Клинический случай внутриносовой саркомы Юинга

Актуальность. Онкологические заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) занимаютвторое и третье места соответственно по частоте встречаемости среди опухолей верхних дыхательныхпутей. В течение года на территории Российской Федерации более 500 пациентам ставится диагноззлокачественного новообразования полости носа, носоглотки, ОНП и фронтальных отделов основаниячерепа. Первичная диагностика заболеваний данной группы затруднена в связи с их анатомо-топо-графическими особенностями и поздним развитием основной симптоматики, низкой онкологическойнастороженностью среди врачей первичного звена. Среди злокачественных новообразований полостиверхних дыхательных путей особый интерес представляет группа низкодифференцированных сино-назальных карцином, а также «опухоли семейства саркомы Юинга» не только из-за их редкости, но иособенностей морфологического строения и клинических проявлений. Саркома Юинга решетчатоголабиринта – это редкая и агрессивная форма опухоли, которая преимущественно поражает детей иподростков. Она возникает в костях или мягких тканях, часто в области таза, ребер и конечностей. Основной причиной возникновения саркомы Юинга является мутация в генах, отвечающих за контрольклеточного роста. Симптомы могут включать боль в области опухоли, отеки и системные проявления,такие как лихорадка и потеря массы тела.Диагностика включает в себя лучевые методы, такие как рентгеновская мультисрезовая компьютернаятомография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) и биопсия, а также иммуногистохимическоеи генетическое исследования, что позволяет определить тип опухоли и стадию заболевания. Лечение, какправило, комбинированное и включает ХТ, хирургическое вмешательство и радиотерапию. Прогноз зависитот стадии заболевания на момент диагностики, а также от реакции на лечение. Современные исследованиянаправлены на улучшение методов лечения и увеличение выживаемости пациентов.
Клинический случай. В данной статье на примере пациента с внутриносовой саркомой Юинга, находившегося на лечении в отделении оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, проанализированы клас-сификация и виды данных типов опухолевого процесса, варианты диагностики, особенности верификациии лечения этих видов неоплазий. Пациенту проведено успешное хирургическое лечение эндоскопическимэндоназальным доступом с последующим полным курсом химиотерапевтического лечения в течение года. Пациент регулярно проходит плановые диагностические КТ и МРТ, признаков рецидива не выявлено. Ремиссия заболевания составляет более 2 лет.
Заключение. Саркома Юинга в области носа и ОНП представляет собой крайне редкое заболевание.В настоящее время в научной литературе описано лишь несколько клинических случаев успешного хи-рургического лечения внутриносовых сарком Юинга с последующей монохимиотерапией. Из-за схожестигистологической структуры и клинических проявлений этой опухоли с эстезионейробластомой первичныйдиагноз зачастую оказывается неверным. Окончательный диагноз может быть установлен только послепроведения молекулярно-генетического исследования. Всем пациентам с подозрением на новообразова-ние в полости носа рекомендуется проводить мультиспиральную КТ с внутривенным контрастированием.Пятилетняя выживаемость при таком подходе превышает 90%, наблюдается низкая вероятность прогрес-сирования и рецидивов.
Ключевые слова: злокачественная опухоль околоносовых пазух, саркома Юинга, ольфакторная нейро-бластома, эндоскопия, полость носа, электромагнитная навигация, иммуногистохимическое исследование,опухоль, эндоназальный доступ, компьютерная томографияКонфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Финансирование. Авторы сообщают об отсутствии финансовой поддержки для проведения данной работы,а также о том, что не получали грантов для ее реализации.Благодарность. Авторы выражают благодарность университету за предоставленные ресурсы и поддержкув ходе исследования.

Background. Malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses (PNSs) rank second and third, respectively, inincidence among the upper respiratory tract tumors. Over 500 patients are diagnosed with the nasal cavity, nasopharyngeal,PNS, and frontal skull base malignancies every year in the Russian Federation. Primary diagnosis of this group of diseasesis difficult due to the anatomic and topographical features, late development of the main symptoms, low cancer awarenessamong primary care physicians. Among the upper respiratory tract malignancies, the group of low-differentiated sinonasalcancers, as well as the Ewing sarcoma family tumors are of special interest not only because of their rarity, but alsobecause of the specifics of their morphology and clinical manifestations.Ewing sarcoma of the ethmoidal labyrinth is a rare and aggressive tumor that predominantly affects children and adolescents.It arises in bone or soft tissue, often in the pelvis, ribs, and extremities. The main cause of Ewing’s sarcoma is a mutation inthe genes responsible for regulating cell growth. Symptoms may include local pain, swelling, and systemic manifestationssuch as fever and weight loss. Diagnosis involves imaging techniques such as multi-slice computed tomography, andbiopsy, including immunohistochemical and genetic studies to determine the tumor type and stage. The treatment isgenerally combined and includes chemotherapy, surgical intervention, and radiotherapy. The prognosis depends on thestage at the time of diagnosis, as well as the response to treatment. Current research aims to improve treatment methodsand increase the survival rates.
Сlinical case. In this article, we discuss the classification, diagnostic options, verification features, and treatment of thistumor on the example of a patient with Ewing’s sarcoma located in the nasal cavity who was treated in the ENT Departmentof the First Pavlov State Medical University, St. Petersburg. The patient underwent successful surgical treatment viaendoscopic endonasal access, followed by over a year of chemotherapy. The patient regularly undergoes follow-up CTand MRI scans, and no signs of recurrence have been detected. The remission has lasted for more than 2 years.
Conclusion. Ewing sarcoma of the nose and PNSs is an extremely rare condition. Currently, only a few clinical cases ofsuccessful surgical treatment of intranasal Ewing’s sarcoma with subsequent mono-chemotherapy have been documentedin the literature. Due to the similarity in morphology and clinical manifestations with esthesioneuroblastoma, the initialdiagnostics is often challenging. A definitive diagnosis can only be established after the molecular genetic testing. Allpatients suspected of having a nasal cavity tumor are recommended to undergo contrast-enhanced multi-slice computedtomography. The five-year survival rate with this approach exceeds 90%, with a low risk of progression and recurrence.
Keywords: malignant tumor, Ewing sarcoma, olfactory neuroblastoma, endoscopy, nasal cavity, electromagneticnavigation system, immunohistochemistry, tumor, endonasal approach, computed tomographyConflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. The authors declare no funding for this study and have not received any grants to complete the studyAcknowledgement. The authors would like to acknowledge the support of the university for providing resources andassistance during the study.

Злокачественные образования полости носа и околоносовыхпазух (ОНП) составляют 90% всех злокачественных опухолейфронтального отдела основания черепа и 0,5% всех злокачест-венных новообразований человека [1]. Среди неоплазий, лока-лизующихся в полости носа, доля низкодифференцированныхсиноназальных карцином, и ольфакторных нейробластом в част-ности, по данным исследований, составляет от 3 до 16%, а доляновообразований семейства саркомы Юинга еще ниже – 2,3%в популяции. Для саркомы Юинга характерна манифестацияв возрасте 10–15 лет преимущественно у лиц мужского пола,особенно при возникновении данного заболевания во 2–3-йдекаде жизни. Для ольфакторной нейробластомы характернопроявление симптомов в любом возрасте вне зависимости отпола и расы [2].Саркома Юинга может поражать любую кость любого отделаскелета, а также мягкие ткани головы, туловища и конечно-стей. Более чем в 70% случаев опухоль возникает в длинныхтрубчатых костях и костях таза. Характерно вовлечение в процесс плоских костей. Преимущественная локализация опухо-ли – бедренная, мало- и большеберцовая и плечевая кости.Поражение саркомой Юинга плоских костей таза, черепа, ребер,позвонков, лопаток чаще встречается у взрослых. Локализацияв области головы и шеи составляет от 1 до 3% случаев, с болеечастым поражением лобной или теменной костей [3].Первичная эстезионейробластома развивается из обо-нятельного нейроэпителия, имеет недифференцированныенейроэктодермальные элементы. Чаще возникает в полостиноса (65%), реже – в клетках решетчатого лабиринта (29%),верхнечелюстной пазухе (3,9%), клиновидной пазухе (0,75%),носоглотке и интракраниально (по 0,75%). Характеризуетсяпрогрессивным ростом с деструкцией окружающих структури интракраниальным распространением, стертой клиническойкартиной, метастазированием, склонностью к рецидивам [4].Гистологически саркома Юинга имеет нейроэктодермальноепроисхождение, представлена мелкими круглыми клеткамис высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, скудной эозинофильной цитоплазмой, круглыми ядрами с равномернораспределенным хроматином и невысокой митотической актив-ностью, а цитогенетический анализ в 85% случаев показываетхромосомную транслокацию t (11; 22) (q24; q12) в клетках,выделенных из данной опухоли [5].При гистологическом исследовании ткань ольфакторнойнейробластомы представлена мономорфными клетками с ядра-ми овальной или округлой формы, характерно содержаниенейробластов, имеющих круглые или овальные ядра, гранулыхроматина и скудное количество цитоплазмы или нейроцитов,также имеющих круглое или овальное ядро с ярко выраженнойрозовой цитоплазмой, нейронов и псевдорозеток [6].В оценке распространенности новообразования главную рольиграют лучевые методы диагностики, часто с контрастным уси-лением: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснаятомография (МРТ). Важно отметить, что КТ более информативнадля оценки состояния костных структур, а МРТ используется приоценке инвазии в окружающие структуры. КТ с внутривеннымконтрастным усилением позволяет оценить близость сосудистыхструктур и степень васкуляризации новообразования [7].В настоящее время основным методом лечения ольфакторнойэстезионейробластомы и саркомы Юинга полости носа и пара-назальных синусов является хирургическое лечение с или безпоследующей лучевой, монохимиотерапии, химиолучевой тера-пии. В последнее десятилетие развиваются органосохраняющиеметодики оперативного лечения опухолей полости носа, вклю-чающие в себя применение малоинвазивного трансназальногоэндоскопического доступа и использование электромагнитнойнавигационной системы, что позволяет радикально удалитьопухоль.Данные о показателях 5-летней безрецидивной выживаемостибольных весьма вариабельны. Согласно данным литературы,безрецидивный статус после проведения комбинированноголечения был достигнут у 92% пациентов по сравнению с 14%только после хирургического вмешательства и 40% толькопосле облучения [8].Клинический случайПациент Г., 34 лет обратился в клинику оториноларингологииПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в конце июня 2022 г. с жалоба-ми на дискомфорт в левом глазу, затруднение носового дыха-ния, преимущественно слева. Жалобы появились в конце апреля– начале мая 2022 г., когда впервые отметил нарастающийдискомфорт в левом глазу. Консультирован врачом-офтальмо-логом: патологии не обнаружено. Был направлен на консульта-цию к врачу-оториноларингологу. При первичном визите былавыполнена обзорная рентгенография ОНП в носоподбородочнойпроекции: картина соответствовала полисинуситу, предложенапункция левой верхнечелюстной пазухи, от пункции пациентотказался. Была назначена системная пероральная антибакте-риальная терапия, местная терапия сосудосуживающими пре-паратами. Терапия – без выраженного клинического эффекта.Далее обратился в городской стационар, где была выполненоповторное рентгенографическое исследование параназаль-ных синусов. По сравнению с предыдущими данными – бездинамики. Повторно назначен курс антибактериальной терапиии системной стероидной терапии – с незначительным положи-тельным эффектом.В конце июня 2022 г. усилились жалобы на дискомфортв левом глазу, пациент отметил экзофтальм слева, затруднение носового дыхания. Обратился к ЛОР-врачу, была выполненаКТ челюстно-лицевой области, по данным которой достоверновизуализировались ОНП, но оценить их состояние не пред-ставлялось возможным. Однако было отмечено наличие неко-его субстрата в просвете среднего носового хода. Пациентувыполнена мультиспиральная КТ ОНП с контрастным усилением(рис. 1) и МРТ (рис. 2), по результатам которых визуализируют-ся признаки новообразования клеток решетчатой кости слеваи левой половины полости носа с его пролабированием частичнов верхнечелюстную пазуху слева, левую клиновидную пазуху,левую орбиту, переднюю черепную ямку и частично – в клеткирешетчатой кости справа, правую клиновидную пазуху.Пациент был госпитализирован в отделение оториноларинго-логии 30.06.2022, где под местной аппликационной и инфиль-трационной анестезией выполнена биопсия. При видеоэндоскопии полости носа слизистая оболочка розовая, носоваяперегородка искривлена на всем протяжении, в области остио-меатального комплекса слева визуализируется патологическоеобразование, с гладкой поверхностью бледно-серо-розовогоцвета. По результатам первичного гистологического иссле-дования от 08.07.2022 выявлена низкодифференцированнаякарцинома. Гистологический материал был пересмотрен в онко-логическом диспансере с дальнейшим иммуногистохимическимисследованием. В заключении от 14.07.2022 – ольфакторнаянейробластома, G1. В условиях общей анестезии и управляемойгипотонии под контролем электромагнитной навигационнойстанции 20.07.2022 выполнено оперативное вмешательство вобъеме коррекции перегородки носа, видеоассистированногоэндоскопического удаления новообразования полости носа.В ходе оперативного лечения удалили латеральную стенку полости носа, слезные пути слева, структуры решетчатого лабиринтаслева, обнажили периорбиту слева, основание черепа. Массивопухоли редуцирован на всем протяжении при помощи шейвера,моно- и биполярного каутера. В ходе проведения вмешательстваосуществлялся контроль наличия или отсутствия ликвореи,тактика была согласована с нейрохирургом.В послеоперационном периоде признаков диплопии, ликво-реи, кровотечения у пациента не отмечалось. После удалениятампонов на 2-е сутки ежедневно проводили эндоскопиче-ский осмотр, туалет полости носа. При осмотре ригиднымэндоскопом 00: слизистая оболочки левой половины полостиноса бледно-розовая, отсутствует латеральная стенка носа,слезные пути проходимы, при надавливании на медиальныйугол глаза выделяется прозрачная слеза, в задних отделахполости носа – единичные мелкие корки, признаков ликвореи,гнойного воспаления нет. Пациент выписан на 7-е сутки дляпродолжения лечения в условиях профильного онкологиче-ского стационара.В условиях подготовки к дальнейшему лечению было выпол-нено обследование в объеме КТ и МРТ головы, ультразвуко-вого исследования шеи – данных за остаточную опухолевуюткань и метастазы в регионарные лимфоузлы не обнаружено.Проводилось молекулярно-генетическое исследование транс-локаций, по результатам которого от 31.08.2022 в исследо-ванном образце обнаружена транслокация t (11; 22) (q24; q12)EWRS1ex7/FLI1ex6 type 1, специфичная для саркомы Юинга.Суммарно от хирургического удаления опухоли до постановкиокончательного диагноза прошел 41 день.Пациенту был рекомендован курс химиотерапии (ХТ) по схемеVAC/IE в альтернирующем режиме, блок VAC (винкристин 2 мгв/в струйно, доксорубицин 150 мг в/в капельно, циклофосфамид2400 мг в/в капельно) в условиях онкологического отделения.Блок IE (этопозид, ифосфамид) стартовал через 3 недели послеокончания первого блока. В сентябре 2022 г. выполнен 1-й циклтерапии, с 14.10.2022 начат 2-й цикл полихимиотерапии (ПХТ).Перед проведением 7-го цикла ПХТ VAC в связи с выраженнойгематологической токсичностью (нейтропения 3–4-й ст.) пациен-ту проводилась стимуляция костного мозга. Всего с 19.09.2022по 30.06.2023 пациент получил 12 циклов ПХТ по схеме«VAC/IE». Из осложнений наблюдались: астения, алопеция,нейтропения 3–4-й ст., анемия 1-й ст.На контрольных снимках МРТ ОНП от апреля 2024 г. головно-го мозга признаков рецидивирования опухоли не определяется(рис. 3, 4).ЗаключениеСаркома Юинга полости носа и ОНП является крайне редкимзаболеванием. На данный момент в литературе представленыединичные клинические случаи внутриносовых сарком Юинга,успешно пролеченные хирургически с последующей монохи-миотерапией. Вследствие схожести гистологического строенияи клинических проявлений данной опухоли и эстезионейро-бластомы часто первичный диагноз является недостоверным.Постановка окончательного диагноза возможна только послевыполнения молекулярно-генетического исследования. Всемпациентам с подозрением на новообразование полости носанеобходимо выполнять мультиспиральную КТ с внутривеннымконтрастным усилением. Пятилетняя выживаемость после такойсхемы лечения составляет более 90% и имеет низкую тенденциюк прогрессированию и рецидивированию.