Е6 вируса HPV16 через убиквитин-зависимый путь либо с инактивирующими мутациями гена TP53, приводящими к потере белка. Считается, что такие типы ИГХ окрашивания позволяют достоверно прогнозировать наличие мутации TP53 без необходимости проведения молеку- лярно-генетического тестирования. Значение иммунного микроокружения опухоли трудно перео- ценить. Плоскоклеточные карциномы с выраженной Т-клеточной иммунной сигнатурой («горячие опухоли») демонстрируют более благоприятный прогноз по сравнению с опухолями, лишенными такого инфильтрата («холодные опухоли») [15]. К числу «горя- чих» опухолей относятся ВПЧ-ассоциированные карциномы с воспалительным (мезенхимальным) типом дифференцировки, которым присуща высокая выживаемость. Это отличает их от классического ВПЧ-позитивного фенотипа с кератинизацией и повышенной пролиферацией [7]. Повышенная экспрессия PD-L1 при ВПЧ-позитивных опухолях ассоциирована с иммунным микроокружением, обогащенным CD8+ Т-клетками, более выра- женной экспрессией иммунных регуляторов, таких как CTLA-4 и Tregs, и активным иммунным иммунофенотипом, демонстриру- ющим потенциальную чувствительность к ингибиторам иммун- ных контрольных точек [16, 26]. Иммунотерапия, направленная на блокаду иммунных контрольных точек, в настоящее время широко применяется в лечении плоскоклеточного рака головы и  шеи ПРГШ и рассматривается как альтернатива или дополнение к стандартной системной ХТ. При этом выбор терапии чаще осуществляется без учета биологических особенностей опухоли, таких как ВПЧ-статус и характеристики иммунного микроокру- жения. Наилучшие клинические результаты были достигнуты у пациентов с ВПЧ-позитивными и PD-L1-позитивными опухолями [17, 18]. Уровень экспрессии PD-L1 следует рассматривать не только как предиктор ответа на иммунотерапию, но и как прогностический маркер более благоприятного клинического течения, особенно в группе ВПЧ-ассоциированных карцином. Результаты нашего исследования показали, что пациентов с ПКР языка и ротоглотки, можно разделить на 8 типов на основе экспрессионных характеристик белков, свидетельствующих о фундаментальных генетических нарушениях, особенностях иммунного окружения с учетом анатомической локализации опухоли. Каждый из подтипов характеризуется уникальны- ми клинико-морфологическими признаками, биологическим поведением, различиями в иммунном ответе и прогностической значимостью. Разработанные модели обладают высокой пред- сказательной ценностью. Вирус-ассоциированный тип – это одна из самых малочи- сленных групп в нашем исследовании, включает 2 подтипа (1a и 1b), различающихся по статусу экспрессии белка p53: с диким типом (1a) и аберрантным иммунофенотипом (1b) при негативной экспрессии PD-L1. Эти подтипы составляют 0,9 и 2,8% соответственно и относятся к ВПЧ-позитивным оро- фарингеальным карциномам (ICD-O 8086/3). Гистологическая картина ВПЧ-ассоциированных карцином крайне вариабельна, имеет строение неороговевающей или слабоороговевающей плоскоклеточной карциномы, исходящей из эпителия крипт с формированием долек и гнезд под покровным эпителием. Часто наблюдаются некрозы в центральных зонах опухолевых комплексов. Строма опухоли обильно инфильтрирована лимфо- идными клетками, нередко проникающими внутрь опухолевых комплексов. Апоптоз и митотическая активность выражены. Покровный эпителий, как правило, сохраняет нормальное строе- ние, без признаков дисплазии. Метастазы часто демонстрируют кистозную трансформацию. Экспрессия PD-L1 в этой группе отсутствует, это т.н. «холодные» опухоли. По данным оценки эффективности неоадъювантной ХТ, наилучшие результаты зарегистрированы в подтипе 1a. Полный патоморфологический ответ (4 ст.) наблюдался у 50% пациентов, выраженный непол- ный патоморфоз (3 ст.) – у 22%. При аберрантном статусе p53 (подтип 1b) также наблюдался высокий уровень полного ответа (50%), однако доля пациентов с выраженным неполным ответом была ниже – 12%. ОВ в этой группе составила 90% при диком типе p53 и 85% – при аберрантном. БРВ достигала 85 и 70% соответственно. Эти подтипы продемонстрировали наилучшие показатели выживаемости и чувствительности к терапии среди всех суррогатных подтипов. Таким образом, вирус-ассоцииро- ванный тип, особенно с дикой экспрессией p53, характеризуется выраженной чувствительностью к ХТ, высокой ОВ и БРВ, что делает его прогностически одним из наиболее благоприятных вариантов ПРГШ. Иммуногенный суррогатный тип оказался самым распро- страненным в изученной когорте и включал 2 подтипа – 2a и 2b, которые в совокупности составили 45,4% от общего числа наблюдений: 2a – 41 (19,2%) и 2b – 56 (26,2%). Подтипы раз- личались по экспрессии белка p53: подтип 2a характеризовался диким типом экспрессии, тогда как подтип 2b – аберрантным. Иммуногенные опухоли преимущественно локализовались в  языке: 35,6% пациентов с подтипом 2a и 35,6% с подтипом 2b. В ротоглотке такие опухоли встречались реже – 4,4% (2a) и 20% (2b), при этом в орофарингеальной зоне иммуногенный тип соответствовал ВПЧ-негативным плоскоклеточным карциномам. Морфологически опухоли имели строение классических пло- скоклеточных карцином различной степени дифференцировки (G1–G3). Иммуногенные подтипы не экспрессировали p16, но демонстрировали промежуточный и высокий уровень экспрес- сии PD-L1, что отражает активное иммунное микроокружение. Клиническое течение болезни различалось в зависимости от статуса p53. Подтип 2a (дикий тип p53) продемонстрировал высокую чувствительность к индукционной ХТ: полный лечеб- ный патоморфоз (4 ст.) был достигнут у 29,3% пациентов, выра- женный частичный ответ (3 ст.) – у 46,3%. ОВ в этой группе составила 95,1%, БРВ – 78,0%. В подтипе 2b (мутированный p53) эффективность ХТ была значительно ниже: полный патоморфоз был достигнут лишь у 10,7% пациентов, частичный выражен- ный ответ (3 ст.) – у 25,0%. ОВ снизилась до 76,8%, а БРВ – до 30,4%, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии мута- ций TP53 на терапевтический ответ и долгосрочный прогноз. Иммуногенный суррогатный подтип ПРГШ – одна из ведущих молекулярных форм рака языка, характеризующаяся ВПЧ- негативным статусом, вариабельной экспрессией p53 и частой PD-L1-позитивностью. Его идентификация имеет большое прогностическое и потенциальное терапевтическое значение, особенно в контексте персонализированного лечения и отбора пациентов на иммунотерапию. Тем не менее по сравнению с ВПЧ-ассоциированными формами карцином, иммуногенный профиль может иметь менее благоприятный прогноз, особенно при наличии мутаций TP53. Дважды позитивный тип ПРГШ объединяет опухоли с пози- тивной экспрессией белка PD-L1 и позитивной экспрессией р16, что соответствует клинической форме: ВПЧ-позитивной орофа- рингеальной карциноме. Именно положительная экспрессия PD-L1 отличает этот тип карцином от вирус-ассоциированных карцином и указывает на активное иммунное микроокружение опухоли и потенциальную чувствительность к иммунотерапии. Иммунный профиль соответствует т.н. «горячим» опухолям. На долю дважды позитивных карцином приходится 29,9% всех наблюдений: подтип 3a (дикий тип p53) – 17,3% и 3b (абберрант- ная экспрессия p53) – 12,6%. Гистологически опухоли дважды позитивного типа чаще представляют собой неороговевающие или слабоороговевающие карциномы с выраженной лимфо- идной инфильтрацией с признаками ВПЧ-ассоциированных опухолей. Подтип 3a (дикий тип p53) демонстрирует наилучшую чувствительность к индукционной ХТ среди всех подтипов: у 81,1% пациентов достигнут полный лечебный патоморфоз (4 ст.), еще у 14,8% – выраженный (3 ст.). Это делает подтип 3a лидером по эффективности неоадъювантной терапии. В подтипе 3b, ассоциированном с мутацией p53, эффективность терапии была ниже: полный патоморфоз зарегистрирован у 37%, выраженный (3 ст.) – у 48,1% пациентов, что также ука- зывает на хорошую чувствительность опухоли к ХТ, несмотря на аберрантный иммунофенотип. ОВ у пациентов с подтипом 3a составила 89%, а БРВ – 81%. В подтипе 3b показатели оказа- лись чуть ниже: ОВ – 85%, БРВ – 19%. Но несмотря на наличие мутаций p53, подтип 3b демонтирует благоприятный прогноз. Таким образом, дважды позитивный тип плоскоклеточных кар- цином представляет собой иммунологически активные опухоли с высоким уровнем экспрессии p16 и PD-L1. Подтип с диким p53 демонстрирует наилучшие результаты терапии и выживаемости после вирус-ассоциированных опухолей, а подтип с мутацией p53 сохраняет оптимальную чувствительность к терапии. Эти данные подтверждают важность комплексной ИГХ-оценки и под- черкивают потенциал ХТ у пациентов с данным типом опухолей. Дважды негативный суррогатный подтип (тип 4) – третий по частоте встречаемости; был выявлен у 21% пациентов с ПКР языка и ротоглотки. Подтип включает 2 морфофункциональ- ные и клинически различные подгруппы: 4a (с диким типом экспрессии p53) и 4b (с мутантным профилем p53), которые составили 3,3 и 17,8% соответственно. Подтип 4a (с «диким» типом p53) преобладает в ротоглотке (60%), 4b (с аномальной экспрессией p53) преимущественно выявляется в языке (68%). Такая анатомическая асимметрия подчеркивает различие в биологии этих двух подтипов внутри одного суррогатного типа. Иммуногистохимически дважды негативные опухоли характе- ризовались отсутствием экспрессии белка p16 и негативной экспрессией PD-L1, что указывает на «холодное» опухолевое микроокружение. Морфологически большинство опухолей этой группы соответствовали классическому строению плоскокле- точной карциномы, с различной степенью дифференцировки (G1–G3), однако встречались и другие гистологические вари- анты. Результаты индукционной ХТ в этой группе пациентов оказались неудовлетворительными: ни один из пациентов из подтипа 4a не достиг клинически значимого регресса опухоли. У 6 (85,7%) пациентов зарегистрирован умеренный лечебный эффект (2 ст.), тогда как у 1 (14,3%) пациента – минимальный ответ (1 ст.). Подтип 4b, более многочисленный (38 пациентов), продемонстрировал сходную резистентность к терапии. У 19 (50,0%) больных выявлена лишь 1 ст. патоморфоза, отражаю- щая минимальный ответ. У 16 (42,1%) пациентов зарегистри- рован умеренный ответ (2 ст.). Частичный выраженный ответ (3 ст.) был достигнут только у 2 (5,3%) пациентов, а полный патоморфоз (4 ст.) – лишь у 1 (2,6%). Таким образом, среди 45 пациентов с дважды негативным подтипом только 3 (6,7%) человека достигли клинически значимого эффекта в виде 3–4 ст. лечебного патоморфоза. Это свидетельствует о высокой химиорезистентности и очень низкой эффективности индук- ционной ХТ в этой группе, особенно при наличии аберрант- ной экспрессии p53 (подтип 4b). Прогностические показатели выживаемости в группе дважды негативных подтипов также оказались наихудшими – всего 22%: при подтипе 4a летальность составила 28,6%, в то время как при подтипе 4b достигала 21%. БРВ составила 28,6 и 10% соответственно. Таким образом, наличие дважды негативного подтипа, особенно подтипа 4b, существенно увеличивало риск прогрессирования заболевания и летального исхода. Полученные результаты подтверждают высокую агрессивность и неблагоприятное течение дважды негативного подтипа ПКР головы и шеи. Эти опухоли характе- ризуются низкой чувствительностью к индукционной ХТ, отсут- ствием иммунной активности опухолевого микроокружения и крайне неблагоприятным прогнозом, что делает необходимым пересмотр подходов к лечению больных данной категории, с акцентом на молекулярное профилирование и поиск новых терапевтических мишеней. Заключение ПКР ротоглотки и языка представляет собой гетерогенную груп- пу опухолей, отличающихся по клинико-морфологическим харак- теристикам и биологическому поведению. Проведенный анализ показал, что использование валидированных ИГХ маркеров – p16,  p53 и PD-L1 – позволяет выделить суррогатные молекулярно- биологические подтипы с различным прогнозом и клиническим течением заболевания. Такая стратификация обладает высокой клинической значимостью и может служить основой для индиви- дуализации подходов к лечению, включая выбор стратегии химио- лучевой терапии, возможность проведения индукционного лечения, модификацию адъювантной терапии, а также целесообразность применения иммунотерапии и современных органосохраняющих хирургических вмешательств. Формирование иммуногистохими- ческих суррогатных подтипов на основе экспрессии p16, p53 и PD-L1 может быть предложено как доступный и воспроизводимый инструмент стратификации пациентов по рискам и прогностиче- ским группам, что открывает перспективы для персонализирован- ного подхода к лечению больных ПРГШ.