Клиническое наблюдение и комплексное лечение пациентки с дистальным прикусом, патологией ЛОР-органов и синдромом обструктивного апноэ сна

В статье представлен клинический случай пациентки с сочетанной патологией: искривление перегородки носа, синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени и дистальная окклюзия, II скелетный класс, ми- крогения. Проведено поэтапное лечение: на первом этапе – септопластика с коррекцией внутриносовых структур с целью восстановления носового дыхания, на втором этапе – ортодонтическое лечение с ис- пользованием сплит-терапии (подбор индивидуальной капы для ношения ночью) с целью нормализации окклюзии и проходимости верхних дыхательных путей. Комбинированное лечение привело к значительно- му улучшению носового дыхания, нормализации показателей полисомнографии (снижение ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ). В данной статье представлены объективные методы оценки носового дыхания и синдром обструктивного апноэ сна (ИАГ) в динамике после проведенного комплексного лечения. Подчеркивается важность междисциплинарного подхода с участием оториноларинголога, ортодонта, сомнолога.
Ключевые слова: дистальная окклюзия, ортодонтическоое лечение, синдром обструктивного апноэ сна, искривление перегородки носа
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует. Пациентка подписала информированное согласие на участие в исследовании

This article presents a clinical case of a patient with a combined pathology: a deviated nasal septum, severe obstructive sleep apnea syndrome, and distal occlusion, skeletal class II, microgenia. A step-by-step treatment was performed: the first stage involved septoplasty with correction of intranasal structures to restore nasal breathing, followed by orthodontic treatment using split therapy (selection of a custom-made mouthguard for nighttime wear) to normalize occlusion and upper airway patency. Combined treatment resulted in significant improvement in nasal breathing and normalization of polysomnography parameters (a decrease in AHI). This article presents objective methods for assessing nasal breathing and OSA (AHI) dynamically after comprehensive treatment. The importance of an interdisciplinary approach involving an otolaryngologist, orthodontist, and somnologist is emphasized.
Keywords: distal occlusion, orthodontic treatment, obstructive sleep apnea syndrome, nasal septum deviation
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. Absent. The patient signed an informed consent to participate in the study.

Введение
На сегодняшний день храп является значимой медико- социальной проблемой [1]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) развивается у 95% храпящих пациентов в разной степени выраженности [2]. Выделяют много патологических состояний, вызывающих сужение верхних дыхательных путей, и, как следствие, храп и СОАС. Среди них стоит отметить наи- более значимые: искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, обтурирующие полипы полости носа, гипер- трофия небных, носоглоточной миндалин, аномалии строения или приобретенные деформации скелета и зубочелюстной сис- темы, макроглоссия, гипертрофированный язычок мягкого неба, гипертрофированный и плоский надгортанник, эндокринные заболевания, ожирение [3–7]. Дистальный прикус по частоте встречаемости занимает пер- вое место как среди населения Российской Федерации [8–12], так и среди населения всего мира, что подтверждается работами S.K han [13] и F. Bilgic и соавт. [14]. Одним из этиологических факторов развития дистоокклюзии являются патологии носо- глотки и ротоглотки. Еще в 1907 г. в своих работах E. Angle продемонстрировал, что аномалия II класса 1-го подкласса развивается на фоне обструкции верхних дыхательных путей и ротового типа дыхания, которое сопровождается развитием высокого готического неба, сужением апикального базиса верх- ней челюсти, протрузией верхних резцов и удлинением передне- го отрезка верхнего зубного ряда [15]. Одной из причин ротового типа дыхания является гипертрофия носоглоточной миндали- ны – скопление лимфоидной ткани в области носоглотки [16]. Дистальный прикус, характеризующийся задним положением нижней челюсти (НЧ), способствует сужению просвета глотки и увеличивает риск полной обструкции верхних дыхательных путей во время сна [2, 15, 16]. Данный клинический случай интересен сочетанием патоло- гий ЛОР и челюстно-лицевой области. Кроме того, достаточ- но редкое явление храпа и СОАС тяжелой степени у пациента молодого возраста с нормальным индексом массы тела (ИМТ, 19,8). Сочетание этих патологий требует комплексного диаг- ностического и лечебного подхода для достижения стойкого клинического результата. Задачи: провести комплексное обследование пациентки для верификации диагнозов и оценки взаимосвязи патологий, оценить тяжесть СОАС с помощью полисомнографического исследования и клинических шкал (в данном случае использова- лась шкала сонливости Эпфорта), разработать поэтапный план комбинированного лечения с учетом выявленной патологии, оценить отдаленные результаты лечения по данным контроль- ного полисомнографического исследования (сравнить ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ, до и после лечения), оценить динамику клинической симптоматики (носовое дыхание, храп, дневная сонливость), качество жизни пациентки, на основании данного клинического случая обосновать важность и преимущества междисциплинарного взаимодействия оториноларинголога, ортодонта и сомнолога при диагностике и лечении пациентов с сочетанной патологией верхних дыхательных путей. Клинический случай Пациентка Л., 27 лет, обратилась с целью консультации в ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ. При осмотре предъявила жалобы на затруднение носового дыхания, больше слева, постоянную сухость в носу, стекание слизи по задней стенке глотки, храп, приступы задержки дыха- ния во сне, дневную сонливость (оценка по шкале Эпворта – 14 баллов). Из анамнеза известно, что длительное время беспоко- ит затрудненное носовое дыхание. Постоянно пользуется сосудосуживающими каплями. Храп беспокоит около 5 лет. Приступы задержки дыхания во сне появились около 3 лет назад. Ортодонтическое лечение ранее не проводилось. Объективно: пациентка нормостенического телосложения, масса тела – 60 кг, рост – 174 см, ИМТ – 19,8. Передняя риноскопия, эндоскопия носа и носоглотки: носовое дыхание затрудненно, перегородка носа искривлена резко влево. Носовые ходы сужены, нижние носовые раковины увеличены, плохо сокращаются при анемизации (рис. 1). Патологическое отделяемое отсутствует. В области носоглотки увеличенные аденоидные вегетации 2–3-й степеней гипертрофии. При компьютерной томографии полости носа и носоглотки выявлено: искривление перегородки носа, гипертрофия слизи- стой оболочки нижних носовых раковин с двух сторон, больше справа, аденоидные вегетации 2–3-й ст. (рис. 2). Пациентке рекомендована консультация сомнолога с прове- дением полисомнографии. Заключение: СОАС тяжелой степени (ИАГ>30/час.) Пациентке рекомендована неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-терапия. Пациентка консультирована челюстно-лицевым хирургом. От ортогнатической операции пациентка отказалась. С целью решения проблемы СОАС из-за патологии зубочелюстной сис- темы пациентка консультирована стоматологом-ортопедом. Внешний осмотр: выраженная ретрогнатия НЧ, дистальный позиционный тип профиля. Дистальная окклюзия НЧ, II скелет- ный класс. Микрогения. Сформирован консилиум с участием оториноларинголога, ортодонта, сомнолога. Утвержден 2-этапный план лечения. На первом этапе принято решение о проведении эндоскопи- ческой септопластики с коррекцией внутриносовых структур, эндоскопической аденотомии для улучшения носового дыха- ния как отягчающего фактора СОАС, в т.ч. при проведении CPAP-терапии. Второй этап – консервативное ортодонтиче- ское лечение: сплит-терапия (подбор индивидуальной капы для ношения ночью) с целью выдвижения НЧ вперед и расширения дыхательных путей на уровне ротоглотки. Проведено плановое хирургическое лечение. Под комбиниро- ванным эндотрахеальным наркозом выполнена эндоскопическая септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых рако- вин с целью расширения полости носа и улучшения носового дыхания. Эндоскопическая аденотомия. Объективно: на 2-е сутки после хирургического лечения реактивные явления у пациентки выражены умеренно. Проводилась системная антибактериаль- ная терапия, уход за полостью носа. Пациентка выписана на 3-и сутки после проведенного хирургического лечения. Пациентка наблюдалась в течение 6 месяцев. Через 2 месяца после эндоскопической операции начато ортодонтическое лечение с помощью индивидуальной капы для ношения ночью (рис. 3, 4). Для анализа современных данных по проблеме и обоснования выбранной тактики лечения был проведен систематический поиск научных публикаций в международных базах данных и рецензируемых журналах. Поиск осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, CyberLeninka. Результаты Представленный клинический случай наглядно демонстри- рует патогенетическую связь между нарушением носового дыхания, ретропозицией НЧ и тяжелым течением СОАС. Искривление перегородки носа, способствовало постоянно- му затруднению носового дыхания, вызывая необходимость у пациентки дышать преимущественно ртом во время сна, что в свою очередь способствовало западению языка и НЧ, усугубляя сужение на уровне ротоглотки. Данной пациентке было проведено комплексное обследование, СPAP-терапия в предоперационном периоде, что позволило свести к минимому риск гипоксичного состояния в периоперацинном периоде. Проведение эндоскопической септопластики с коррекцией внутриносовых структур в качестве первого этапа позволило устранить обструкцию на уровне носа и создать условия для последующей ортодонтической коррекции и, при необходимо- сти, дальнейшего проведения CPAP-терапии. Ортодонтическое лечение за счет выдвижения НЧ во время сна расширило просвет верхних дыхательных путей на уровне ротоглотки. По данным ряда исследований, постоянное затруднение носового дыхания встречается более чем у 50% пациентов, страдающих СОАС, однако по результатам исследования, проведенного с участием 25 пациентов, не было доказано существенного влияния назальной хирургии на степень тяжести СОАС [17]. Двухэтапный метод в данном клиническом случае подтвер- ждается снижением ИАГ до <5/час, что соответствует переходу от тяжелой степени к норме. Это превосходит результаты изолированного применения каждой из методик. При сравне- нии с альтернативными методами, безусловно, CPAP-терапия самая эффективная, но носит скорее паллиативный характер и пожизненное применение, а также высокую стоимость обо- рудования [18]. Заключение Предоперационное обследование пациентов с комплексной патологией и жалобами на храп и приступы задержки дыхания во сне кроме консультации профильных специалистов должно включать в себя консультацию сомнолога с проведением поли- сомнографического исследования или кардио-респираторного мониторинга для уточнения диагноза и определения степени СОАС. Двухэтапное лечение для устранения причин затрудненного носового дыхания и терапевтическая коррекция прикуса как один из вариантов лечения способствует не только восстанов- лению носового дыхания, улучшению состояния с храпом, но и уменьшению/прекращению приступов задержки дыхания во сне. В ходе динамического наблюдения в течение 6 месяцев выяв- лено: у пациентки полностью восстановилось носовое дыхание, что подтверждено субъективной оценкой пациентки и резуль- татами риноманометрического исследования. При ношении индивидуальной капы во время сна приступы задержки дыха- ния во сне прекратились, храп уменьшился. Полисомнография в послеопеорационном периоде показала наличие эпизодов микропробуждений, связанными с дыхательными усилиями (ИАГ<5/час), что подтверждает хороший результат комплексного лечения данной пациентки. Комбинированное, последовательное лечение, включающее эндоназальное вмешательство и ортодонтическую коррекцию дистального прикуса, является высокоэффективным методом лечения пациентов с сочетанной патологией ЛОР-органов и зубочелюстной системы, что достоверно подтверждено объ- ективными методами исследования в послеоперационном периоде, такими как полисомнография и риноманометрия. Такой междисциплинарный подход позволяет не только воз- действовать на основные патогенетические звенья заболевания, обеспечивая стойкий клинический функциональный результат, устранить основные симптомы, но и в значительной степени улучшить качество жизни пациента.